翟 磊，孟令敏

（1.正定縣人民醫(yī)院外一科，河北 石家莊 050800；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

臨床上急腹癥的病因復(fù)雜，一些疾病臨床表現(xiàn)類(lèi)似，易誤診、漏診。筆者所在的科室曾遇到一例把小腸內(nèi)異物致腸穿孔誤診為急性闌尾炎1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女性，17歲，因突發(fā)右下腹痛伴惡心1 h收入院。痛苦表情，蜷曲體位，惡心、嘔吐，右下腹壓痛，腹肌緊張，無(wú)反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱。WBC 12.6×109/L，尿常規(guī)、腹透無(wú)明顯異常。請(qǐng)婦科會(huì)診，考慮無(wú)婦科疾病。超聲示闌尾輕度腫脹，子宮、附件未見(jiàn)異常。初步診斷：急性闌尾炎。于2014年3月11日行闌尾切除術(shù)，術(shù)中探查闌尾無(wú)明顯異常，腹腔內(nèi)少量積液，向近端探查小腸，觸及一硬物，長(zhǎng)約2 cm，術(shù)中向家屬交代病情后，取出腸內(nèi)硬物，為未消化的雞骨頭，術(shù)中診斷：腸穿孔腸內(nèi)異物。隨后行腸修補(bǔ)術(shù)，7天后患者治愈出院。

2 討 論

2.1 急性闌尾炎的診斷與鑒別診斷

2.1.1 診斷依據(jù)：①轉(zhuǎn)移性右下腹痛：急性闌尾炎的重要特點(diǎn)之一為患者臨床上出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腹痛。但不同患者情況不同，這其中也有特殊情況存在，有較大一部分患者在發(fā)病初期右下腹腹痛的表現(xiàn)就比較明顯，且慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)得尤為強(qiáng)烈，因此沒(méi)有轉(zhuǎn)移性右下腹痛出現(xiàn)，在這種情況下則需進(jìn)行多種因素的綜合考量后診斷。②右下腹有固定的壓痛區(qū)存在及出現(xiàn)不同程度的腹膜刺激征：右下腹壓痛的癥狀在急性闌尾炎早期即已經(jīng)出現(xiàn)；同時(shí)當(dāng)闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎時(shí)，有腹部壓痛出現(xiàn)的范圍比較廣，但是其中右下腹最為明顯。因此在確定壓痛出現(xiàn)的具體位置時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格、仔細(xì)的對(duì)比檢查?？梢园盐障嚓P(guān)典型癥狀來(lái)判斷。③必要的輔助檢查：對(duì)患者進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血常規(guī)、胸部透視、B超等指標(biāo)及檢測(cè)方法的檢查，檢測(cè)白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)、大便及尿常規(guī)等，若顯示基本正?；蜉p度增加則屬正常。對(duì)右側(cè)胸腔疾病的排查有積極作用，可判斷急腹癥是否存在，及以后的手術(shù)方案探討。④對(duì)于較為特殊的患者，如青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，在進(jìn)行急性闌尾炎的疑似診斷時(shí)，應(yīng)請(qǐng)婦科會(huì)診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病出現(xiàn)的可能。

2.1.2 鑒別診斷：臨床實(shí)踐表明，有較多需要與急性闌尾炎進(jìn)行鑒別的疾病，主要有以下十幾種：

（1）需要與內(nèi)科急腹癥相鑒別：①右下肺炎和胸膜炎；②急性腸系膜淋巴結(jié)炎；③局限性回腸炎。

（2）需要與婦產(chǎn)科急腹癥相鑒別：①右側(cè)輸卵管妊娠；②卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)；③卵巢濾泡破裂；④急性附件炎。

（3）需要與外科急腹癥鑒別的疾病：①潰瘍病急性穿孔；②急性膽囊炎、膽石癥；③急性美克爾憩室炎；④右側(cè)輸尿管結(jié)石。

2.2 誤診為闌尾炎有如下幾方面的原因

2.2.1 未充分認(rèn)識(shí)急性闌尾炎的病理臨床特征及變異。急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展有一個(gè)腔內(nèi)梗阻致器官感染的過(guò)程，因此疼痛轉(zhuǎn)移是該疾病的一個(gè)典型特征，而常規(guī)的疼痛擴(kuò)散較少甚至沒(méi)有，常規(guī)這個(gè)時(shí)間段在6～8 h之間，因此若患者臨床表現(xiàn)為在數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘內(nèi)即從中腹部轉(zhuǎn)移至右下腹部的急腹痛，則該癥狀由急性闌尾炎引起的可能性極小。

2.2.2 體格檢查不全面、不細(xì)致。急性闌尾炎患者大部分均有不同程度的惡心或可有嘔吐[1]。腹痛作為患者對(duì)急性病情的主要主觀(guān)性的反映，臨床價(jià)值非常重要。對(duì)于常規(guī)患者的典型急性闌尾炎的診斷難度并不是很高，但對(duì)于老人等特殊性的人群的不典型闌尾炎的診斷中，誤診時(shí)有發(fā)生[2]。

2.2.3 臨床經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致誤診。經(jīng)治醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)所有患者的綜合資料進(jìn)行客觀(guān)的鑒別診斷較為缺乏，導(dǎo)致最終出現(xiàn)誤診和誤行手術(shù)的不良狀況。部分醫(yī)生甚至未診治過(guò)。另外，一部分年輕醫(yī)師沒(méi)有給予其足夠的重視，這種對(duì)闌尾炎診治的在實(shí)踐及認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，勢(shì)必增加了急性闌尾炎的誤診和誤手術(shù)的概率。

2.2.4 未進(jìn)行必要的輔助檢查。在臨床工作中，急性闌尾炎發(fā)病急，腹痛明顯，以前往往依靠收治醫(yī)生經(jīng)經(jīng)驗(yàn)及超聲、生化等輔助檢查決定是否手術(shù)治療，手術(shù)結(jié)果存在一定未知性，絕大多數(shù)患者可以獲得早就醫(yī)、早起診斷及早期治療。由于CT技術(shù)及檢查手段的快速發(fā)展，CT檢查在急腹癥方面的檢查越來(lái)越廣泛，起到的作用越來(lái)越大。對(duì)于急性闌尾炎患者而言，其發(fā)病急，癥狀重，但典型者很容易得到確診并提供及時(shí)有效治療。但由于部分急性闌尾炎患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，對(duì)于不典型臨床表現(xiàn)者一般需要對(duì)其展開(kāi)影像學(xué)檢查，螺旋CT由于其掃描速度快，圖像清晰，能較有效的減低誤診率急漏診率，能比較快速準(zhǔn)確的對(duì)患者做出診斷，讓患者及時(shí)得到治療，解除痛苦，也可使不必要的手術(shù)得到避免[3]。CT在急性闌尾炎診斷診斷上有重要的臨床價(jià)值，值得推廣。

綜上所述，面對(duì)前來(lái)就診的出現(xiàn)急腹癥的患者，負(fù)責(zé)的臨床醫(yī)師應(yīng)該對(duì)患者的病史給予詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)，聆聽(tīng)患者的主訴，細(xì)致分析患者的臨床資料，給予綜合判斷，常規(guī)考慮常見(jiàn)病，重點(diǎn)考慮疑難病，以期達(dá)到減少漏誤診，提高疾病診治率的目的。

[1]DsvidC.S, Jr, M D. The Biological Basis of Modem Surgical Prac tice12th Edi-tion:X Appendicitis[M].1051.

[2]韓積義.腹部外科診斷和鑒別診斷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1984:209-212.

[3]高旭寧,許茂盛,等.64層螺旋CT各向同性冠狀位重組圖像對(duì)急性闌尾炎診斷價(jià)值研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2010,20(9):1341-1344.