杜智 張成 克力木

·綜述與講座·

滑動(dòng)型食管裂孔疝長(zhǎng)度與胃食管反流病關(guān)系的研究

杜智 張成 克力木

胃食管反流病和滑動(dòng)型食管裂孔疝是慢性疾病，患者主動(dòng)就診率低，導(dǎo)致胃食管反流病和食管裂孔疝的檢出率不高。通過(guò)高分辨率食管測(cè)壓及食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)分別確定滑動(dòng)型食管裂孔疝滑動(dòng)長(zhǎng)度及胃食管反流病，進(jìn)而分析滑動(dòng)型食管裂孔疝滑動(dòng)長(zhǎng)度與胃食管反流病的關(guān)系。

滑動(dòng)型食管裂孔疝； 胃食管反流?。?高分辨率食管測(cè)壓； 食管24 h pH監(jiān)測(cè)

滑動(dòng)型食管裂孔疝是食管裂孔疝中最常見(jiàn)的類型，是指胃通過(guò)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔，引起反酸、胸痛、燒心等不適。胃食管反流病(GERD)是臨床上比較常見(jiàn)的一種上消化道動(dòng)力障礙性疾病，患者長(zhǎng)期受燒心、反流、胸痛、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹等的困擾，且胃食管反流病常與滑動(dòng)型食管裂孔疝共同存在，兩者給患者的生活和工作帶來(lái)不利影響，甚至引起抑郁?；瑒?dòng)型食管裂孔疝對(duì)胃食管反流的發(fā)生發(fā)展影響如何，如何診斷治療，本文將對(duì)此進(jìn)行綜述。

一、食管裂孔疝

1.食管裂孔疝的定義：食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)指腹腔內(nèi)任何臟器如胃、腸道、大網(wǎng)膜等(主要是胃)，由膈食管裂孔進(jìn)入膈肌上方，引起一系列胸痛、吞咽困難、心慌、胸悶、氣喘、反酸、反流等不適的疾病[1]。有報(bào)道認(rèn)為，HH的人群發(fā)生率可高達(dá)15.0%，國(guó)內(nèi)為3.3%。該病可發(fā)生于任何年齡，以中老年人多見(jiàn)，其癥狀出現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)而增多[2-4]。按照胃食管連接部(esophagogastric junction，EGJ)與膈食管裂孔的解剖位置關(guān)系將HH分為4型：Ⅰ型：滑動(dòng)型食管裂孔疝；Ⅱ型：食管旁型食管裂孔疝；Ⅲ型：混合型食管裂孔疝；Ⅳ型：巨大型食管裂孔疝。臨床中大約95.0%的HH為Ⅰ型疝[5-6]。以下HH均指滑動(dòng)型食管裂孔疝。

2.HH的發(fā)病機(jī)制：HH的發(fā)病機(jī)制是多因素的，基于EGJ的解剖基礎(chǔ)，目前主要有3種觀點(diǎn)[7]：(1)膈食管裂孔正常生理結(jié)構(gòu)變化，隨著年齡的增長(zhǎng)，膈肌及EGJ肌肉逐漸萎縮或食管周圍韌帶松弛，隨著食管和胃的蠕動(dòng)，膈食管裂孔逐漸變大，導(dǎo)致EGJ更容易從擴(kuò)大的膈食管裂孔上移至膈肌上方，進(jìn)入胸腔。(2)導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素，如長(zhǎng)期慢性咳嗽、腹腔積液、習(xí)慣性便秘、消化不良、妊娠等長(zhǎng)期刺激，可使腹腔壓力增高，增高的腹腔壓力使EGJ上移，進(jìn)入胸腔。(3)手術(shù)因素，如胃上部或賁門部的手術(shù)，破壞了正常EGJ的解剖結(jié)構(gòu)，亦可引起疝。

二、胃食管反流病

1.胃食管反流病的定義：胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管、咽喉、口腔、呼吸道等所致的一系列燒心、胸痛、聲音嘶啞、哮喘等癥狀和食管黏膜損害[8]，同時(shí)可引起反流性食管炎(reflux esophageal，RE)以及咽喉、氣管等食管鄰近組織的損害，包括反流性食管炎、Barrett食管、消化性食管狹窄和短食管，是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一[9-10]。在西方國(guó)家GERD的患病率為10.0%～15.0%，亞洲地區(qū)GERD的患病率相對(duì)較低，但隨著工作節(jié)奏的加快、生活不規(guī)律及各種檢查技術(shù)的改進(jìn)等原因，GERD的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，且有年輕化趨向[11]。GERD大多以反酸、燒心、胸痛、吞咽困難等食管癥狀為其典型的臨床表現(xiàn)[12]。此外，還可有咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等不典型的食管外癥狀[13]。因此，GERD的臨床表現(xiàn)多種多樣，許多患者癥狀不典型，嚴(yán)重者反復(fù)發(fā)作影響生活，產(chǎn)生抑郁情緒，給患者的工作和生活帶來(lái)困擾[14]。

2.GERD的發(fā)病機(jī)制：GERD主要的發(fā)病機(jī)制是抗反流結(jié)構(gòu)功能減退和食管廓清能力減弱，其中食管下括約肌(low esophageal sphincter，LES)壓力降低是引起反流癥狀的重要原因。LES壓力越低，反流越嚴(yán)重。此外，GERD的發(fā)病與年齡有關(guān)，40～60歲為發(fā)病高峰年齡，男女發(fā)病無(wú)差異。臨床中GERD與HH常同時(shí)存在，有研究者認(rèn)為HH是導(dǎo)致GERD發(fā)病的重要因素[1]。針對(duì)HH致GERD這一機(jī)制，外科醫(yī)師術(shù)中實(shí)施裂孔疝的修補(bǔ)和補(bǔ)片的放置，以及膈肌腳的縫合修補(bǔ)，增加抗反流壓力。有研究證實(shí)，肥胖和GERD的發(fā)生相關(guān)[15]。肥胖者因腹內(nèi)壓高于常人，導(dǎo)致胃內(nèi)壓高于LES的抗反流壓力，容易出現(xiàn)反流癥狀。

三、診斷

目前HH及GERD的診斷方法有GERDQ量表、上消化道造影、胃鏡檢查、高分辨率食管測(cè)壓(high-resolution manometry，HRM)聯(lián)合食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)，其中GERDQ量表是基于GERD癥狀的診斷，其敏感性和特異性均較高[16]，可用作GERD的篩查。上消化道造影和胃鏡檢查是診斷HH的重要輔助檢查，可排除食管癌等其他食管疾病，胃鏡檢查可同時(shí)明確反流性食管炎的嚴(yán)重程度，早期發(fā)現(xiàn)Barrett食管。

1.HRM：HRM是目前診斷HH認(rèn)可率較高的檢查方法，被認(rèn)為是監(jiān)測(cè)食管運(yùn)動(dòng)功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。HRM是應(yīng)用壓力傳感器測(cè)壓導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)對(duì)食管壓力的測(cè)定，能準(zhǔn)確采集從食管上括約肌到胃上部全部、連續(xù)的壓力值[17]，可清晰描述從食管上括約肌到胃上部的食管運(yùn)動(dòng)功能[18]?；颊咝蠬RM后，經(jīng)軟件分析，PIP與LES下緣距離≥2 cm，則確診為HH。

2.食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)：食管24小時(shí) pH監(jiān)測(cè)被認(rèn)為是診斷GERD的準(zhǔn)確方法[19]。pH記錄儀可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生理狀態(tài)下的胃或食管pH值，同時(shí)可了解反流的時(shí)間、反流與體位的關(guān)系及嚴(yán)重程度。患者行食管24小時(shí) pH監(jiān)測(cè)后，若DeMeester score≥14.72，表示為病理性的酸反流，擬診為GERD，反之，則為非GERD患者。因此，通過(guò)反流監(jiān)測(cè)指標(biāo)客觀判斷患者的反流屬于病理性或生理性，從而減少了醫(yī)師和患者的主觀判斷造成的過(guò)度手術(shù)治療。

四、治療

1.一般治療：即改變生活方式與飲食習(xí)慣。進(jìn)食少量多餐，以高蛋白、低脂肪為主，減少飲酒及咖啡等的攝入，餐后避免立即平臥，平臥時(shí)采取頭高腳低位；減少咳嗽、肥胖、舉重、便秘等增加腹內(nèi)壓的因素。

2.藥物治療：(1)胃腸動(dòng)力藥：通過(guò)增加LES壓力、改善胃及食管的蠕動(dòng)功能、促進(jìn)胃排空。(2)抑酸藥：主要有質(zhì)子泵抑制劑及H2受體拮抗劑，均能有效抑制胃酸的分泌。其中，口服質(zhì)子泵抑制劑和改變生活方式是非手術(shù)患者治療的主要方式[20]。

3.微量射頻治療：其機(jī)制是射頻熱能治療后促進(jìn)食管下括約肌膠原組織增生，使括約肌增厚，壓力增加，使迷走神經(jīng)受體失活，減少一過(guò)性下食管括約肌松弛的發(fā)生，從而起到抗反流作用。微量射頻治療是近幾年研發(fā)的治療GERD的新方法，安全、簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、有效、不良反應(yīng)少[21]。

4.手術(shù)治療：主要包括Nissen胃底折疊術(shù)、Toupet胃底折疊術(shù)和Dor胃底折疊術(shù)。臨床上HH常常合并GERD，HH合并GERD患者是否都需要手術(shù)治療，應(yīng)該選擇何種手術(shù)方式，合理的術(shù)前評(píng)估非常必要。對(duì)于HH合并GERD的外科手術(shù)治療國(guó)內(nèi)至今沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范，主要基于外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)或參考國(guó)外同類的手術(shù)資料，但是HH合并GERD的外科手術(shù)治療效果確切，術(shù)后隨訪整體滿意度可達(dá)到90.0%[22]。

5.抗反流磁珠L(zhǎng)INX置入術(shù)：將抗反流磁珠L(zhǎng)INX裝置置入食管下段，構(gòu)建一個(gè)物理性的抗反流結(jié)構(gòu)，在不改變EGJ解剖結(jié)構(gòu)、不引起強(qiáng)烈排斥反應(yīng)的前題下，起到抗反流作用。該技術(shù)的應(yīng)用不僅使患者的癥狀明顯緩解，而且也大大降低了術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥的發(fā)生率。該技術(shù)安全、可靠，在歐美國(guó)家已廣泛開(kāi)展。Bonavina等[23]進(jìn)行了大量臨床試驗(yàn)研究，均取得良好的臨床試驗(yàn)效果。

五、HH滑動(dòng)長(zhǎng)度與GERD的關(guān)系及其意義

HH是導(dǎo)致GERD發(fā)病的重要因素，因此，HH合并GERD臨床中較多見(jiàn)[1]。眾所周知，食管下括約肌壓力(LESP)降低是導(dǎo)致反流的主要因素，但是很多HH患者LESP正常也會(huì)患有GERD，而一些HH患者LESP降低未必會(huì)出現(xiàn)GERD[24]。大量的臨床研究證實(shí)，HH導(dǎo)致GERD的發(fā)生是由于HH患者的EGJ解剖結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致膈肌腳及LES的壓力降低，成為最終引起GERD的主要因素[25-26]。目前尚未發(fā)現(xiàn)HH滑動(dòng)長(zhǎng)度與GERD有正相關(guān)關(guān)系。有研究顯示，不同滑動(dòng)長(zhǎng)度的HH導(dǎo)致GERD發(fā)病取決于EGJ解剖結(jié)構(gòu)變化和LESP大小，即滑動(dòng)距離短的HH也可導(dǎo)致嚴(yán)重的GERD癥狀，而滑動(dòng)距離長(zhǎng)的HH也存在較輕癥狀的GERD的情況，此時(shí)可能食管外癥狀比較重，如伴發(fā)的氣喘、胸悶、呼吸困難、心慌等。有研究顯示，大的HH比小的HH更容易出現(xiàn)病理性的反流[27]。因此，研究滑動(dòng)性HH縱向滑動(dòng)距離的多少與GERD的關(guān)系有重要臨床意義。

HH合并GERD發(fā)病是多因素共同作用的結(jié)果，這些因素與反流之間的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。分析滑動(dòng)型食管裂孔疝縱向滑動(dòng)距離是否與GERD的發(fā)病程度呈正相關(guān)，對(duì)于明確HH導(dǎo)致GERD發(fā)病的機(jī)制有重要作用。

對(duì)不同反流程度患者的個(gè)體化治療方案的制定具有重要臨床意義。腹腔鏡下抗反流手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，在治療HH合并GERD方面已經(jīng)取代了開(kāi)腹或開(kāi)胸的技術(shù)，同時(shí)作為藥物治療的替代選擇[28-29]，但是術(shù)后腹脹、吞咽困難等并發(fā)癥仍然困擾著外科醫(yī)師和患者，這就要求外科醫(yī)師對(duì)滑動(dòng)型HH的長(zhǎng)度與GERD的關(guān)系有更深入的研究。

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(本文編輯：彭波)

The research of the relationship between sliding length of the sliding hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease

DUZhi，ZHANGCheng，Kelimu.

(ClinicalMedicinecollege，XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011，China)

Gastroesophageal reflux disease and sliding hiatal hernia are chronic disease，and sometimes there are not typical clinical symptoms.Patients don't have enough cognition or put enough emphasis on it.Determining the sliding length of the sliding hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease respectively by means of high resolution manometry and 24 hour pH monitoring，in turn，analyzing the relationship between sliding length of the sliding hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease.

sliding hiatal hernia； gastroesophageal reflux disease； high resolution manometry； esophageal 24 hours pH monitoring

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.023

新疆自治區(qū)杰出青年基金資助項(xiàng)目(2014711008)

830011 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院(杜智)；新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科、疝和腹壁外科(張成、克力木)

張成，Email：Johnson751013@163.com

2016-04-23)