陳愉 萬銳杰 余紹頂 盧衛(wèi)忠 冉金偉 劉紹凡 顧超蘭

·臨床經(jīng)驗·

股骨頭骨折36例診治分析

陳愉 萬銳杰 余紹頂 盧衛(wèi)忠 冉金偉 劉紹凡 顧超蘭

髖關(guān)節(jié)脫位； 股骨頭骨折； Berne入路； 大轉(zhuǎn)子截骨翻轉(zhuǎn)

股骨頭骨折屬于高能量損傷，若治療不當(dāng)易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2008年～2013年我院采用手術(shù)治療股骨頭骨折36例?，F(xiàn)總結(jié)如下。

對象與方法

一、對象

行手術(shù)治療的股骨頭骨折患者36例，其中男27例，女9例；年齡15～67歲，平均年齡37.5歲；左側(cè)23例，右側(cè)13例。車禍傷23例，高處墜落傷9例，運(yùn)動摔傷3例，重物砸傷1例。骨折按Pipkin分型[1]：Ⅰ型9例，Ⅱ型16例，Ⅲ型3例，Ⅳ型8例。合并有骨盆骨折4例，脛腓骨骨折3例，肱骨及尺橈骨骨折5例，肋骨骨折3例，腹腔臟器損傷2例，顱腦外傷4例，坐骨神經(jīng)損傷4例。

二、方法

1.手術(shù)方法：常規(guī)影像學(xué)檢查。36例患者中31例存在髖關(guān)節(jié)后脫位，2例為髖關(guān)節(jié)中心脫位。其中3例在局部麻醉下未能成功復(fù)位，急診行切開復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)，28例在局部麻醉下復(fù)位成功后行股骨髁上牽引。Ⅰ型患者9例，2例因骨折塊小，經(jīng)前方入路行骨塊摘除，修復(fù)關(guān)節(jié)囊；1例經(jīng)前外側(cè)入路復(fù)位骨折塊后采用可吸收縫線固定；3例經(jīng)前方入路，2例經(jīng)Berne入路，1例經(jīng)后方K-L入路復(fù)位骨折塊后采用1～3枚鈦質(zhì)空芯螺釘內(nèi)固定。Ⅱ型：9例經(jīng)前方入路，3例經(jīng)Berne入路，2例經(jīng)前外側(cè)入路，2例經(jīng)后方K-L入路，使用2～3枚空芯螺釘內(nèi)固定，其中8例有多塊骨折，采用5～6枚螺釘內(nèi)固定。Ⅲ型患者3例，因年輕均行切開復(fù)位內(nèi)固定，經(jīng)后方入路2～3枚空芯螺釘固定股骨頸，3枚鈦質(zhì)空芯螺釘固定股骨頭。Ⅳ型8例，4例經(jīng)后方K-L入路，3例經(jīng)Berne入路，1例經(jīng)前方入路復(fù)位股骨頭及髖臼骨折塊，分別用鈦質(zhì)空芯螺釘及重建鋼板內(nèi)固定。36例患者中有4例存在坐骨神經(jīng)受損表現(xiàn)，術(shù)中均行神經(jīng)探查松解術(shù)。

2.術(shù)后處理：術(shù)后切口放置負(fù)壓引流管。常規(guī)使用抗生素及低分子肝素。坐骨神經(jīng)受損者給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物；有顱腦外傷，既往有異位骨化病史及采用前方入路手術(shù)患者，術(shù)后2周常規(guī)使用吲哚美辛?；贾糜谳p度外展中立位，持續(xù)皮膚牽引3～4周，術(shù)后24小時開始行股四頭肌功能鍛煉，3～4周后開始CPM活動關(guān)節(jié)，術(shù)后6周開始拄雙拐下地活動，3個月內(nèi)避免患肢負(fù)重，3個月后根據(jù)骨折愈合情況開始逐漸負(fù)重。

結(jié) 果

所有手術(shù)患者手術(shù)順利。按Thompson-Epstein髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評分[1]：優(yōu)10例，良14，中7例，差5例，優(yōu)良率66.7%。1例Pipkin Ⅲ型和1例Pipkin Ⅳ型分別在術(shù)后12個月、15個月復(fù)查，出現(xiàn)股骨頭密度不均并局部塌陷等壞死表現(xiàn)，24個月后發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，復(fù)查示股骨頭嚴(yán)重塌陷、壞死，分別于術(shù)后36個月、42個月行人工關(guān)節(jié)置換。2例Pipkin Ⅱ型、2例Pipkin Ⅳ型于術(shù)后18～24個月開始出現(xiàn)患髖疼痛、僵硬等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但未發(fā)展成股骨頭壞死。1例Pipkin Ⅰ型和1例Pipkin Ⅱ型采用前方入路患者，分別于術(shù)后18個月、24個月出現(xiàn)異位骨化。

討 論

股骨頭骨折極易造成股骨頭壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，入院后宜盡早關(guān)節(jié)復(fù)位，常規(guī)配合患肢牽引治療，術(shù)前盡量完善檢查，按骨折分型采取個體化手術(shù)治療。手術(shù)時機(jī)不宜超過2周，否則明顯影響手術(shù)效果。

對于Pipkin Ⅰ、Ⅱ型患者，Swiontkowki等[2]指出對于閉合復(fù)位不能獲得解剖對位的較大骨折塊，即使是Pipkin Ⅰ型也應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定[3]。對于Pipkin Ⅲ型，有學(xué)者認(rèn)為，老年人Pipkin Ⅲ型骨折股骨頭處于缺血狀態(tài)，骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的并發(fā)率非常高，應(yīng)適當(dāng)放寬髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥[4]。年輕患者應(yīng)首先考慮切開復(fù)位[5]。Pipkin Ⅳ型骨折為股骨頭骨折合并髖臼骨折，是股骨頭骨折中最為復(fù)雜的類型，而股骨頭骨折則常位于前內(nèi)下方[6]。老年患者可首選髖關(guān)節(jié)置換，但對于年輕患者，因存在假體松動等危險，且補(bǔ)救措施十分復(fù)雜，仍應(yīng)首先考慮切開復(fù)位內(nèi)固定[7]。

改良的Kocher-Langenbeck入路(Berne入路)可顯露整個股骨頭以及周邊相關(guān)損傷，利于對骨折行解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定，髖關(guān)節(jié)脫位便于拉力螺釘垂直于股骨頭骨折線方向打入，對關(guān)節(jié)徹底清理，保護(hù)了旋股內(nèi)側(cè)動脈通向股骨頭的血供，可避免手術(shù)操作損傷臀上血管、臀上神經(jīng)，并且對于坐骨神經(jīng)損傷患者亦可進(jìn)行神經(jīng)探查[8]。與后方入路比較，Berne入路手術(shù)時間、術(shù)中失血、手術(shù)視野暴露方面有明顯的優(yōu)勢[9]。不過，選擇Berne入路一定程度上增加了手術(shù)的步驟和創(chuàng)傷，可能導(dǎo)致截骨斷端不愈合、髖關(guān)節(jié)外展無力等術(shù)后并發(fā)癥。

[1] Thompson VP，Epetein HC.Traumatic dislocation of the hip，a survey of two hundred and four cases covering a period of twenty-one years[J].J Bone Joint Surg(Am)，1951，33(3)：746-778.

[2] Swiontkowski KA，Gautier E，Woo AK.Surgical dislocation of the femoral head for joint debridement and accurate reduction of fracture of the acetabulum[J].J Orthop Trauma，2002，16(8)：543-552.

[3] 何盛江，鄭華，倪衛(wèi)東.Pipkin骨折的手術(shù)治療[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，34(7)：964-966.

[4] Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al.The value of the ti p-apex distance in predicting failure of ixation of peritrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am)，1995，77(7)：1058-1064.

[5] 張濤，馬寶通，龐貴根.髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折的治療進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志，2009，17(2)：113-114.

[6] Solberg BD，Moon CN，F(xiàn)ranco DP.Use of a trochanteric flip osteotomy improves outcomes in Pipkin IV fractures[J].Clin Orthop RelatRes，2009，467(4)：929-933.

[7] Siebenrock KA，Gautier E，Ziran BH，et al.Trochanteric flip osteotomy for cranial extension and muscle protection in acetabular fracture fixation using a Kocher-Langenbeck approach[J].J OrthopTrauma，2006，20(1 Suppl)：S52-56.

[8] Ganz R，Gill TJ，Gautier E，et al.Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis[J].J Bone Joint Surg Br，2001，83(8)：1119-1124.

[9] Mostafa MF，El-Adl W，El-Sayed MA.Operative treatment of displaced Pipkin type I and II femoral head fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2014，134(5)：637-644.

(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.024

400021 重慶市中醫(yī)院骨科

顧超蘭，Email：953306563@qq.com

2016-10-16)