韓輝 黃康博

·專家筆談·

機(jī)器人手術(shù)在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)展

韓輝 黃康博

機(jī)器人手術(shù)； 泌尿生殖系統(tǒng)； 腫瘤

手術(shù)機(jī)器人技術(shù)是近幾十年來最具有劃時代意義的手術(shù)技術(shù)革新。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是目前唯一市場化的機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)，第一臺達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)是機(jī)器人輔助腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。2000年，第一臺機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺切除術(shù)在巴黎完成，這也標(biāo)志著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)開始應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域[1-2]。我國于2006年底引進(jìn)第一臺達(dá)芬奇機(jī)器人，截至2015年11月，各大醫(yī)院總裝機(jī)數(shù)達(dá)42臺，已累計完成各類機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)21 651例[3]。泌尿外科手術(shù)空間狹小，包含大量重建修復(fù)手術(shù)操作。泌尿外科是達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用最廣泛的領(lǐng)域。

一、機(jī)器人手術(shù)在腎癌中的應(yīng)用

1.機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(robot-assisted radical nephrectomy，RRN)：目前，機(jī)器人在腎癌手術(shù)中主要應(yīng)用于腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)或保留腎單位手術(shù)(nephron-sparing surgery，NSS)，而根治性腎切除術(shù)應(yīng)用較少。機(jī)器人手術(shù)最大的技術(shù)優(yōu)勢在于組織重建和縫合，而腎根治術(shù)屬破壞性手術(shù)，無需重建和縫合，理論上機(jī)器人更加適用于腎部分切除術(shù)。目前報道的資料也確實表明，接受RRN的患者臨床療效并未優(yōu)于常規(guī)的腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(laparoscopic radical nephrectomy，LRN)，盡管樣本量較小，隨訪時間也較短。一項小型臨床研究比較了局限性腎細(xì)胞癌(T1-2N0M0)患者行RRN和LRN，結(jié)果表明，RRN與普通腹腔鏡手術(shù)比較，術(shù)后腫瘤學(xué)預(yù)后無明顯差異，但手術(shù)時間明顯延長(主要是相比多出了機(jī)器人系統(tǒng)準(zhǔn)備時間)，費用也大大增加。因此，RRN相比于LRN并無明顯優(yōu)勢[4]。目前的證據(jù)表明，RRN并未優(yōu)于LRN，且費用大大增加，它的使用應(yīng)該根據(jù)患者個人情況權(quán)衡利弊，但是RRN仍然可以作為開展RPN的前期準(zhǔn)備及熟練適應(yīng)而有限開展。

2.機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN)：與腎切除術(shù)比較，腎部分切除術(shù)需要進(jìn)行更為復(fù)雜的分離、切割和體內(nèi)縫合。盡管部分腎切除術(shù)目前的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是開放式腎部分切除術(shù)(open partial nephrectomy，OPN)，但是自從1993年第一例腹腔鏡腎部分切除(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)開始出現(xiàn)后，OPN相比于LPN的劣勢逐漸顯示出來：切口大，疼痛重，住院時間長，恢復(fù)期長以及更多的圍手術(shù)期并發(fā)癥。不僅如此，有證據(jù)表明，腹腔鏡腎部分切除術(shù)后的無進(jìn)展生存期和總體生存率與OPN比較無明顯差異，甚至手術(shù)出血量、住院時間、腎臟熱缺血時間(WIT)等重要預(yù)后指標(biāo)上還優(yōu)于OPN[5]。

2004年，Gettman等[6]報道了RALPN的安全性和易操作性。Masson-Lecomte等[7]進(jìn)行了一項多中心前瞻隊列研究，包含了2007～2011年6個不同中心的265例NSS患者，其中220例接受RAPN，45例接受LPN。RAPN和LPN兩組的中位隨訪時間分別是7個月和18個月(P<0.01)，LPN組的年齡和美國麻醉師協(xié)會分?jǐn)?shù)明顯高于RALPN組(P<0.05)。RALPN組有以下結(jié)果低于LPN組：WIT[(20.4± 9.7)分鐘(24.3±15.2)分鐘，P<0.05]，手術(shù)時間[(168.1±55.5)分鐘和(199.7±51.2)分鐘，P<0.01]，失血量[ (244.8±365.4)ml和(268.3±244.9)ml，P<0.05]，止血劑使用量[分別為78%和100%使用，P<0.01]，住院時間[(5.5±4.3)天和( 6.8±3.2)天，P=0.05]。同時，兩組術(shù)前術(shù)后肌酐水平、病理報告或腫瘤復(fù)雜程度都無明顯差別。

最近，Ji 及其同事進(jìn)行了一項比較圍手術(shù)期RALPN和LPN結(jié)果的非隨機(jī)對照研究的Meta分析。這項Meta分析包含了23個研究，2240例患者，所有研究均為非隨機(jī)隊列研究，其結(jié)果表明，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后血肌酐變化、手術(shù)時間、失血量和手術(shù)切緣陽性率均無明顯差別。而機(jī)器人組術(shù)中轉(zhuǎn)開放術(shù)和根治術(shù)的幾率小于LPN組(P<0.05)，WIT和腎小球濾過率估計值(eGFR)變化值以及住院時間也小于LPN組(P<0.05)[8]。

LPN學(xué)習(xí)曲線較長，困擾缺少經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生，影響手術(shù)效果。RALPN手術(shù)時間上的學(xué)習(xí)曲線大大短于LPN[9]。

除此之外，腎部分切除術(shù)后腎功能與術(shù)中腎的WIT相關(guān)。Thompson說過這樣一句話：當(dāng)腎門鉗夾住時每一分鐘都很關(guān)鍵[10]。而一些新興的手術(shù)方式可以有效的減少術(shù)中的WIT，如Sliding-Clip技術(shù)，zero ischaemia技術(shù)等，這些新技術(shù)在機(jī)器人的幫助下能發(fā)揮更好的效果[11]。

因此，機(jī)器人應(yīng)用于腎部分切除術(shù)具有很大的前景，RALPN相比于OPN甚至LPN都有一定優(yōu)勢。

3.機(jī)器人輔助腔靜脈癌栓切開取出術(shù)(robot-assisted laparoscopic inferior vena cava thrombectomy，RAL-IVCTE)：腎癌易并發(fā)下腔靜脈侵犯，形成靜脈癌栓。并發(fā)腔靜脈侵犯和癌栓生成的腎癌患者約占所有腎癌患者的4%～10%。當(dāng)腎癌合并下腔靜脈癌栓時，患者有著極高的死亡率、復(fù)發(fā)率和較低的腫瘤特異生存率。對于合并腔靜脈癌栓，且無合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌患者，手術(shù)治療仍是首選的治療方式。但是，腎癌腔靜脈癌栓切開取出術(shù)(inferior vena cava thrombectomy，IVCTE)手術(shù)難度大，術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥如出血和栓塞具有致命性，風(fēng)險較高[12]。

Fergany及其同事將腹腔鏡技術(shù)引入了IVCTE中，隨即，許多中心都報道了腹腔鏡IVCTE的成功經(jīng)驗。目前，開放IVCTE仍是下腔靜脈癌栓切開取出術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療。 機(jī)器人技術(shù)逐漸推廣后，有關(guān)RAL-IVCTE的研究也開始出現(xiàn)。解放軍總醫(yī)院張旭、王保軍教授的團(tuán)隊進(jìn)行了一項臨床研究，結(jié)果發(fā)表在歐洲泌尿外科雜志上，他們納入了2013年5月～2014年7月的17例腎癌合并腔靜脈癌栓的入院患者，結(jié)果表明，所有患者手術(shù)順利完成，并且未轉(zhuǎn)為開放術(shù)。平均手術(shù)時間右腎和左腎分別為131分鐘(100～150分鐘)和250分鐘(190～275分鐘)，中位數(shù)失血量為240 ml(145～320 ml)，中位數(shù)下腔靜脈阻斷時間為17分鐘(12～25分鐘)。對于左腎癌，右腎癌中位數(shù)WIT為18分鐘(14～22分鐘)，有1例發(fā)生了下腔靜脈分支出血，隨后成功腔鏡下縫合止血。他們的結(jié)論為：RAL-IVCTE是安全有效的[13]。對于來源于左右側(cè)深入腔靜脈癌栓，他們也提出了不同的手術(shù)方式和體位來完成這種復(fù)雜的手術(shù)。

二、機(jī)器人手術(shù)在前列腺癌的應(yīng)用

1.機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)：前列腺癌根治術(shù)是機(jī)器人在泌尿外科領(lǐng)域最早的應(yīng)用，同時也是目前機(jī)器人在泌尿外科應(yīng)用最廣泛的手術(shù)。開放前列腺根治術(shù)(open radical prostatectomy，ORP)曾經(jīng)是前列腺根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。1992年第一例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)完成后，LRP進(jìn)入了前列腺癌根治術(shù)領(lǐng)域。LRP創(chuàng)口更小，恢復(fù)更快，失血更少，但是手術(shù)難度極大，對手術(shù)技巧要求更高。LRP只能提供二維影像，對于前列腺癌根治術(shù)所需的精確縫合重建有著很大的干擾。這也造就了LRP極為陡峭的學(xué)習(xí)曲線。

而RARP的出現(xiàn)很好地解決了LRP的不足：它能提供更加清晰的三維影像和更為靈活的操作臂，并且學(xué)習(xí)曲線短。這使RARP一經(jīng)出現(xiàn)馬上就在發(fā)達(dá)國家得到推廣。在發(fā)達(dá)國家，RARP即將取代開放式前列腺恥骨后根治術(shù)成為前列腺癌根治術(shù)最主要的手段。到2020年，美國預(yù)計會有80%的前列腺癌根治術(shù)由機(jī)器人完成。

機(jī)器人在前列腺癌根治術(shù)中的技術(shù)優(yōu)勢非常明顯，機(jī)器人所擅長的精細(xì)的分離有利于淋巴結(jié)的清掃，減少了前列腺附近神經(jīng)血管束、副交感神經(jīng)的損傷；準(zhǔn)確縫合保證了吻合的高質(zhì)量，有利于控尿功能恢復(fù)；手術(shù)中精確保留前列腺側(cè)筋膜，有利于減少手術(shù)對患者性生活的影響。

目前，有關(guān)RARP優(yōu)勢的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別不夠高，但是現(xiàn)有的證據(jù)一致表明，RARP的手術(shù)切緣陽性率與開放根治術(shù)和腹腔鏡前列腺切除術(shù)無明顯差別，有的證據(jù)甚至表明優(yōu)于兩種常規(guī)的手術(shù)方法。術(shù)后1年和3年無前列腺特異抗原(PSA)復(fù)發(fā)生存率與開放術(shù)和腹腔鏡手術(shù)比較無明顯差別?？啬蚰芰筒鸸δ苁乔傲邢俑涡g(shù)后對生活影響最大的兩個指標(biāo)，沒有證據(jù)表明二者1年內(nèi)尿失禁發(fā)生率有明顯差別[5，14]。Haglind 等[15]進(jìn)行了一項前瞻性非隨機(jī)對照試驗，對比了14個中心的RARP和開放恥骨后前列腺癌根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)勃起功能障礙發(fā)生率RARP組為70.4%，顯著優(yōu)于RRP組的74.7%，校正OR值為0.81(95% CI 0.66～0.98)。尿失禁發(fā)生率比較無明顯差異，分別是21.3%和20.2%，OR值為1.08(95%CI 0.87～1.34)。切緣陽性率比較無明顯差異(分別是21.8%和20.9%)，校正OR值1.09(95% CI 0.87～1.35)。RARP引起的出血明顯少于開放前列腺癌根治術(shù)。有專家認(rèn)為，LRP、ORP、RARP三者比較，RARP手術(shù)時間、出血量、術(shù)后疼痛、PSA生化復(fù)發(fā)、住院時間、術(shù)后尿控及性功能恢復(fù)方面均為最佳[10]。

2.盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(pelvic lymph node dissection，PLND)：根治性前列腺切除術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃范圍和個數(shù)與患者預(yù)后密切相關(guān)，淋巴結(jié)清掃個數(shù)越多，患者預(yù)后更好。有研究表明，盡管PLND會帶來一些并發(fā)癥，如淋巴囊腫甚至神經(jīng)損傷。但是權(quán)衡利弊，PLND依然是利大于弊。并且，擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃能帶來更大的收益風(fēng)險比，因此，局部淋巴結(jié)清掃術(shù)更應(yīng)該作為一個診斷分期的手段。

RARP過程中進(jìn)行PLND有效而安全。針對有人懷疑RARP是否會影響PLND清掃的淋巴結(jié)個數(shù)，Guillaume Ploussard及其同事將1990～2012年的相關(guān)研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，結(jié)果表明，RARP和其他手術(shù)方式淋巴結(jié)清掃個數(shù)、淋巴結(jié)陽性率以及術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異。

機(jī)器人本身并不會限制盆腔淋巴結(jié)清掃的操作，機(jī)器人輔助下淋巴結(jié)清掃數(shù)量和陽性率都不受影響，但是實際操作過程中有報告機(jī)器人行PLND淋巴結(jié)清掃個數(shù)較少，這種差異可能主要是由手術(shù)醫(yī)師操作不夠熟練，導(dǎo)致難以清掃到下部盆腔造成的，這與機(jī)器人技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。因此，在機(jī)器人輔助下行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃安全、有效[16]。

三、機(jī)器人手術(shù)在根治性膀胱切除術(shù)的應(yīng)用

1.機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic radical cystectomy，RALRC)：對于肌層浸潤型膀胱癌和高復(fù)發(fā)風(fēng)險的非肌層浸潤型膀胱癌，開放根治性膀胱切除術(shù)(open radical cystectomy，ORC)再加上尿流改道是治療金標(biāo)準(zhǔn)。盡管人們對盆腔解剖的認(rèn)識加深，相關(guān)手術(shù)技巧提高，ORC依然伴有相當(dāng)高的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)(laparoscopic radical cystectomy，LRC)出現(xiàn)后，與LRP一樣，由于其技術(shù)上的高難度，并沒有得到廣泛應(yīng)用。

機(jī)器人技術(shù)對復(fù)雜的膀胱癌根治性切除術(shù)具有極大幫助，越來越多的手術(shù)醫(yī)生已經(jīng)將機(jī)器人技術(shù)引入膀胱癌根治術(shù)。

達(dá)芬奇機(jī)器人有利于前列腺尖部的分離，可保留恥骨前列腺韌帶及尿道括約肌，相對延長尿道殘端，有利于尿道新膀胱的吻合，且利于進(jìn)行目前常用于根治性前列腺或膀胱切除的保留神經(jīng)技術(shù)。與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)比較，RALRC在單純切除手術(shù)上并無明顯優(yōu)勢，其優(yōu)勢主要在于重建及腔內(nèi)縫合，以及尿流改道中采用體內(nèi)回腸通道(bricker手術(shù))或原位新膀胱術(shù)。

盡管沒有高質(zhì)量的證據(jù)(都存在較大的選擇偏倚)證實RALRC相比ORC安全性和并發(fā)癥發(fā)生率更低，但目前資料至少可以表明，RALRC圍手術(shù)期和長期預(yù)后至少不差于ORC。Nix和其同事進(jìn)行了一項關(guān)于ORC和RALRC的隨機(jī)對照研究，結(jié)果表明 RALRC組平均失血量(258和575 ml，P<0.01)，腸通氣時間(2.3和3.2天，P<0.01)，腸蠕動時間(3.2和4.3天，P<0.01)都優(yōu)于ORC組，而RALRC組和ORC組的平均淋巴結(jié)清掃數(shù)比較無明顯差別，分別為19個和18個。表明RALRC在預(yù)后上不差于ORC，而一些并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后腸道功能的早期恢復(fù)優(yōu)于ORC。同時，術(shù)者的手術(shù)技巧對RALRC的腫瘤預(yù)后影響很大[10]。

2.尿流改道：目前沒有充分的臨床證據(jù)表明RALRC尿流改道術(shù)后一些相關(guān)并發(fā)癥少于ORC和腹腔鏡，但是大多數(shù)手術(shù)醫(yī)生都認(rèn)為機(jī)器人對尿流改道的操作具有較大幫助，可以提高術(shù)后尿控水平。腹腔鏡下膀胱切除術(shù)后，在體表的小切口外行尿流改道仍是最廣泛應(yīng)用的重建術(shù)式，然而，最近的一些臨床試驗對比了RALRC進(jìn)行體內(nèi)尿流改道和RALRC體外尿流改道，結(jié)果表明體內(nèi)尿流改道盡管手術(shù)時間較長，但是與之伴隨有相同的并發(fā)癥發(fā)生率和更長的儲尿時間。二者臨床療效差異不大，因此實施哪種重建方式取決于術(shù)者對哪種方式更熟練[17-18]。

四、睪丸癌腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)

睪丸癌淋巴轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移途徑，其中，最主要的是腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(retroperitoneal lymph node dissection，RPLND)是轉(zhuǎn)移性睪丸癌的常規(guī)治療手段，其治療價值和分期作用已經(jīng)被完全證實。然而由于RPLND切口大和對胃腸組織干擾較多，伴隨而來嚴(yán)重的并發(fā)癥和延長的恢復(fù)期是該手術(shù)難以避免的一大缺陷。當(dāng)腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(laporascopic retroperitoneal lymph node dissection，L-RPLND)出現(xiàn)后，很快就有研究表明，其可以有效減少RPLND的失血量、住院時間以及加速術(shù)后恢復(fù)。還有研究表明，其對于化療后患者也是安全有效的。但盡管如此，基于陡峭的學(xué)習(xí)曲線、醫(yī)師個人手術(shù)例數(shù)不足和手術(shù)的高難度，L-RPLND并沒有得到廣泛的應(yīng)用，同時L-RPLND術(shù)中易損傷血管，化療后L-RPLND難度成倍增加。目前，L-RPLND更多地被用來作為一種分期活檢手段，而非治療手段。

2006年，第一例機(jī)器人輔助腹膜后淋巴結(jié)清掃(robot-assisted retroperitoneal lymph node dissection，RA-RPLND)由Davol報道，隨后越來越多的人開始進(jìn)行RA-RPLND的研究[19]。William及其同事報道了3例接受改良RA-RPLND的I期非精原細(xì)胞生殖細(xì)胞瘤，所有患者都在術(shù)中保護(hù)了交感神經(jīng)，3例患者都沒有發(fā)生任何并發(fā)癥并在術(shù)后第2天出院，清掃淋巴結(jié)12～33個，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)任何復(fù)發(fā)跡象，并且3例患者都為順行射精[19]。這項研究包含了18例患者，其中15例患者完全行RA-RPLND，而另外3例患者術(shù)中轉(zhuǎn)為開放(基于術(shù)中視野暴露不夠，機(jī)器人功能障礙以及出血等原因)。次要并發(fā)癥發(fā)生率17%，清掃淋巴結(jié)平均為22個，18例患者中有8個淋巴結(jié)呈陽性，其中5例為化療后RA-RPLND。平均隨訪22個月后，所有患者均無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而17例非精原細(xì)胞生殖細(xì)胞瘤患者中有2例患者在肺中發(fā)現(xiàn)了復(fù)發(fā)灶。實施了神經(jīng)保護(hù)的患者中91%保持了順行射精。所有患者均無需行術(shù)后化療。未行術(shù)前化療患者與實施了術(shù)前化療的患者一系列預(yù)后指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生率均無明顯差別。這些研究表明了RA-RPLND的安全性和可行性。最近一項研究還比較了L-RPLND和RA-RPLND，兩組都實施了改良單側(cè)RPLND。最后的結(jié)論是兩組預(yù)后和安全性沒有差別。

目前缺少有關(guān)RA-RPLND的大樣本研究，但機(jī)器人系統(tǒng)本身技術(shù)優(yōu)勢不言而喻，其靈活的操作臂和清晰的成像可以幫助術(shù)者保護(hù)精細(xì)的神經(jīng)及其他復(fù)雜手術(shù)操作。RA-RPLND的腫瘤長期預(yù)后和功能預(yù)后有待于進(jìn)一步研究。

五、展望

隨著機(jī)器人不斷更新?lián)Q代，其在減少并發(fā)癥和幫助組織重建的優(yōu)勢會得以更充分顯現(xiàn)，機(jī)器人手術(shù)的適應(yīng)證會變得越來越廣泛，例如從一些局部腫瘤手術(shù)拓展到進(jìn)展期腫瘤手術(shù)。這將會極大地挑戰(zhàn)開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)在一些手術(shù)中的固有地位。

機(jī)器人手術(shù)的實施方式也可能發(fā)生變革，遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)將會在不久的將來得到應(yīng)用，這一技術(shù)需要解決的問題是遠(yuǎn)程操控所帶來的延遲。

高昂的使用費用仍然是機(jī)器人技術(shù)普及的一大障礙，但手術(shù)效率的提高、住院時間的縮短以及微創(chuàng)治療的效果使得機(jī)器人技術(shù)越來越有性價比[10]。機(jī)器人輔助手術(shù)在目前在幾個主要的泌尿生殖腫瘤手術(shù)中都占有重要的地位，在一些手術(shù)中其應(yīng)用價值大于腹腔鏡，隨著其使用成本的下降，機(jī)器人技術(shù)的性價比會進(jìn)一步提高。

泌尿外科在今后將會繼續(xù)扮演手術(shù)機(jī)器人的“主要戰(zhàn)場”，盡管在本文提到的幾種泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中，機(jī)器人手術(shù)目前還缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持，但在不久的將來，機(jī)器人手術(shù)很可能將成為泌尿腫瘤根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，這有待于進(jìn)一步的臨床研究。

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(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.009

510030 廣州，中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科

2016-11-17)