彭婧利 周和政 鄺國平 謝麗蓮 田濤 劉茹

·臨床研究·

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-視網(wǎng)膜內(nèi)叢狀層復(fù)合體厚度在早期青光眼的診斷價值

彭婧利 周和政 鄺國平 謝麗蓮 田濤 劉茹

目的 評估神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層-視網(wǎng)膜內(nèi)叢狀層厚度(GCIPL)及GCIPL聯(lián)合神經(jīng)纖維層厚度(RNFL)參數(shù)在診斷青光眼中的作用。方法 選擇青光眼患者48例(62只眼)及健康志愿者39例(62只眼)，分別測試患者每只眼視乳頭周邊RNFL厚度及黃斑區(qū)GCIPL分布圖。評估GCIPL、RNFL及GCIPL和RNFL聯(lián)合參數(shù)的敏感性、特異性，陽性似然比(PLR)和陰性似然比(NLR)，并判斷各參數(shù)的診斷效能。結(jié)果GCIPL參數(shù)中，下半?yún)^(qū)域GCIPL厚度有最好的診斷效能，(敏感度88.7%，特異度為98.4%;PLR，55.4;和NLR，0.169) 。下四分之一扇區(qū)，是RNFL診斷效能最好的參數(shù)(靈敏度，90.3%; 特異性98.4%;PLR，56.4;和NLR，0.10) 。下方區(qū)域GCIPL厚度和下四分之一扇區(qū)RNFL層厚度的或邏輯的組合具有最佳診斷性能(敏感度96.8%，特異度為98.4%;PRL，60.5;和NLR，0.033)，而第6或第7點(diǎn)鐘方位RNFL層厚度與下半?yún)^(qū)域GCIPL層厚度的或邏輯組合擁有最佳的敏感度(敏感度100%，特異度為93.5%;PRL，15.4;和NLR，0)。結(jié)論 下方區(qū)域GCIPL厚度與下四分之一扇區(qū)RNFL層厚度的或邏輯的組合具有最佳診斷性能，比單獨(dú)的GCIPL,RNFL參數(shù)擁有更好的診斷性能，該聯(lián)合參數(shù)的使用可以減少一部分早期青光眼的漏診。

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-視網(wǎng)膜內(nèi)叢狀層復(fù)合體；視神經(jīng)纖維層；敏感性；特異性；似然比

[J Clin Ophthalmol,2017,25:5]

檢眼鏡、裂隙燈及視神經(jīng)乳頭立體成像，是既往青光眼的診斷中，臨床醫(yī)師所依賴的評估視神經(jīng)損害程度的辦法。然而，這些檢查不能定量，并容易被主觀因素干擾。近年來，各種新的對視神經(jīng)乳頭、視神經(jīng)纖維層厚度(retinal nerve fiber layer,RNFL)、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-視網(wǎng)膜內(nèi)叢狀層復(fù)合體厚度(ganglion cell-inner plexiform layer,GCIPL) 的影像探測技術(shù)逐漸在臨床實(shí)踐中應(yīng)用[1]，包括共聚焦激光掃描眼底鏡，偏振激光掃描儀，相干光斷層掃描(OCT)，并且OCT還可以繪制視盤周邊厚度地形圖及進(jìn)行視網(wǎng)膜分層結(jié)構(gòu)分析。

RNFL定量分析是目前青光眼的診斷和長期監(jiān)測中應(yīng)用最廣泛的OCT參數(shù)。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分析方法已經(jīng)獲得進(jìn)展，通過測量GCIPL厚度來評估青光眼的結(jié)構(gòu)改變目前已經(jīng)作為青光眼診斷的新興附加手段[2]。 GCIPL厚度地形圖與RNFL和ONH相比變異更少，相對更容易檢測和定量差異[3]。因?yàn)椴煌腛CT設(shè)備的測量結(jié)果不能互換，所以研究不同設(shè)備上應(yīng)使用的診斷策略是非常重要的。 本研究的目的就是評估拓普康OCT-2000測得的GCIPL參數(shù)或RNFL參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用及聯(lián)合參數(shù)的診斷效能。

資料與方法

一、臨床資料

所選對象為2014年12月至2016年9月就診于郴州市第一人民醫(yī)院眼科的慢性青光眼早期病例組48例(62只眼)，和年齡相匹配的正常人對照組38例(62只眼)，兩組年齡介于18～71歲,病例組為平均(46.8±3.3)，對照組(44.9±5.5)，兩組間無顯著性差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)

正常對照組：納入標(biāo)準(zhǔn)為矯正視力不低于20/40，矯正度數(shù)在球面鏡±5D內(nèi)，柱面鏡在2.5D內(nèi)。眼壓低于21mmHg,檢眼鏡下正常視乳頭，無視杯深陷，杯盤比小于0.2，視盤偏斜，切跡，或者出血等。

青光眼組：納入標(biāo)準(zhǔn)為矯正視力不低于20/40，矯正度數(shù)在球面鏡±5D內(nèi)，柱面鏡在2.5D內(nèi)。眼底出現(xiàn)特征性青光眼杯盤改變，視野出現(xiàn)早期青光眼性缺損，包括旁中心暗點(diǎn)，弓形暗點(diǎn)，鼻側(cè)階梯及顳側(cè)楔狀視野缺損，視野平均缺損MD≥-6dB[4];視野報(bào)告單可信度在正常范圍內(nèi)(RF<15)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：屈光間質(zhì)混濁，非青光眼性視神經(jīng)病變(多發(fā)性硬化病，眼外傷等)，既往或者正在發(fā)生的視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜手術(shù)史，激光或者放射治療史，或者可能導(dǎo)致視神經(jīng)病變的全身藥物使用史。

所有納入該項(xiàng)研究的受檢者均口頭告知研究目的和內(nèi)容，征得患者知情同意。

二、方法

散大瞳孔，每個納入眼均使用拓普康SD-OCT2000應(yīng)用RNFLThickness程序環(huán)形掃描視盤，重復(fù)測量3次，并使用黃斑區(qū)GCL+立體掃描模式掃描黃斑區(qū)3次。視盤周邊掃描納入RNFL層厚度，而黃斑區(qū)掃描則納入GCIPL厚度。 排除運(yùn)動(瞬目，轉(zhuǎn)動)偽影，及運(yùn)算故障，玻璃體漂浮物，或者其他原因?qū)е碌膶娱g分離失敗等情況后，我們采用信號強(qiáng)度大于50的掃描結(jié)果進(jìn)行分析。納入研究的參數(shù)，包括GCIPL的平均厚度值，和上下區(qū)域厚度值，及RNFL層平均厚度，四個象限(上方，鼻側(cè)，下方，顳側(cè))，及每點(diǎn)鐘方位的厚度。

拓普康SD-OCT2000的GCIPL、RNFL的厚度圖使用三種顏色的編碼系統(tǒng)，正常范圍內(nèi)(綠色)臨界(黃色)異常范圍(紅色)。也就是說，綠色、黃色和紅色表示的是該測量結(jié)果在正常范圍內(nèi)的可能性分別為5% ～95% ，1% ～ 5%，和小于5% 如果至少2次掃描的平均值或者至少1次掃描中一個扇區(qū)在1% ～ 5%(黃色)或者小于1%(紅色)則認(rèn)定GCIPL和RNFL掃描結(jié)果為異常。每只眼睛均可進(jìn)行3次掃描，如果都是正常的或者異常的，則選擇第1次掃描的結(jié)果，如果有2個異?；蛘哒５慕Y(jié)果，則也選擇其第1個納入研究。計(jì)算出GCIPL、RNFL參數(shù)的敏感性，特異性，陽性似然比，陰性似然比。同時測定或邏輯及與邏輯組合聯(lián)合參數(shù)的診斷效能。

此次研究中，我們將似然比進(jìn)行了小規(guī)模換算以便于理解：(1)陽性似然比(疾病存在的可能性)>10 強(qiáng)；5～10中等；2～4.9,較低；>1～1.9, 低；(2)低于1，沒有診斷價值；(3)陰性似然比(沒有疾病的可能性)0.5～0.9,低; 0.2～0.49, 較低; 0.1～0.19, 中等;<0.1, 強(qiáng)?；蜻壿嫿M合至少需要一個參數(shù)是異常的，反之，與邏輯方式需要所有的聯(lián)合參數(shù)都是異常的，以此認(rèn)定是異常，并提示青光眼發(fā)生。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(SPSS,Inc,Chicago,IL)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。P< 0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

各參數(shù)的敏感性，特異性，陽性似然比，陰性似然比見表1。對于單個GCIPL參數(shù)來說，下半?yún)^(qū)域GCIPL層厚度有最佳的診斷效能，該參數(shù)的敏感度為88.7%，特異度為98.4%，其次是平均厚度(敏感度79.03% 和特異度 96.77%). 其他GCIPL參數(shù)靈敏度比較低。單一的RNFL參數(shù)中下四分之一扇區(qū)的診斷效能勝過其他參數(shù)，敏感度90.3%，特異度為98.38%，其次為平均RNFL值(分別為96.8%和67.7%)，7點(diǎn)鐘方位(分別為79.0%和96.8%)，6點(diǎn)鐘方位(分別為75.8%和96.8%)。對RNFL參數(shù)進(jìn)行分析后，可以采取6點(diǎn)鐘和7點(diǎn)鐘方位或邏輯的組合，即6，7點(diǎn)鐘方向任一值異常則判定為青光眼，其敏感度可以提升至93.5%，特異度為93.5%。

下半?yún)^(qū)域GCIPL值和下四分之一扇區(qū)RNFL值在診斷效能上無顯著性的差異(敏感度P值=0.26～0.76 ，特異度P值=0.14～0.98)。平均GCIPL值、上半?yún)^(qū)域GCIPL值和第6.7點(diǎn)鐘方位RNFL值，和上四分之一扇區(qū)RNFL，對于早期青光眼的診斷來說，有較高的陽性似然比，值陽性似然比適中，而這些參數(shù)的陰性似然比都比較低(0.21～0.46)。

大體上來說，或邏輯的組合比與邏輯提供了更好的診斷效能。診斷效能最佳的是或邏輯聯(lián)合的下半?yún)^(qū)域GCIPL值和下四分之一扇區(qū)RNFL值(敏感度96.8%，特異度為98.4%;PRL，60.5;和NLR，0.033)，第6或第7點(diǎn)鐘方位RNFL層厚度與下半?yún)^(qū)域GCIPL層厚度的或邏輯組合擁有最佳的敏感度(敏感度100%，特異度為93.5%;PRL，15.38;和NLR，0).

討 論

由于過去診療水平的欠缺，難以在青光眼引起視覺功能缺失前予以診斷，目前新的成像技術(shù)的出現(xiàn)，使其成為可能。目前主要的新進(jìn)展通過頻域OCT測量黃斑各層用于診斷及監(jiān)測青光眼[5]，這主要得益于強(qiáng)大的分割算法的發(fā)展例如Cirrus-OCT視神經(jīng)細(xì)胞分析模式計(jì)算黃斑區(qū)GCIPL層厚度[6]。我們的研究也表明拓普康SD-OCT2000的GCIPL層厚度是一個良好的青光眼診斷指標(biāo)，它的診斷效能與RNFL相一致，而且我們發(fā)現(xiàn)與單一GCIPL和RNFL值比較，聯(lián)合GCIPL值及RNFL值擁有更好的診斷效能。

我們評估了GCIPL和RNFL參數(shù)組合的診斷效能，發(fā)現(xiàn)或邏輯方式聯(lián)合的下半?yún)^(qū)域GCIPL值和下四分之一扇區(qū)RNFL值的診斷效能明顯高于與邏輯方式聯(lián)合的兩者。值得注意的是，下半?yún)^(qū)域GCIPL值不僅僅是擁有最佳診斷效能的GCIPL參數(shù)，同樣也是在或邏輯組合中最具影響力的參數(shù)，例如與第6或第7點(diǎn)鐘方位RNFL層厚度的或邏輯組合則擁有本研究中最高的敏感度100%。

不管是在我們的研究還是在最近其他的報(bào)道中[7]，與邏輯的GCIPL和RNFL參數(shù)組合的診斷對早期青光眼效能較低，也就是說這是診斷早期青光眼較差的路徑。有趣的是，與邏輯組合對于晚期青光眼同樣有較低的敏感度。這可能是異常GCIPL和RNFL異常一致性較低的結(jié)果。例如，平均GCIPL值和平均RNFL值的一致性僅僅為0.80，這支持了我們早前的研究。陽性似然比在平均GCIPL值(強(qiáng)烈)，平均RNFL值(較低)之間的差別，和他們的陰性似然比的差別(平均GCIPL值較低，平均RNFL值極低)。這發(fā)現(xiàn)對于臨床的指導(dǎo)在于早期青光眼的診斷只需要有異常GCIPL或者RNFL參數(shù)，而不需要兩者均異常?？偠灾?，這個發(fā)現(xiàn)也表明拓普康SD-OCT2000為RNFL分析模式提供了一個有效的補(bǔ)充診斷手段。

此前Garas和Chang也對OCT測得的各項(xiàng)參數(shù)的診斷效能進(jìn)行了研究。Garas[8]等報(bào)道RNFL參數(shù)的敏感度平均不超過69.6%，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體為72%，視神經(jīng)乳頭參數(shù)的VCDR為84.1%。然而，這些研究對象是早期青光眼至晚期青光眼的均有人群，也就提示了如果是研究單一的早期青光眼，敏感度還會更低。Chang[10]等研究早期至中期視覺功能受損青光眼患者，平均RNFL值的敏感度分別為83%和65%，相對的特異度為88%和100%，包括臨界值和超出正常范圍的結(jié)果。由于并沒有單獨(dú)定義早期青光眼，該研究與我們的研究作難做比較。這兩個研究都沒有報(bào)告陽性似然比和陰性似然比。

從方法學(xué)的角度來看，我們選擇的受試者為掃描結(jié)果異常者，即3次RNFL或GCIPL掃描有2次在交界值，或者測量值超出正常范圍。與其他每個患者只有1次掃描的研究，我們的方法避免了操作誤差，降低了假陽性和假陰性的發(fā)生率，因此可以提供更為可靠的結(jié)果。

然后我們的研究也具有一定的局限性，樣本量較少，因此臨床上使用該研究的結(jié)果需持謹(jǐn)慎態(tài)度。但是我們也搜索到有研究在3倍樣本量的情況下，得出了類似的結(jié)果[10]。另外，由于OCT測得的異常概率是與內(nèi)置的正常數(shù)據(jù)庫比較得到的,來自于既往正常人群的測量統(tǒng)計(jì)結(jié)果。因此，一些我們研究中的正常的受試者可能會被錯誤的認(rèn)定為異常，因?yàn)樗麄兣c正常的范圍的最低值差異不明顯。

綜上所述，這個研究的結(jié)果證實(shí)拓普康SD-OCT2000中后極部下半?yún)^(qū)域GCIPL值對早期視野改變的青光眼的診斷效能是所有GCIPL參數(shù)中最高的。同時他的診斷效能與擁有最佳診斷效能的RNFL參數(shù)(下四分之一扇區(qū))相類似。下半?yún)^(qū)域GCIPL值和下四分之一扇區(qū)RNFL值青光眼或邏輯組合明顯較單一參數(shù)的診斷效能高，第6或第7點(diǎn)鐘方位RNFL層厚度與下半?yún)^(qū)域GCIPL層厚度的或邏輯組合更是提供了100%的敏感度，明顯高于與邏輯聯(lián)合GCIPL和RNFL參數(shù)組合。該發(fā)現(xiàn)為早期青光眼的篩查提供了更佳的診斷思路，在早期干預(yù)青光眼，挽救患者視功能方面具有一定的臨床意義。

[1] 嚴(yán)鈺潔，孫心銓，陳術(shù)，等.3D-OCT對早期原發(fā)性青光眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體及神經(jīng)纖維層結(jié)構(gòu)變化的評估. 中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志, 2016, 34：739-743.

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(收稿：2016-06-22)

Diagnostic performance of ganglion cell inner plexiform layer thickness for early glaucoma

PengJingli1,ZhouHezheng2,KuangGuoping1,XieLilian1,TianTao1,LiuRu1.1DepartmentofOphthalmology,ChenzhouFirstPeople'sHospital,Chenzhou,Hunan;2DepartmentofOphthalmology,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryRegion,SouthernMedicalUniversity,Wuhan,Hubei430070,China

Objective To evaluate the diagnostic performance of ganglion cell inner plexiform layer (GCIPL) thickness measured with Der Topcon 3D OCT-2000 for early stage glaucoma. Methods 48 patients with early perimetric glaucoma and 39 age-matched healthy subjects were included in the study. Peripapillary RNFL and macular GCIPL scans were obtained from 1 eye of each participant. The diagnostic performance was determined for each GCIPL, RNFL and for binary or-logic and and-logic combinations of GCIPL with RNFL. Results Among GCIPL parameters, thickness in inferior retina had the best diagnostic performance (sensitivity, 88.7%; specificity, 98.4%; PLR, 55.4; NLR, 0.169). Inferior quadrant was best for RNFL. The or-logic combination of inferior GCIPL thickness and inferior quadrant RNFL thickness provided the overall best diagnostic performance (sensitivity, 96.8%; specificity, 98.4%; PRL, 60.5; NLR, 0.033). The or-logic combination of inferior GCIPL thickness and the 6 clock or 7 clock RNFL provided the best sensitivity (sensitivity 100%; specificity 93.5%; PRL, 15.4; NLR, 0) Conclusions The binary or-logic combination of inferior GCIPL thickness and inferior quadrant RNFL thickness provides better diagnostic performances for early glaucoma. This finding may be clinically valuable for the diagnosis of early glaucoma.

Ganglion cell-inner plexiform layer; Retinal nerve fiber layer; Sensitivity; Specificity; Likelihood ratio

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.01.002

423000 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院眼科(彭婧利、鄺國平、謝麗蓮、田濤、劉茹)；廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院眼科(周和政)

周和政(Email:zhoueye@qq.com)

[臨床眼科雜志，2017，25：5]