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精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代門靜脈高壓癥新斷流術(shù)的進(jìn)展

2017-03-06 16:52李濤楊鎮(zhèn)
臨床外科雜志 2017年1期
關(guān)鍵詞:斷流賁門脾臟

李濤 楊鎮(zhèn)

·專家筆談·

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代門靜脈高壓癥新斷流術(shù)的進(jìn)展

李濤 楊鎮(zhèn)

門靜脈高壓癥; 門奇斷流術(shù); 微創(chuàng)外科

中國(guó)版的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃應(yīng)該包括精準(zhǔn)就醫(yī)和精準(zhǔn)醫(yī)療兩個(gè)部分[1]。門奇靜脈斷流術(shù)是手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流,以達(dá)到預(yù)防和止住門靜脈高壓癥所引起的食管胃底曲張靜脈破裂大出血。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,門靜脈高壓癥斷流術(shù)治療也出現(xiàn)了許多新的術(shù)式。

一、選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)

賁門周圍血管離斷術(shù)于1966年由埃及學(xué)者Hassab提出,包括切除脾臟、經(jīng)腹離斷胃底賁門及腹腔段食管周圍所有的血管。同期,日本學(xué)者Sugiura提出經(jīng)胸腹聯(lián)合斷流術(shù),實(shí)質(zhì)是將經(jīng)胸食管橫斷術(shù)(Walker術(shù))和Hassab術(shù)合為一體,集中二者的優(yōu)點(diǎn),這是一種較徹底的斷流術(shù),但創(chuàng)傷甚大。國(guó)內(nèi)從20世紀(jì)70年代起開展Hassab術(shù),Yang等[2]強(qiáng)調(diào)斷流術(shù)要完全、徹底,尤其是要結(jié)扎和離斷高位食管支、異位高位食管支和胃后靜脈,這是斷流術(shù)成敗的關(guān)鍵。經(jīng)過(guò)四十多年的臨床實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)該術(shù)式仍有較高的出血復(fù)發(fā)率,手術(shù)創(chuàng)傷并不小,有的并發(fā)癥也較嚴(yán)重,關(guān)于斷流術(shù)的研究遠(yuǎn)未結(jié)束,仍有完善改進(jìn)的必要。我們認(rèn)為以下原因可造成斷流術(shù)后再出血:(1)血管離斷的范圍不夠大或僅予以縫扎,遺漏了形成靜脈曲張的主要輸入靜脈;(2)血管離斷的范圍太大,過(guò)多地破壞了門奇靜脈間的側(cè)支循環(huán),不僅術(shù)野創(chuàng)面大,還造成內(nèi)臟淤血;(3)門靜脈壓力居高不下,被離斷的側(cè)支循環(huán)又重新形成;(4)胃黏膜淤血、缺血,導(dǎo)致胃黏膜病變出血;(5)繼發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓。

為了克服上述弊端,我們以Hassab術(shù)和Sugiura術(shù)為基礎(chǔ),借鑒中國(guó)古代傳說(shuō)中大禹“疏導(dǎo)”與“堵截”相結(jié)合的治水理念,提出選擇性賁門周圍血管離斷術(shù),此術(shù)式要求:(1)保留胃左靜脈的主干和它的食管支(食管旁靜脈),逐一離斷食管旁靜脈進(jìn)入食管下段的穿支靜脈。(2)離斷胃左靜脈的胃支和它的進(jìn)入胃底賁門及胃小彎側(cè)胃壁的穿支靜脈。目的是保留胃左靜脈的主干以及食管旁靜脈的完整,以保證部分門靜脈血經(jīng)胃冠狀靜脈→食管旁靜脈→半奇靜脈的分流,并最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷[3]。

該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn):(1)兼有分流術(shù)和斷流術(shù)的優(yōu)點(diǎn),這樣既能達(dá)到徹底斷流的目的,又不過(guò)多地破壞門奇靜脈之間的自發(fā)性分流,維護(hù)了機(jī)體的代償性反應(yīng)。(2)屬于精準(zhǔn)斷流術(shù),毋需解剖胃胰襞,不必離斷高度曲張并伴有血管病變的胃左動(dòng)、靜脈主干和食管旁靜脈,因而創(chuàng)傷小,降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。(3)緩解胃壁的淤血狀況,降低胃黏膜病變出血的發(fā)生率。(4)降低門靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率。(5)遠(yuǎn)離肝門操作,對(duì)肝門解剖結(jié)構(gòu)干擾不大,不妨礙日后可能實(shí)施的肝移植術(shù)。(6)緊貼胃壁選擇性離斷胃左動(dòng)脈的分支,不僅減少胃的動(dòng)脈供血,緩解胃的淤血狀態(tài),而且能保留可能存在的、發(fā)自胃左動(dòng)脈主干的迷走肝左動(dòng)脈(約占15%)。

雖然選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)取得初步成效,是現(xiàn)階段適合我國(guó)國(guó)情的術(shù)式,但還有待從不同的角度綜合分析其優(yōu)劣,包括臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析以及長(zhǎng)期隨訪觀察等,然后根據(jù)各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)得出科學(xué)的結(jié)論。

二、門奇靜脈斷流術(shù)是否要同時(shí)行脾切除術(shù)

國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)趯?shí)施斷流術(shù)時(shí)先行脾切除術(shù),脾切除術(shù)己成為斷流術(shù)的重要組成部分之一。其理由是巨脾切除可降低40%左右的門靜脈血流量,消除胃脾區(qū)高血流狀態(tài),有利于胃底大彎側(cè)血管的離斷,可糾正脾功能亢進(jìn)。另外,巨脾屬于病理脾,有促進(jìn)肝硬化的作用,還損傷免疫功能,故主張切除巨脾。國(guó)際、國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界一直認(rèn)為,并非所有的門靜脈高壓癥患者均需常規(guī)行脾切除術(shù),脾功能亢進(jìn)僅是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)異常,并不需要處理,甚至可以忽略[4]。應(yīng)根據(jù)個(gè)體化的原則決定是否行脾切除術(shù)。

1.脾切除術(shù)的指征:(1)脾腫大Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上者,即脾腫大超過(guò)臍平線或橫徑超過(guò)臍中線。(2)重度脾功能亢進(jìn):白細(xì)胞(WBC)<3.0×109/L,血小板(PLT)<30×109/L。(3)Ⅱ級(jí)脾腫大需合并上消化道出血史或明顯脾功能亢進(jìn)才能列入。(4)肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到Child A或B級(jí),無(wú)明顯心、肺、腎功能障礙。(5)出血性休克患者應(yīng)先抗休克冶療,待生命體征穩(wěn)定后或在積極抗休克冶療的同時(shí),行急診切脾手術(shù)。

2.脾切除術(shù)的禁忌證:(1)巨脾切除操作有時(shí)相當(dāng)困難,一旦損傷脾門的血管可發(fā)生難以控制的大出血,脾臟周圍有廣泛的血管性粘連時(shí),可造成創(chuàng)面廣泛滲血,嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克和死亡,或傷及鄰近器官而致術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,條件不允許時(shí)禁忌強(qiáng)行切除脾臟。(2)門靜脈高壓癥時(shí)脾與周圍臟器和后腹膜之間形成廣泛的側(cè)支循環(huán),行巨脾切除則破壞了這些側(cè)支循環(huán),在一定程度上能增加門靜脈壓力。(3)肝功能分級(jí)差,合并黃疸、腹水和凝血機(jī)制紊亂的患者,則巨脾切除或部分切除的危險(xiǎn)更大。因此,某些危重患者可不切除脾臟。(4)遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)要求保留脾臟。(5)廣泛和快速形成的脾靜脈血栓累及腸系膜上靜脈和腸系膜下靜脈,可引起威脅生命的腸梗死。門靜脈血栓不利于肝移植,有條件做肝移植的患者脾切除術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎從事。(6)8歲以下的患兒尤其應(yīng)避免切除脾臟。脾切除可影響患兒的發(fā)育,并可能引起脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染(OPSI)。

三、新一代外科手術(shù)器械和腹腔鏡技術(shù)在斷流術(shù)中的應(yīng)用

1.新型手術(shù)用切割、止血、吻合系統(tǒng)的應(yīng)用:主要有超聲刀、LigaSure結(jié)扎切割閉合系統(tǒng)、Endo-GIA切割縫合器、Hemo-lock血管閉合夾和各種吻合器等。這些器械在多種斷流術(shù)中均有應(yīng)用,如經(jīng)胸行食管橫斷術(shù)(Crile,1950和Walker,1960),經(jīng)腹胃底曲張靜脈結(jié)扎術(shù)(1956,Welch;1956,蘭錫純),胃底橫斷吻合術(shù)(1950,Tanner),食管下端胃底切除術(shù)和全胃切除術(shù)(1947,Phemister)和經(jīng)胸腹聯(lián)合斷流術(shù)(Sugiura-Futagawa,1973)等,簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟,視野清晰,便于精細(xì)操作,節(jié)省手術(shù)時(shí)間,減少出血量,實(shí)現(xiàn)了斷流術(shù)的械機(jī)化、智能化操作[5]。

2.腹腔鏡脾切除術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù):1991年Delaitre等報(bào)道首例腹腔鏡脾切除術(shù)應(yīng)用于臨床以來(lái),腹腔鏡脾切除術(shù)已成功用于切除正常大小的脾臟,與開腹脾切除手術(shù)比較有較多優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)已成為血液病脾切除的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和新手術(shù)器械的問(wèn)世,腹腔鏡脾切除術(shù)也可用于巨脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)。不過(guò),歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)(EAES)近期公布的腹腔鏡脾切除術(shù)臨床應(yīng)用指南仍然將巨脾、肝硬化和門靜脈高壓癥作為腹腔鏡脾切除術(shù)的禁忌證[6]。肝硬化患者多伴凝血機(jī)制紊亂,內(nèi)臟血管壓力高,極易破裂,脾周又有廣泛粘連,巨脾取出也不易。因此,腹腔鏡脾切除術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù)雖不是絕對(duì)禁忌證,但應(yīng)謹(jǐn)慎從事,并做好隨時(shí)中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備,避免出現(xiàn)“切口小,損傷大”的結(jié)局。(1)使用超聲刀和LigaSure血管閉合系統(tǒng)處理脾周韌帶和血管:具有快捷、止血可靠的優(yōu)點(diǎn),可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),是較理想的腹腔鏡手術(shù)器械。(2)脾蒂處理是關(guān)鍵:如為集中型脾蒂,脾臟過(guò)大,脾蒂過(guò)厚,組織致密不易分離時(shí),可使用腹腔內(nèi)直線型Endo-GIA離斷一級(jí)脾蒂,但容易損傷胰尾,導(dǎo)致術(shù)后胰漏的風(fēng)險(xiǎn)較高,手術(shù)費(fèi)用也增加。分散型脾蒂(約占70%)的脾動(dòng)脈主干較短,但脾葉動(dòng)脈較長(zhǎng),進(jìn)入脾門的范圍較廣,分為脾上、極動(dòng)脈,此時(shí)可用LigaSure和Hemo-lock血管閉合夾處理二級(jí)脾蒂。有學(xué)者主張切脾前最好先分別結(jié)扎脾動(dòng)、靜脈,這樣既可控制脾蒂,從而降低大出血的風(fēng)險(xiǎn),又可縮小脾臟的體積,增加操作空間。主張聯(lián)合使用7號(hào)絲線結(jié)扎和Hemo-lock血管閉合夾雙重夾閉脾動(dòng)、靜脈。處理脾蒂時(shí)盡量不用鈦夾,因?yàn)樾g(shù)中一旦發(fā)生出血,鈦夾會(huì)妨害切割釘合器的止血作用。二級(jí)脾蒂離斷法行巨脾切除不僅可以避免應(yīng)用切割閉合器帶來(lái)的高昂的醫(yī)療費(fèi),也可以避免因使用切割閉合器可能造成釘合不全、脫倉(cāng)或使用不當(dāng)而引起大出血或胰尾損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]。(3)取脾方法:將脾臟裝入結(jié)實(shí)的取物袋中,經(jīng)左下腹Trocar切口提至腹壁,可以選擇延長(zhǎng)切口取出脾臟,或者以卵圓鉗及旋切器充分粉碎脾臟后再分塊取出。(4)使用超聲刀和LigaSure進(jìn)行賁門周圍血管離斷以及用吻合器行食管橫斷再吻合:可使食管下段血管的廓清達(dá)食管裂孔,還可附加Nisson胃底折疊術(shù)。(5)手助腹腔鏡脾切除術(shù)(improved handassisted laparoscopic splenectomy,HALS):與傳統(tǒng)的開腹脾切除術(shù)比較,手助腹腔鏡下脾切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)小、免疫功能干擾輕、術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn),有利于降低中轉(zhuǎn)開腹率,減少術(shù)后并發(fā)癥,尤其是在脾蒂血管意外出血時(shí),可用手迅速控制脾蒂,使手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性大為降低[8-9]。

[1] 楊鎮(zhèn).精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代我國(guó)實(shí)驗(yàn)外科發(fā)展的新趨勢(shì)[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2016,33(3):1-4.

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(本文編輯:黎文)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.007

100028 北京,煤炭總醫(yī)院普外科(李濤);華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院外科(楊鎮(zhèn))

2016-05-16)

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