吳耀華 白露敏 代文杰

·專(zhuān)家筆談·

甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)指南解讀

吳耀華 白露敏 代文杰

甲狀腺腫瘤； 甲狀腺手術(shù)； 神經(jīng)監(jiān)測(cè)

國(guó)際神經(jīng)監(jiān)測(cè)研究組織與歐洲內(nèi)分泌外科學(xué)會(huì)聯(lián)合，自1993年開(kāi)始的近15年進(jìn)行多學(xué)科研究，收集了近八千例的神經(jīng)監(jiān)測(cè)病例[1]。2010年發(fā)表喉返神經(jīng)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)指南，2013年發(fā)表喉上神經(jīng)外支監(jiān)測(cè)指南，由來(lái)自?xún)?nèi)分泌科、頭頸外科、腫瘤外科、病理科、麻醉科、耳鼻喉科的專(zhuān)家共同制訂，旨在標(biāo)準(zhǔn)化使用方法，提高神經(jīng)監(jiān)測(cè)質(zhì)量，減少監(jiān)測(cè)技術(shù)缺陷，減少術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(IONM)的不確定性。重點(diǎn)研究相關(guān)術(shù)中電生理的數(shù)據(jù)及術(shù)后聲帶功能，闡明IONM的局限性，確認(rèn)有必要進(jìn)一步研究。指南通過(guò)多次更新，國(guó)內(nèi)于2013年發(fā)布甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南，于2016年發(fā)布詳盡的喉上神經(jīng)監(jiān)測(cè)指南。本文著重解讀及對(duì)比國(guó)內(nèi)外神經(jīng)監(jiān)測(cè)指南的相關(guān)要點(diǎn)。

聲音評(píng)估要點(diǎn)

聲音評(píng)估的結(jié)果包括患者對(duì)聲音質(zhì)量的看法、他人的看法以及相關(guān)專(zhuān)業(yè)檢查結(jié)論。聲帶運(yùn)動(dòng)障礙包括聲帶麻痹或聲帶固定。語(yǔ)音障礙的可有失聲，發(fā)聲困難，持續(xù)性或間歇性呼吸困難，聲音嘶啞，聲帶疲勞，體積縮小和音調(diào)改變。國(guó)際聲音評(píng)估指南僅適用于成人(18歲或以上)，涵蓋術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后的喉鏡檢查、聲音評(píng)估、神經(jīng)管理和干預(yù)措施[2]。

一、術(shù)前聲音評(píng)估

術(shù)前醫(yī)生應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者手術(shù)前有無(wú)任何變化或聲音嘶啞，應(yīng)完成術(shù)前喉檢查進(jìn)行嗓音評(píng)估，應(yīng)與患者討論

術(shù)后聲音變化的危險(xiǎn)因素，可能的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)可能包括喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)外支損傷和插管創(chuàng)傷涉及的潛在語(yǔ)音變化。較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腺外浸潤(rùn)或二次手術(shù)可能會(huì)增加聲音變化的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)告知患者術(shù)后聲音評(píng)估，如果聲音改變持續(xù)超過(guò)2周，有改善的聲音的方案。

目前，只有6.1%～54.0%的甲狀腺患者進(jìn)行術(shù)前喉鏡檢查[3-5]。術(shù)前喉鏡檢查聲帶活動(dòng)度，如果患者的聲音是受損的，考慮侵襲性甲狀腺癌的可能性，誤診可能，并區(qū)分醫(yī)源性或疾病相關(guān)的聲帶損傷，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)范圍，術(shù)中技術(shù)。即使聲音是正常的，國(guó)際神經(jīng)監(jiān)測(cè)研究組建議所有患者行術(shù)前和術(shù)后檢查，國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)建議包括甲狀腺惡性腫瘤患者術(shù)前行喉鏡檢查，英國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)推薦懷疑惡性或頸部手術(shù)史者行術(shù)前喉鏡檢查。3.5%可發(fā)現(xiàn)術(shù)前聲帶麻痹，6.5%可發(fā)現(xiàn)聲帶固定[6-7]。纖維喉鏡、喉頻閃喉鏡視頻檢查是更詳細(xì)的功能檢查方法，可評(píng)估聲帶運(yùn)動(dòng)及振動(dòng)性和對(duì)稱(chēng)性，可以幫助確定微弱的聲帶運(yùn)動(dòng)與神經(jīng)病變的變化，但應(yīng)用不廣泛。頻閃喉鏡敏感性達(dá)97.9%，特異性為63.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.9%，測(cè)試效率為94.41%[8]。醫(yī)生應(yīng)告知麻醉師術(shù)前評(píng)估結(jié)果，確保麻醉醫(yī)生可適時(shí)的提前進(jìn)行麻醉調(diào)整。

二、術(shù)中聲帶監(jiān)測(cè)

術(shù)中插管及麻醉的聲帶監(jiān)測(cè)旨在防止神經(jīng)損傷。一個(gè)長(zhǎng)期插管既往史應(yīng)該提醒麻醉醫(yī)生聲門(mén)或氣管狹窄可能性。氣管套囊位置毗鄰喉上或喉返神經(jīng)可能產(chǎn)生語(yǔ)音功能障礙，往往持續(xù)不超過(guò)24小時(shí)[9-10]。術(shù)中氣道損傷會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)氣道梗阻、出血和氣道水腫造成喘鳴的風(fēng)險(xiǎn)。不推薦術(shù)中單次靜脈注射皮質(zhì)類(lèi)固醇，雖然可能緩解喉返神經(jīng)的水腫，減少術(shù)后疼痛，惡心，嘔吐，但會(huì)對(duì)患者的術(shù)中監(jiān)測(cè)產(chǎn)生不良影響[11]。

三、術(shù)后聲音復(fù)查

任何外科手術(shù)后的短期插管，都可能影響聲音質(zhì)量，出現(xiàn)嘶啞，咽喉痛等癥狀，麻醉后的聲音變化可能持續(xù)長(zhǎng)達(dá)14天，要注意與神經(jīng)損傷鑒別[12]。糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物是有效的炎癥反應(yīng)抑制劑，并已被用于圍手術(shù)期管理，但可能會(huì)影響術(shù)后暫時(shí)的和早期的聲音變化。術(shù)后評(píng)估的太早會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性，由于聲帶的治療最佳時(shí)間是小于3個(gè)月以下的損傷，所以推薦最佳的語(yǔ)音評(píng)估時(shí)間為2周和2個(gè)月之間[13-15]。常見(jiàn)的評(píng)估方法有喉鏡，嗓音障礙指數(shù)(VHI)，GRBAS(等級(jí)，粗糙度、呼吸、乏力、應(yīng)變)，聲學(xué)的測(cè)量分析使用多維語(yǔ)音程序(MDVP)[2]。

甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷率為5．0%～10.0%，術(shù)后暫時(shí)性聲帶麻痹的發(fā)病率為9.8%，永久聲帶損傷患者中75.0%的人出現(xiàn)單側(cè)聲帶固定，吞咽困難多達(dá)56.0%[16-19]。呼吸困難、發(fā)音困難是最常見(jiàn)的聲帶固定體征，約44.0%，顯著影響患者的工作和生活，可能需要更多時(shí)間恢復(fù)或改變工作來(lái)適應(yīng)永久性發(fā)聲障礙。聲音的變化可能包括聲音嘶啞、無(wú)力或難以調(diào)整的音量或音調(diào)[18]?？赡苡泻粑щy，呼吸急促，說(shuō)話(huà)容易疲倦，或持續(xù)咳嗽或吞咽時(shí)嗆咳。評(píng)價(jià)聲帶注射治療的患者，超過(guò)一半(約62.5%)早期注射時(shí)間(≤6個(gè)月)能夠保持足夠的聲音不需要手術(shù)重建，而100%的晚期患者需要手術(shù)重建[20]。聲音可能會(huì)在幾個(gè)月內(nèi)穩(wěn)定下來(lái)，但喉神經(jīng)可能需要1年以上的時(shí)間來(lái)治愈。一些數(shù)據(jù)表明，早期治療有助于改善預(yù)后，但沒(méi)有任何治療方法可以恢復(fù)聲帶的正常生理功能。因此，甲狀腺術(shù)后早期持續(xù)的聲音變化的識(shí)別是重要的。永久性雙側(cè)聲帶固定可能需要?dú)夤茉炜谛g(shù)或其他氣道干預(yù)措施。

麻醉要點(diǎn)

成功的喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)的監(jiān)測(cè)需要麻醉師合作。重要的是要告知麻醉前聲帶檢查結(jié)果，明確監(jiān)測(cè)程序啟動(dòng)前的麻醉師監(jiān)測(cè)，告知麻醉師監(jiān)測(cè)中不使用肌松劑及監(jiān)測(cè)結(jié)束的時(shí)間。

一、麻醉藥物的選擇

麻醉必須評(píng)估每個(gè)患者來(lái)調(diào)整保持患者麻醉適宜，同時(shí)適應(yīng)各種合并癥和并保持恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)信號(hào)。最具挑戰(zhàn)性的是當(dāng)監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)吸入麻醉藥(IH)和/或肌松劑(NMB)敏感時(shí)，一些監(jiān)測(cè)方法如聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)的腦干反應(yīng)對(duì)兩者都不敏感，肌電圖對(duì)肌松劑敏感，誘發(fā)電位只對(duì)吸入性麻醉藥敏感，經(jīng)顱刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位對(duì)吸入性麻醉藥和肌松劑都敏感。麻醉師可自由選擇對(duì)周?chē)窠?jīng)和肌肉影響很小的初始IH，包括異氟醚、地氟醚、有或沒(méi)有氧化亞氮。全靜脈麻醉技術(shù)也可以使用，這可能包括丙泊酚和阿片類(lèi)藥物如瑞芬太尼、芬太尼或是舒芬太尼，但要注意兒童和成人丙泊酚輸注綜合征[21]。以拇內(nèi)收肌的松弛程度(通常用于評(píng)估肌肉活動(dòng)度和經(jīng)皮電刺激神經(jīng)肌肉阻滯程度)評(píng)估聲帶和其他喉肌活動(dòng)。每種肌松劑都一定程度上影響最佳的監(jiān)測(cè)反應(yīng)，使術(shù)后預(yù)測(cè)方案不太準(zhǔn)確。國(guó)內(nèi)指南建議，中短效肌松劑小于常規(guī)劑量，推薦使用1倍的ED95非去極化中效肌松劑，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)束前避免追加肌松劑[22]。2010版國(guó)際喉返神經(jīng)指南則推薦使用短效肌松藥，但如果想得到一個(gè)最準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)結(jié)果，研究小組強(qiáng)烈反對(duì)術(shù)中使用任何肌松劑。由于麻醉的平面太輕，肌電圖基線(xiàn)是高的，很難區(qū)分自發(fā)性活動(dòng)和誘發(fā)電位，所以麻醉深度必須足夠避免聲帶的任何自發(fā)活動(dòng)。

二、標(biāo)準(zhǔn)氣管內(nèi)插管的放置

由于由中立位變動(dòng)為外展位時(shí)，接觸電極會(huì)錯(cuò)位且插管深度會(huì)改變，建議先將擺好的頸過(guò)伸后仰位固定后再進(jìn)行麻醉置管。置入的氣管內(nèi)管表面暴露在聲門(mén)水平，電極的下端一般放置在氣管導(dǎo)管套囊邊緣約7～10 mm以上，重要的是粘合劑墊電極被放置并牢牢地壓在氣管內(nèi)管上，沒(méi)有任何間隙且與電極本身不重疊。發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管較小時(shí)，修剪可能需要的電極側(cè)邊。導(dǎo)管的大小應(yīng)滿(mǎn)足最佳的電極與聲帶接觸(目前常見(jiàn)6號(hào)、7號(hào)、8號(hào)，大多數(shù)成年人通常選7號(hào))，選擇最大的但安全的氣管內(nèi)管，這提高了阻抗并且沒(méi)有任何如聲帶、喉?yè)p傷或聲帶肉芽腫的副損傷。不應(yīng)用利多卡因乳膏和其他管潤(rùn)滑劑，管芯放置可有或無(wú)。在聲帶的水平有混合唾液會(huì)導(dǎo)致信號(hào)改變，術(shù)前使用甘羅溴銨或者術(shù)中吸入干燥劑，可能會(huì)有幫助。麻醉師和外科醫(yī)生應(yīng)該注意暴露電極相對(duì)于聲帶的旋轉(zhuǎn)程度和暴露電極的插入深度。氣管內(nèi)管的旋轉(zhuǎn)度(連接左右電極)是麻醉的一個(gè)新的參數(shù)，麻醉醫(yī)師右手往往在不經(jīng)意間順時(shí)針(通常約30°)旋轉(zhuǎn)管，旋轉(zhuǎn)誤差通常需要逆時(shí)針校正，可在暴露的電極上緣的十二點(diǎn)放置一支筆幫助防止氣管插管時(shí)旋轉(zhuǎn)的錯(cuò)誤。置管深度和身高、年齡、體重、或體質(zhì)指數(shù)相關(guān)，亞洲男性的標(biāo)準(zhǔn)的氣管置管深度平均為(20.6±0.97)cm，女性為(19.6±1.0)cm[23]。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)設(shè)備主要相關(guān)問(wèn)題與錯(cuò)位的氣管內(nèi)管記錄電極有關(guān)的約3.8%～23.0%，Lu等[23]認(rèn)為，注意初始管放置，94.0%的管可能放置最佳，5.7%插管置管需要矯正，其中50.0%氣管導(dǎo)管需要上提，50.0%要求氣管導(dǎo)管拔出[24-25]。氣管內(nèi)導(dǎo)管的有效放置，大大降低了術(shù)中遇到的整體監(jiān)控問(wèn)題。

置管結(jié)束后常規(guī)驗(yàn)證，良好的阻抗和良好的呼吸變化兩方面說(shuō)明置管電極位置在聲帶水平且接觸良好。兩種常見(jiàn)的輔助方法：(1)呼吸變化：EMG可見(jiàn)“呼吸基線(xiàn)的變化”，即在麻醉誘導(dǎo)時(shí)間窗可見(jiàn)30～70 μV的粗基線(xiàn)小波形，提示自發(fā)呼吸活動(dòng)或喉抽搐，其不需要其他儀器輔助觀察，但觀察時(shí)間短，需迅速鎮(zhèn)靜患者。(2)直視下纖維喉鏡或視頻喉鏡檢查，這種方法由于會(huì)引起電極錯(cuò)位或唾液分泌，故不常用，但是最準(zhǔn)確的判斷方法。還有“TAP實(shí)驗(yàn)”，但機(jī)制不明，不建議使用[23]。

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)

文獻(xiàn)及回顧國(guó)際研究小組成員累積的經(jīng)驗(yàn)表明，重復(fù)性的刺激喉返神經(jīng)或迷走神經(jīng)與神經(jīng)損傷是不相關(guān)的，進(jìn)一步刺激迷走神經(jīng)與緩慢性心律失常或痙攣無(wú)關(guān)，監(jiān)測(cè)器與心臟起搏器等不影響，與雙極、高清減速機(jī)也互不影響，并已安全地應(yīng)用于兒童和成人[2]。

一、基本設(shè)備及參數(shù)設(shè)置要點(diǎn)

記錄電極(包括聲帶表面電極，聲帶針電極，環(huán)槳電極)，接地電極和氣管導(dǎo)管，各種不同的刺激電極(包括單極和雙極神經(jīng)刺激器)刺激探針，接地地極，界面盒，抗干擾靜音檢測(cè)器，患者模擬器，EMG監(jiān)測(cè)儀和音頻設(shè)備(兩者至少有一項(xiàng)或者均有)。

記錄電極和刺激電極探頭需要接地，小的接地電極是通過(guò)粘合劑或皮下針電極放置在肩上或劍突處皮下。國(guó)內(nèi)外指南均指出，電極阻抗<5 kΩ且阻抗差值<1 kΩ，EMG基線(xiàn)波動(dòng)在10 μV左右，應(yīng)設(shè)置為一個(gè)適當(dāng)?shù)拈撝翟?00 μV，2013版中國(guó)指南刺激探針電流設(shè)置在1～3 mA，2010版喉返神經(jīng)指南建議1～2 mA[2，22]。監(jiān)測(cè)設(shè)備遠(yuǎn)離電外科設(shè)備10英尺以上，并連接抗干擾靜音監(jiān)測(cè)器，刺激探針位于無(wú)菌區(qū)，記錄電極應(yīng)盡量接近術(shù)區(qū)，刺激電極刺激時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離神經(jīng)[2，22]。

二、術(shù)中信號(hào)丟失要點(diǎn)

手術(shù)分離前進(jìn)行閾上的迷走神經(jīng)刺激，可以驗(yàn)證IONM系統(tǒng)功能，因此確保后續(xù)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。分離神經(jīng)后的閾上的迷走神經(jīng)刺激使術(shù)后聲門(mén)功能預(yù)測(cè)試驗(yàn)是最準(zhǔn)確的。Dralle等[26]的研究已顯示了IONM喉返神經(jīng)較高的靈敏度，略高特異性，較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，和迷走神經(jīng)的稍微高的陰性預(yù)測(cè)值。

目前最為關(guān)注的是出現(xiàn)術(shù)中信號(hào)丟失的問(wèn)題。外科醫(yī)生第一步應(yīng)評(píng)估喉抽搐反應(yīng)，在環(huán)狀軟骨背面觸診環(huán)杓后肌，檢查是否出現(xiàn)喉部顫動(dòng)。如果喉抽搐反應(yīng)是存在的，然后是迷走神經(jīng)刺激側(cè)的監(jiān)控系統(tǒng)正在運(yùn)行，也就是說(shuō)，你正在對(duì)功能神經(jīng)提供電流，神經(jīng)功能是有保證的，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)功能障礙是存在的，這功能障礙是在記錄側(cè)。在大多數(shù)情況下，記錄側(cè)功能障礙意味著氣管內(nèi)管電極錯(cuò)位，錯(cuò)位可能是氣管內(nèi)管的深度相對(duì)于聲帶水平不足或過(guò)度或氣管內(nèi)管旋轉(zhuǎn)，電極端回縮往往可能發(fā)生在大的胸骨下或在頸部腫塊移除后，氣管內(nèi)管相關(guān)問(wèn)題的另一個(gè)原因可能是唾液匯集在聲門(mén)水平。也應(yīng)該考慮可能性極小的接地的記錄電極是錯(cuò)的。接地電極通過(guò)排汗可脫落或移位，粘接的接地電極粘性隨時(shí)間的推移而降低并可能無(wú)法取得良好的皮膚接觸，接地電極很容易檢查和重新定位。對(duì)側(cè)迷走神經(jīng)刺激是除了喉觸診之外的又一個(gè)選擇，特別是在計(jì)劃行雙側(cè)手術(shù)時(shí)。如果對(duì)側(cè)迷走神經(jīng)也不能顯示好的肌電信號(hào)，可能是記錄側(cè)的問(wèn)題，研究如前所述。調(diào)整后，刺激同側(cè)喉返神經(jīng)，若信號(hào)仍弱，則刺激對(duì)側(cè)迷走神經(jīng)，如果對(duì)側(cè)迷走神經(jīng)刺激正常，提示神經(jīng)損傷可能。

如果不存在喉顫動(dòng)，必須考慮到刺激側(cè)的錯(cuò)誤，刺激電流未有效傳遞。刺激探針可以在肌肉檢查以確定其抽搐，必須記住，喉返神經(jīng)必須有足夠的電流刺激，當(dāng)神經(jīng)從筋膜分離并完全干燥，首先給初始的閾下刺激為0.3～0.4 mA的刺激水平，并給予最大的去極化刺激在0.8 mA。如果當(dāng)前的電流沒(méi)有反應(yīng)，可能會(huì)考慮探頭故障，并可能考慮換一個(gè)新的探針，還必須在接口盒處檢查刺激側(cè)的連接。偶爾患者出汗，皮膚的接地電極可能會(huì)脫落。如果與刺激側(cè)系統(tǒng)相關(guān)的組織被查驗(yàn)過(guò)了，必須考慮是否被刺激的結(jié)構(gòu)不是神經(jīng)。在這種情況下，迷走神經(jīng)是安全網(wǎng)，迷走神經(jīng)是如此之大，所以它作為一種神經(jīng)解剖很容易證明確認(rèn)。排除上述原因后，必須考慮是否已經(jīng)應(yīng)用了肌松劑[2]。

如果當(dāng)初始肌電信號(hào)良好，以閾上電流刺激神經(jīng)，監(jiān)測(cè)儀器靜音，無(wú)信號(hào)或信號(hào)大幅下降超過(guò)初始信號(hào)100 μV的50%，且喉鏡下聲帶運(yùn)動(dòng)固定或受限，喉運(yùn)動(dòng)消失，則判定為L(zhǎng)OS。此時(shí)，仔細(xì)逐點(diǎn)回顧LOS的細(xì)則仍然不能檢測(cè)出任何問(wèn)題，外科醫(yī)生必須高度懷疑神經(jīng)損傷。

在損傷中，幅度降低應(yīng)與肌電反應(yīng)潛伏期相一致。此時(shí)應(yīng)考慮病變部位的確定及最優(yōu)的對(duì)側(cè)手術(shù)時(shí)機(jī)。外科醫(yī)生應(yīng)努力識(shí)別損傷的神經(jīng)段，從喉返神經(jīng)的最遠(yuǎn)點(diǎn)(即在喉神經(jīng)入口)從遠(yuǎn)端到近端刺激，連續(xù)檢測(cè)整個(gè)已被分離的神經(jīng)段，來(lái)確定信號(hào)損失的神經(jīng)段。這樣的段的識(shí)別可以讓外科醫(yī)生回顧手術(shù)的操作，并可更好地了解較可能受傷的特定段的手術(shù)操作，如過(guò)度牽引，壓縮，或鉗夾。通過(guò)手術(shù)神經(jīng)監(jiān)測(cè)確定的出現(xiàn)神經(jīng)損傷可分為兩種基本類(lèi)型。首先是一個(gè)明確的喉返神經(jīng)損毀段，我們稱(chēng)為1型喉返神經(jīng)損傷，節(jié)段性損傷。如果有神經(jīng)上的鉗夾或縫合，可能會(huì)潛意識(shí)的糾正這個(gè)問(wèn)題，避免永久性的喉返神經(jīng)損傷。全喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)不導(dǎo)電，這意味著與病灶相一致的完全損傷，我們稱(chēng)為2型喉返神經(jīng)損傷，完全型損傷。根據(jù)手術(shù)過(guò)程及特點(diǎn)分析神經(jīng)損傷的原因，以決定繼續(xù)觀察、修復(fù)或結(jié)束手術(shù)。

三、術(shù)中異常結(jié)果分析要點(diǎn)

我們將肌電圖(EMG)異常，聲帶功能正常稱(chēng)為假陽(yáng)性結(jié)果，將EMG正常，聲帶麻痹稱(chēng)為假陰性結(jié)果。當(dāng)出現(xiàn)這兩種情況時(shí)，我們要考慮以下可能性：(1)麻醉故障：已用肌松劑或膽堿酯酶拮抗缺失。(2)設(shè)備故障：最典型原因是氣管內(nèi)管的定位問(wèn)題，以及常見(jiàn)的探針故障包括探針缺陷、探針的連接電線(xiàn)、地面電極連接不當(dāng)，肌電圖電極短路(左右接觸)或接口連接器盒保險(xiǎn)絲熔斷，記錄電極和刺激電極的電纜纏結(jié)，監(jiān)視的閾值設(shè)置太高或監(jiān)視音量太低。(3)操作原因：同時(shí)使用電灼手術(shù)器械、刺激器，兩個(gè)金屬器械同時(shí)打擊，持續(xù)時(shí)間使用的電灼、抑制噪音電纜使聽(tīng)覺(jué)與視覺(jué)監(jiān)測(cè)破壞。(4)固有原因：刺激電流不足或電流傳遞不足，血和筋膜覆蓋在神經(jīng)表面探針神經(jīng)接觸不良，由于刺激電流是脈沖的，所以探頭必須在神經(jīng)上停留足夠長(zhǎng)的時(shí)間，才能有一個(gè)脈沖刺激到神經(jīng)。近距離電流刺激神經(jīng)，電流的擴(kuò)散，2 mA比1 mA更常見(jiàn)，最好把刺激電流降至0.5～0.8 mA水平，很少使用這種方法。另一個(gè)選擇是把閾值從100 μV到200 μV。經(jīng)氣管分流的電流刺激，可能是喉返神經(jīng)緊鄰氣管的原因，尤其是左側(cè)氣管旁區(qū)或在Berry韌帶。(5)遠(yuǎn)端刺激與受傷的神經(jīng)段相聯(lián)系。(6)冷水灌溉，長(zhǎng)期使用雙極的熱量回到喉返神經(jīng)，患者在淺麻醉中，即使沒(méi)有直接刺激，也可能有一個(gè)自發(fā)連續(xù)的肌電信號(hào)。(7)階段性假陽(yáng)性結(jié)果與呼吸時(shí)氣管導(dǎo)管套囊放氣讓空氣逆行回流通過(guò)聲門(mén)有關(guān)[2]。

小結(jié)

IONM用于識(shí)別喉返神經(jīng)，解剖輔助跟蹤神經(jīng)和所有分支，術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)測(cè)和病變部位的鑒定。國(guó)際神經(jīng)監(jiān)測(cè)指南是國(guó)外多位專(zhuān)家根據(jù)臨床數(shù)據(jù)及治療經(jīng)驗(yàn)達(dá)成的共識(shí)，與國(guó)內(nèi)處理有一定差別，因此我們臨床使用IONM要結(jié)合指南的同時(shí)根據(jù)具體情況展開(kāi)。通過(guò)提高操作技術(shù)，掌握要點(diǎn)，規(guī)避存在的問(wèn)題，有望將術(shù)中神經(jīng)損傷率進(jìn)一步降低。

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(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.008

150001 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺乳腺外科

代文杰，Email：Davidhmu@163.com

2016-12-22)