魏來 張波 陳知水

·專家筆談·

中國移植器官保護(hù)專家共識(2016版)解讀

魏來 張波 陳知水

移植器官； 機(jī)械灌注； 保存修復(fù)

移植器官質(zhì)量是影響移植近期和遠(yuǎn)期效果的重要因素?；A(chǔ)和臨床研究結(jié)果表明，供體器官獲取、保存、移植后缺血再灌注損傷及供體器官的處理直接關(guān)系到供器官的質(zhì)量，從而影響移植效果。不斷改進(jìn)的器官保存液推動了器官靜態(tài)冷保存(static cold storage，SCS)技術(shù)的迅速發(fā)展，為器官移植在時(shí)間和地域上爭取了更大的空間。目前，我國公民逝世后器官捐獻(xiàn)成為我國移植器官的主要來源。這種來源的器官存在很多直接影響器官質(zhì)量的因素，如捐獻(xiàn)前的熱缺血事件、冷熱缺血時(shí)間、缺血再灌注損傷、藥物損傷、供體病原學(xué)等，但以上因素對移植器官質(zhì)量的影響程度還未明確。此外，運(yùn)用于器官保存和修復(fù)的新型機(jī)械灌注(machine perfusion，MP)技術(shù)的效果還待多中心臨床驗(yàn)證。目前，我國器官移植各中心對各個器官保護(hù)流程標(biāo)準(zhǔn)不一，器官保護(hù)方法的應(yīng)用缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和指南。為了進(jìn)一步明確移植器官保護(hù)在我國現(xiàn)階段器官移植領(lǐng)域的作用，進(jìn)一步推動心臟死亡捐獻(xiàn)(donation after cardiac death，DCD)在器官移植領(lǐng)域的發(fā)展，在國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會支持下，中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會移植學(xué)組聯(lián)合中國肝移植注冊中心科學(xué)委員會組織相關(guān)專家，基于國內(nèi)外移植器官保護(hù)的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐，對中國移植器官保護(hù)相關(guān)問題提出了初步共識，旨在進(jìn)一步提高器官移植手術(shù)成功率和遠(yuǎn)期存活率，提高稀缺移植器官資源的利用率。

中國移植器官保護(hù)專家共識(2016版)的依據(jù)按照2009年牛津證據(jù)分級系統(tǒng)對影響移植器官質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行分級和按GRADE系統(tǒng)對推薦意見強(qiáng)度等級分級。以上分級標(biāo)準(zhǔn)更合理的對影響移植器官質(zhì)量的因素的重要性進(jìn)行直觀的體現(xiàn)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別分為：Ⅰ級，同質(zhì)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)，單個RCT，全或無病案系列研究；Ⅱ級，同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評價(jià)，單個隊(duì)列研究(包括低質(zhì)量RCT，如隨訪率<80%)，結(jié)果研究，生態(tài)學(xué)研究；Ⅲ級，同質(zhì)病例對照研究的系統(tǒng)評價(jià)，單個病例對照研究；Ⅳ級，病例系列研究(包括低質(zhì)量列隊(duì)及病例對照研究)；Ⅴ級，基于經(jīng)驗(yàn)未嚴(yán)格論證的專家意見。證據(jù)推薦強(qiáng)度分為：強(qiáng)，明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利；弱，不能確定臨床決策或干預(yù)措施的利弊或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)。

共識中強(qiáng)調(diào)器官獲取熱缺血損傷與供體器官質(zhì)量的密切關(guān)系，熱缺血時(shí)間是衡量熱缺血損傷的最直接標(biāo)志，直接關(guān)系到術(shù)后移植物失功和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前，熱缺血時(shí)間定義為從功能性熱缺血(收縮壓持續(xù)<50 mmHg或血紅蛋白飽和度<70%)到冷保存液開始灌注的時(shí)間。原位冷灌注快速腹部器官獲取技術(shù)仍然是器官質(zhì)量保證的第一步驟。不同的器官，快速降溫的方法不同。如基于表面降溫的同時(shí)，肝臟采用門靜脈和動脈雙重管道灌洗方法，小腸采用血管和腸管雙重灌洗方法。獲取后置于冷保存液的無菌袋中在恒溫轉(zhuǎn)運(yùn)箱中轉(zhuǎn)運(yùn)，快速的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)也是縮短冷缺血時(shí)間的重要環(huán)節(jié)。此外，由于目前DCD供體的特殊性，保存液中預(yù)先加入肝素、地塞米松、纖維蛋白溶解劑和抗生素等也能明顯地提高移植器官的質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥。對于心臟死亡捐獻(xiàn)和腦死亡捐獻(xiàn)，此類器官獲取涉及供體生命支持系統(tǒng)，體外膜肺氧合系統(tǒng)(ECMO)的運(yùn)用，能明顯提高供體器官的質(zhì)量，改善移植預(yù)后。

腹部器官和肝臟保存修復(fù)推薦共識意見：(1)腹部器官獲取時(shí)多采用基于原位體內(nèi)灌注的快速腹部器官獲取技術(shù)。原位體內(nèi)灌注技術(shù)仍然是快速降低供體器官溫度的最高效的方法，熟練的外科技術(shù)是快速器官獲取的前提，能明顯地減少熱缺血時(shí)間。(2)器官獲取時(shí)應(yīng)輕柔操作，避免機(jī)械損傷，獲取供肝時(shí)應(yīng)注意保護(hù)膽管血供。輕柔操作、細(xì)致解剖能盡量避免人為的供體器官的撕裂、血管痙攣和損傷。肝外膽道供血主要來源于肝動脈，供肝獲取和供肝修整造成的膽道血供損傷是術(shù)后膽道并發(fā)癥的主要人為因素。(3)熱缺血時(shí)間與供器官損傷密切相關(guān)，供肝熱缺血時(shí)間一般不超過30分鐘。美國匹斯堡大學(xué)移植中心的臨床研究證實(shí)，供肝熱缺血時(shí)間>20分鐘的移植效果較熱缺血時(shí)間<20分鐘的效果差[1]。(4)目前供肝保存以靜態(tài)冷保存技術(shù)應(yīng)用為主。供肝保存主要以靜態(tài)保存技術(shù)為主，雖然MP技術(shù)已逐漸運(yùn)用于臨床供肝保護(hù)，但其效果有待大數(shù)據(jù)證實(shí)。(5)冷保存損傷影響供肝質(zhì)量，臨床實(shí)踐中供肝冷缺血時(shí)間一般不超過12～15小時(shí)。隨著我國器官分配系統(tǒng)的合理運(yùn)行，以及國家政策對移植器官轉(zhuǎn)運(yùn)的支持，現(xiàn)大多數(shù)供肝的冷缺血時(shí)間<12小時(shí)。(6)UW液和HTK液是目前供肝保存最常用的溶液，兩者保存效果接近。SCS仍然是肝臟獲取后保存的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，UW液和HTK液是目前國際上應(yīng)用最廣泛的冷保存液，其對供肝短時(shí)間的保存效果無明顯差異。雖然其他保存液如Celsior液等各有其理論優(yōu)勢，但其臨床效果有待進(jìn)一步證實(shí)。(7)機(jī)械灌注對邊緣供肝保存與修復(fù)有重要價(jià)值，尚需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。MP為供體的修復(fù)提供了新的方向，其不同于SCS在于能通過供肝的管脈系統(tǒng)對供肝進(jìn)行持續(xù)動態(tài)的氧供給和代謝產(chǎn)物排除。根據(jù)灌注液的溫度不同，其可分為低溫機(jī)械灌注、亞低溫機(jī)械灌注和常溫機(jī)械灌注，根據(jù)是否攜帶氧可以分為攜氧機(jī)械灌注和非攜氧機(jī)械灌注。目前低溫非攜氧機(jī)械灌注系統(tǒng)Lifeport肝臟修復(fù)系統(tǒng)，OrganOx常溫?cái)y氧機(jī)械灌注，Liver assist多功能機(jī)械灌注系統(tǒng)都運(yùn)用于臨床肝移植。(8)機(jī)械灌注可實(shí)現(xiàn)保存修復(fù)及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中動態(tài)監(jiān)測與評價(jià)供肝質(zhì)量。Banan等[2]在動物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，MP能明顯改善不同熱缺血對肝臟的損傷，同時(shí)MP能改善冷缺血階段的供肝損傷。此外，意大利移植中心的臨床研究結(jié)果顯示，對熱缺血時(shí)間過長的供肝進(jìn)行了常溫和低溫的機(jī)械灌注，結(jié)果顯示常溫和低溫機(jī)械灌注都能改善肝臟冷缺血損傷，減少原發(fā)移植物無功能[3]。雖然，目前機(jī)械灌注在肝臟保護(hù)處于臨床試驗(yàn)階段，但是運(yùn)用價(jià)值值得期待。此外，共識中指出供體年齡、體重、肝臟酶學(xué)指標(biāo)、膽紅素水平、肝臟影像學(xué)檢查、血清鈉、血肌酐、ICU停留時(shí)間、冷熱缺血時(shí)間及病理結(jié)果等參數(shù)是評價(jià)供肝質(zhì)量常規(guī)指標(biāo)。

腎臟保存修復(fù)推薦共識意見：(1)在無血壓情況下，熱缺血時(shí)間>20分鐘則腎移植效果較差，供腎可接受熱缺血時(shí)間一般不超過60分鐘。(2)過長保存時(shí)間可增加腎移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，腎臟保存時(shí)間一般不超過24小時(shí)。(3)UW液被認(rèn)為是移植腎臟的標(biāo)準(zhǔn)保存液，HCA液也具有良好的供腎保存效果。(4)低溫機(jī)械灌注(HMP)的應(yīng)用可降低移植術(shù)后DGF的發(fā)生率，但腎臟原發(fā)無功能發(fā)生率和長期評價(jià)指標(biāo)未見明顯改善。雖然HMP在腎臟保護(hù)中運(yùn)用很早，但是其利弊和其對器官的保存效果一直存在爭議。成熟的器官保存液的運(yùn)用使得MP在腎臟保存沒有得到明顯的發(fā)展。隨著中國DCD供體的發(fā)展和邊緣供體的運(yùn)用，供腎功能恢復(fù)情況、移植腎臟長期生存率等使得MP再次成為器官保存的研究熱點(diǎn)。目前已經(jīng)運(yùn)用于臨床的MP有l(wèi)ifeport腎臟修復(fù)系統(tǒng)，脈沖式灌注泵系統(tǒng)(RM3)和Kidney assist設(shè)備。目前我國大多數(shù)中心使用lifeport腎臟修復(fù)系統(tǒng)，KPS-1是腎臟低溫機(jī)械灌注系統(tǒng)國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)灌注液，Celsior液在機(jī)械灌注中運(yùn)用也取得良好效果[4]。在對Lifeport和脈沖式灌注系統(tǒng)(RM3)比較發(fā)現(xiàn)，lifeport能增加術(shù)后血肌酐的恢復(fù)速度[5-6]。理論上，HMP具有保持血管通暢，提供部分能量和氧氣，清除代謝廢物的作用。HMP雖然可以顯著降低腎移植術(shù)后DGF的發(fā)生，但是DGF的發(fā)生和受者長期生存時(shí)間無直接相關(guān)，是否對受者長期生存率有幫助需要相關(guān)臨床數(shù)據(jù)有進(jìn)一步證實(shí)。常溫機(jī)械灌注(NMP)在臨床供腎保存的運(yùn)用也的到多中心的推廣[7-8]。豬的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，靜態(tài)冷保存后連續(xù)常溫灌注比短暫常溫機(jī)械灌注的供腎保護(hù)效果明顯[9]。(5)正常成人供腎，當(dāng)灌注壓為30 mmHg，阻力系數(shù)<0.28 mmHg/(ml·min)且流量>100ml/min供腎，臨床可用；阻力系數(shù)每分鐘>0.5 mmHg/ml，且流量<60 ml/min供腎，DGF發(fā)生率增加，臨床使用要謹(jǐn)慎。灌注壓、流量、阻力指數(shù)和溫度也是腎臟低溫機(jī)械灌注系統(tǒng)的重要參數(shù)，是評價(jià)腎臟質(zhì)量的參考依據(jù)。此外，機(jī)械灌注期間腎臟的代謝活動產(chǎn)生的糖、肌苷、亮氨酸等對腎臟質(zhì)量的評價(jià)也有參考價(jià)值[10]。

胰腺保存修復(fù)推薦共識意見：(1)移植胰腺多采用靜態(tài)冷保存，冷缺血時(shí)間一般不超過12小時(shí)，保存液目前多選用UW液。胰腺對熱缺血極為敏感，熱缺血時(shí)間和移植后并發(fā)癥呈正相關(guān)，熱缺血時(shí)間超過30分鐘，胰腺功能顯著減低。胰腺移植對胰腺獲取要求較高，盡量減少胰腺熱缺血時(shí)間，操作迅速、仔細(xì)，原位低溫低壓灌注是保證胰腺質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。對常規(guī)保存液UW液和HTK液的比較發(fā)現(xiàn)，HTK液可能導(dǎo)致胰腺細(xì)胞水腫，這和移植后早期胰腺失去功能和移植后胰腺炎有關(guān)。同時(shí)UW液保存胰腺可在術(shù)后具有良好的胰島素分泌功能。保存液中攜氧處理也有助于改善離體胰腺功能。意大利 Lo Monte博士研發(fā)的改進(jìn)UW保存液對豬心臟停跳供體胰島的4小時(shí)內(nèi)保存效果明顯強(qiáng)于UW液[11]。此外法國Barrou博士研發(fā)的含有15 g/L PEG的SCOT 15的細(xì)胞外保存液能有效的提高小鼠胰島細(xì)胞的提取效率[12]。(2)機(jī)械灌注對改善胰腺功能具有一定價(jià)值，體外機(jī)械灌注保護(hù)胰腺目前處于前臨床階段。機(jī)械灌注雖然在肝、腎移植取得好的臨床運(yùn)用效果，但胰腺由于其更易于受到灌流液的壓力損傷，使得其運(yùn)用臨床受到技術(shù)限制?；A(chǔ)研究表明，低溫、低流量和低壓力灌注取得較好效果。常溫灌注大大增加了胰腺的代謝和耗氧，這是其運(yùn)用于臨床的最大障礙。Kuan等[13]運(yùn)用常溫灌注對胰腺進(jìn)行持續(xù)灌注，pH值、病理等結(jié)果證實(shí)了常溫灌注仍然有運(yùn)用于胰腺保護(hù)的可能。(3)胰島移植中胰島多在UW液中低溫4攝氏度保存。常溫保存大大的增加了胰島的代謝和耗氧，目前在胰島細(xì)胞獲取中使用含氧載體可顯著增加胰島細(xì)胞的獲取量。

小腸保存修復(fù)推薦共識意見：(1)小腸冷保存應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血管和腸管低壓灌洗。目前血管和腸管雙重灌注是小腸保存的經(jīng)典方法。腸腔灌注能帶走腸腔內(nèi)含有大量的消化酶、細(xì)菌及毒素，從而降低腸道細(xì)菌移位的發(fā)生率。但是保存結(jié)束前2小時(shí)的再次灌洗未得到數(shù)據(jù)的支持。(2)靜態(tài)冷保存是小腸保存最常用的方法，小腸冷保存時(shí)間一般不超過6～9小時(shí)。目前靜態(tài)冷保存是小腸保存的最重要手段，臨床和動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)靜態(tài)冷保存也能有效保存小腸6～8小時(shí)。(3)UW液和HTK液是機(jī)械灌注及靜態(tài)冷保存應(yīng)用最廣泛的保存液。雖然UW液在小腸保存運(yùn)用最廣泛，但是臨床證實(shí)，HTK液和UW液在術(shù)后早期生存率、腸道功能、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。由于HTK液較UW液便宜，并且其黏度低有利于微血管灌洗，使得HTK液是目前常規(guī)用于小腸靜態(tài)冷保存的保存液。(4)體外機(jī)械灌注在小腸移植領(lǐng)域目前處于前臨床階段，有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。MP在小腸保存中的運(yùn)用鮮有報(bào)到，2003年Zhu等[14]發(fā)現(xiàn)低溫氧合腸腔MP較SCS更好的保存小腸。2015年耶魯大學(xué)首次報(bào)到了采用血管和腸腔雙腔灌注的新型小腸保存裝置[15]。總之，目前MP在小腸保存中的運(yùn)用效果有限。

心臟保存修復(fù)推薦共識意見：(1)供心移植多采用DBD供者或DBCD供者。我國現(xiàn)階段DCD供體是我國器官移植供器官的主要來源，DCD供心熱缺血相對難控制，目前單純DCD供心多局限于動物實(shí)驗(yàn)階段和個別臨床報(bào)道。目前心臟移植供者主要選擇DBD供者和心腦死亡供者DBCD(中國Ⅲ類)。(2)離體供心保存最多采用靜態(tài)冷保存，臨床保存時(shí)限一般不超過6小時(shí)。供心對冷熱缺血均很敏感，靜態(tài)冷保存仍然是心臟保存的首選方式，目前心臟保存技術(shù)限制使得較為偏遠(yuǎn)心臟供體不得不棄用。(3)機(jī)械灌注與常溫不停跳灌注對供心保護(hù)有一定的價(jià)值，其療效有待進(jìn)一步評估。動物實(shí)驗(yàn)中運(yùn)用Modified LifePort對供心進(jìn)行持續(xù)低溫灌注，結(jié)果顯示體外低溫灌注能改善心臟功能恢復(fù)[16-17]。(4)供心保存液推薦UW液、HTK液以及Celsior液，新型保存液效果有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。由于供心對保存液中金屬離子的含量苛刻，不論是高鉀的UW液還是HTK液，從理論上都不完全符合心肌細(xì)胞的外環(huán)境。北京阜外醫(yī)院對3種保存液在心臟保存效果比較發(fā)現(xiàn)，UW液對供心的保存效果要好于HTK液和Celsior液[18]。

肺臟保存修復(fù)推薦共識意見：(1)供肺獲取前應(yīng)對供者進(jìn)行包括年齡、胸部影像學(xué)、動脈血?dú)?、支氣管鏡、病原學(xué)及獲取后直視檢查等肺質(zhì)量評估。供肺在獲取前較難從生化指標(biāo)評價(jià)供肺質(zhì)量，供者年齡和胸部影像學(xué)是供肺質(zhì)量的初步評價(jià)。支氣管鏡和獲取后直視檢查是對供肺質(zhì)量直觀判斷，相關(guān)病原學(xué)檢查如沖洗液培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)檢查為患者預(yù)后提供臨床檢測依據(jù)；(2)供肺獲取時(shí)，一般熱缺血時(shí)間不超過35分鐘，其中心死亡供者的熱缺血時(shí)間不過20分鐘，肺動脈灌注壓力10～15 mmhg，灌注量60 ml/kg，每根肺靜脈逆行灌注250 ml，灌注液溫度4～8攝氏度，獲取時(shí)呼吸機(jī)FiO250%，PEEP 5 cmH2O，壓力小于20 cmH2O，潮氣量6～8 ml/kg，離體供肺需維持約50%的充氣膨脹狀態(tài)。(3)離體供肺推薦4～8攝氏度下基于細(xì)胞外液的靜態(tài)冷保存，其冷缺血時(shí)間一般不超過10～12小時(shí)。多倫多大學(xué)移植中心回顧研究發(fā)現(xiàn)12小時(shí)的冷保存時(shí)間也為對肺移植后短期效果產(chǎn)生影響[19]，6小時(shí)的肺冷保存時(shí)間也的到了Charles的臨床數(shù)據(jù)的支持[20]。(4)離體機(jī)械灌注技術(shù)具有修復(fù)供者改善供者功能，擴(kuò)大邊緣供者的功能，延長供肺冷缺血時(shí)間，推薦在有條件中心開展。小鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)短暫的低溫機(jī)械灌注能通過降低ROS和能量消耗對供肺起到保護(hù)作用[21]。雖然常溫機(jī)械灌注在肺臟保存中的可行性得到證實(shí)，在其效果有待進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。

總之，中國移植器官保護(hù)專家共識(2016版)從腹部和胸部各個移植器官(肝臟、腎臟、胰腺、小腸、心臟和肺臟)特點(diǎn)出發(fā)，從器官獲取、保存、灌注修復(fù)、質(zhì)量評價(jià)等方面對器官保護(hù)作出證據(jù)強(qiáng)度分級和推薦分級。目前我國DCD來源移植器官保護(hù)已經(jīng)的到多中心的投入和重視，隨著DCD器官移植在我國的發(fā)展和多中心臨床數(shù)據(jù)的匯總，更為詳細(xì)的中國移植器官保護(hù)共識將使移植領(lǐng)域收益。

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(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.006

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所/衛(wèi)生部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

2016-12-05)