王麗娜 鄭曰忠

·臨床研究·

局部藥物治療對(duì)前葡萄膜炎患者干眼及淚膜質(zhì)量的影響

王麗娜 鄭曰忠

目的 觀察急性前葡萄膜炎患者在局部藥物治療后的干眼狀況和淚膜質(zhì)量變化。方法 自2015年10月至2016年5月間，從天津市眼科醫(yī)院門診連續(xù)收集急性前葡萄膜炎患者53例，經(jīng)局部藥物積極治療4～6周后所有患者病情穩(wěn)定。選擇恢復(fù)期患者進(jìn)行淚液分泌試驗(yàn)(SIT)、淚膜破裂時(shí)間(BUT)、淚膜脂質(zhì)層分析、角膜上皮染色和干眼問卷調(diào)查。同期選取初次就診的非干眼患者32例作為對(duì)照，對(duì)兩組患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 53例葡萄膜炎患者雙眼SIT平均值分別為(10.45±9.32)mm和(10.79±8.40)mm，32例對(duì)照者雙眼SIT平均值分別為(9.56±7.47)mm和(11.73±7.84)mm，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.21/0.26，P=0.648/0.609)。53例患者雙眼BUT平均值分別為(5.32±3.33)s和(5.53±4.01)s，對(duì)照組患者雙眼BUT平均值分別為(5.03±3.40)s和(5.53±3.62)s，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.15/0.05，P=0.701/0.832)。干眼問卷調(diào)查評(píng)分與SIT(r=-0.23，P=0.009)、脂質(zhì)層分析結(jié)果(r=-0.19，P=0.003)和患者年齡存在相關(guān)性(r=0.22，P=0.006)，與BUT不相關(guān)(r=-0.10，P=0.256)；患眼應(yīng)用重組人表皮生長因子滴眼液與角膜上皮染色情況存在相關(guān)性(r=-0.47，P=0.002)。患者組患眼干眼問卷調(diào)查和角膜染色與健眼比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.37/2.03，P=0.023/0.050)。 結(jié)論 長時(shí)間局部藥物治療前葡萄膜炎可出現(xiàn)輕度干眼癥狀、導(dǎo)致輕度角膜上皮損害或淚膜質(zhì)量改變，合理使用藥物和采取有效措施可有效治療前葡萄膜炎和預(yù)防眼表組織損害。

前葡萄膜炎； 局部藥物治療； 眼表； 干眼

[J Clin Ophthalmol,2017,25:46]

前葡萄膜炎包括虹膜炎和虹膜睫狀體炎，治療原則是盡早控制炎癥、擴(kuò)大瞳孔、減少組織損傷和防止發(fā)生并發(fā)癥[1，2]。局部藥物治療是主要治療措施，長時(shí)間使用可導(dǎo)致角膜上皮損害、淚膜質(zhì)量改變或出現(xiàn)干眼等一系列問題[2-4]。為此，我們對(duì)53例急性前葡萄膜炎患者治療后的眼表情況進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

自2015年10月至2016年5月間，連續(xù)收集在天津市眼科醫(yī)院就診的急性前葡萄膜炎患者53例，其中男性17例，女性36例，平均年齡(43.0±13.7)歲。經(jīng)局部糖皮質(zhì)激素(1%醋酸潑尼松龍或妥布霉素地塞米松滴眼液)、非甾體抗炎劑(普拉洛芬)、重組人表皮生長因子滴眼劑和睫狀肌麻痹劑(2%后馬托品或復(fù)方托比卡胺)治療4～6周后，所有患者均病情穩(wěn)定和逐漸恢復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病前已有眼部干澀、異物感或燒灼感等干眼相關(guān)癥狀者；(2)有眼表疾病史或眼部手術(shù)史患者；(3)有全身結(jié)締組織疾病或自身免疫性疾病者。同期收集初次就診的非干眼患者32例作為對(duì)照，男性5例，女性27例，平均年齡(46.5±14.3)歲。兩組患者在性別(χ2=2.81，P>0.05)和年齡間(t=1.12，P>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均事先告知問卷調(diào)查內(nèi)容及眼部檢查項(xiàng)目，并簽署知情同意書。

二、檢查方法

選擇所有恢復(fù)期葡萄膜炎患者和對(duì)照者進(jìn)行基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SchirmerItest，SIT)、淚膜破裂時(shí)間(break-uptime，BUT)、淚膜脂質(zhì)層分析、角膜上皮染色和干眼問卷調(diào)查。

1．基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SIT)：將40mm×5mm的濾紙條(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司)用消毒鑷折疊5mm，置于下穹隆中外1/3處，閉眼計(jì)時(shí)5min后取出，根據(jù)濾紙條刻度判斷濕潤長度(mm)。

2．淚膜破裂時(shí)間(BUT)：用不含防腐劑的生理鹽水濕潤熒光素鈉染色條(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司)輕觸患者下方球結(jié)膜，囑患者輕輕眨眼3～4次，平視前方，使用鈷藍(lán)光裂隙燈顯微鏡觀察，同步記錄睜眼出現(xiàn)第一暗區(qū)的時(shí)間(s)。囑患者自然瞬目，反復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

3．淚膜脂質(zhì)層分析：應(yīng)用干眼儀獲取淚膜脂質(zhì)層光干涉圖像。患者取坐位雙眼平視，檢查者將一白色光源對(duì)準(zhǔn)瞳孔，囑患者瞬目2～3次后觀察瞬目后1s內(nèi)顯示屏圖像，并將它與參照?qǐng)D像比較后判斷患者的干眼儀檢測(cè)等級(jí)。每個(gè)患者檢查3次，將結(jié)果排序后取中間值為最終結(jié)果。Ⅰ、Ⅱ級(jí)為正常，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)為異常。

4．角膜上皮染色評(píng)分：使用熒光素鈉進(jìn)行角膜熒光素染色，應(yīng)用裂隙燈顯微鏡觀察。按照Shimmura等[5]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，角膜分為上中下三個(gè)區(qū)，每區(qū)依據(jù)染色程度分級(jí)：0分為角膜未著色，3分為致密著色?？傇u(píng)分為三個(gè)區(qū)分值的總和(0～9分)。

5．干眼問卷調(diào)查：所有患者在醫(yī)師指導(dǎo)下填寫干眼問卷調(diào)查表，本問卷參照以往國內(nèi)干眼研究調(diào)查問卷制定，詢問項(xiàng)目包括干澀、異物感、視疲勞、燒灼感、眼紅、刺痛、睫毛上有碎屑、晨起睜眼困難，根據(jù)不適程度由患者自行評(píng)分(1～10分)[6]。

三、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)比較

53例患者右眼和左眼SIT平均值分別為(10.45±9.32)mm和(10.79±8.40)mm，32例對(duì)照者右眼和左眼SIT平均值分別為(9.56±7.47)mm和(11.73±7.84)mm，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.21/0.26，P=0.648/0.609)。患眼與健眼SIT平均值分別為(10.91±9.13)mm和(11.40±9.17)mm，兩眼比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.24，P=0.816)。

二、淚膜破裂時(shí)間比較

53例患者右眼和左眼BUT平均值分別為(5.32±3.33)s和(5.53±4.01)s，32例對(duì)照者右眼和左眼BUT平均值分別為(5.03±3.40)s和(5.53±3.62)s，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.15/0.05，P=0.701/0.832)。患眼與健眼BUT平均值分別為(8.11±7.22)s和(8.40±7.30)s，兩眼比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.17，P=0.866)。

三、干眼問卷調(diào)查評(píng)分與SIT、BUT和脂質(zhì)層相關(guān)性分析

干眼問卷調(diào)查評(píng)分與患者SIT(r=-0.22，P=0.009)、與脂質(zhì)層分析結(jié)果(r=-0.19，P=0.003)和與患者年齡(r=0.22，P=0.006)相關(guān)，與BUT不存在相關(guān)性(r=-0.10，P=0.256)；患眼使用重組人表皮生長因子滴眼液與角膜上皮染色情況相關(guān)(r=-0.47，P=0.002)?；颊呓M患眼干眼問卷調(diào)查和角膜染色與健眼比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.37/2.03，P=0.023/0.050)。

討 論

前葡萄膜炎是臨床上最常見的一種葡萄膜炎類型，主要治療措施包括局部糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎劑和睫狀肌麻痹劑等藥物滴眼治療，部分患者常反復(fù)發(fā)作和需要較長時(shí)間的藥物治療，若治療不當(dāng)可導(dǎo)致角膜上皮或眼表損害[7，8]。因此，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者用藥舒適度，可保證患者有良好的治療依從性和良好的臨床療效。本研究通過觀察發(fā)現(xiàn)葡萄膜炎患者經(jīng)局部藥物積極治療4～6周后，所有患者炎癥均得以控制并逐漸康復(fù)；通過眼表各項(xiàng)檢查雖未發(fā)現(xiàn)眼表組織和淚膜質(zhì)量有明顯改變，但也發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)輕度干眼癥狀和角膜上皮損害。

眼表的淚膜結(jié)構(gòu)具有保護(hù)結(jié)膜和角膜功能，各種滴眼劑本身毒性以及其中所含的防腐劑毒性可破壞淚膜完整性，對(duì)結(jié)膜和角膜細(xì)胞產(chǎn)生損害[8]。近年來，眼局部用藥引起的藥源性干眼或藥物源性角膜病變患者日漸增多，由于其臨床特征不典型，常與原發(fā)病混淆和容易誤診，致使病情遷延不愈，嚴(yán)重者可影響視力[8]。

糖皮質(zhì)激素滴眼劑是前葡萄膜炎的一線治療藥物，低濃度糖皮質(zhì)激素對(duì)維持淚腺上皮細(xì)胞活性至關(guān)重要，但高濃度糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致淚液分泌下降和淚膜質(zhì)量發(fā)生改變[9]。另外，由于糖皮質(zhì)激素可加速蛋白和脂肪分解，影響角膜上皮再生和延緩角膜傷口愈合。非甾體抗炎劑具有良好的抗炎能力，廣泛用于前葡萄膜炎、鞏膜炎和過敏性結(jié)膜炎的治療，常見不良反應(yīng)有刺痛感、燒灼感或點(diǎn)狀角膜病變，嚴(yán)重者可引起角膜溶解(cornealmelt)[10]。滕賀等[11]發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后早期應(yīng)用非甾體抗炎劑滴眼對(duì)淚膜穩(wěn)定性及角膜知覺恢復(fù)的影響重于甾體類消炎藥。但近年來研究發(fā)現(xiàn)非甾體抗炎劑可緩解干眼癥狀，降低結(jié)膜上皮炎性標(biāo)志物表達(dá)，起到治療干眼作用[11]。散瞳劑是前葡萄膜炎的必備治療藥物，這類藥物具有抑制副交感神經(jīng)和阻斷腺體分泌作用，可減少淚液分泌，尤以阿托品最為顯著，后馬托品和復(fù)方托比卡胺的抑制作用較弱，局部應(yīng)用1%硫酸阿托品滴眼液點(diǎn)眼3～7d可導(dǎo)致淚液分泌明顯下降，并可成功誘導(dǎo)出兔干眼模型[12]。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)病情合理選用散瞳劑。

各種生長因子藥物可促進(jìn)角膜或結(jié)膜上皮組織移行增生和發(fā)揮主動(dòng)修復(fù)作用，使角膜切口修復(fù)時(shí)間縮短，促使淚膜均勻分布于眼球表面[13]。本文發(fā)現(xiàn)患眼使用重組人表皮生長因子滴眼液與角膜上皮染色情況存在相關(guān)性(r=-0.47)。本研究中還發(fā)現(xiàn)患者年齡與干眼問卷調(diào)查評(píng)分存在相關(guān)性(r=0.22)，表明患者年齡越大，干眼癥狀越重，這與患者年齡增加，性激素水平降低，從而導(dǎo)致淚液分泌減少和加重干眼癥狀有關(guān)。因此，對(duì)于中老年患者在控制好炎癥的基礎(chǔ)上，應(yīng)適當(dāng)縮短用藥時(shí)間。

綜上表明，各種治療前葡萄膜炎的藥物本身及其所含的防腐劑均可引起淚膜質(zhì)量改變和眼表毒性，合理選用局部治療藥物，并通過密切觀察和及時(shí)復(fù)診，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整用藥頻率，可降低藥物對(duì)淚膜質(zhì)量的影響和眼表毒性損害，減輕由此帶來的不適癥狀，提高患者用藥依從性和治療效果。

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(收稿：2016-06-01)

The effects of the topical drops on dry eye and tear films quality in patients with anterior uveitis

WangLina，ZhengYuezhong.ClinicalCollegeofOphthalmology,TianjinMedicalUniversity,TianjinEyeHospital,TianjinKeyLaboratoryofOphthalmologyandVisualScience,TianjinEyeInstitute,Tianjin300020;WangLina.XiaozhanHospital,JinnanDistrict,Tianjin300353,China

Objective To observe the dry eye and tear films quality changes in acute anterior uveitis patients after topical drops treatment. Methods 53 cases of anterior uveitis patients were continuous enrolled from Tianjin Eye Hospital. Topical drops were used for 4～6 weeks and inflammation diminished in all patients before any tests. Schirmer I test (SIT), tear break-up time (BUT), lipid layer analysis, corneal surface dying and dry eye questionnaire were performed after recovery. 32 normal subjects without dry eye complaints were enrolled during the same period as controls. Results There was no difference in SIT or in BUT between two eyes in uveitis patients or in control subjects. Dry eye questionnaire results were correlated with SIT (r=-0.23,P=0.009),lipidlayeranalysis(r=-0.19,P=0.003)andage(r=0.22,P=0.006),butnotwithBUT(r=0.10,P=0.256).Applicationoftopicalrecombinanthumanepidermalgrowthfactorwasassociatedwithcornealepitheliumdyingresults(r=-0.47,P=0.002).Therewassignificantdifferenceindryeyequestionnaireandcornealstaining(t=2.37/2.03,P=0.023/0.050)betweentheuveiticeyeandthehealthyeye. Conclusions Slight dry eye symptoms, corneal epithelial damage or tear film quality changes could occur in anterior uveitis patients after prolonged topical drops treatment. The correct usage of topical drugs and close observation could prevent ocular surface damage.

Anterior uveitis; Topical drops therapy; Ocular surface; Dry eye

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.01.013

300020天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院 天津市眼科醫(yī)院 天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市眼科研究所(王麗娜、鄭曰忠)；天津市津南區(qū)小站醫(yī)院(王麗娜)

鄭曰忠(Email:eye2002@163.com)

[臨床眼科雜志，2017，25：46]