賈勝楠，李進(jìn)讓?zhuān)u世楨，田師宇

·專(zhuān)題：眩暈誤診誤治·

繼發(fā)于突發(fā)性耳聾的良性陣發(fā)性位置性眩暈27例誤漏診分析

賈勝楠，李進(jìn)讓?zhuān)u世楨，田師宇

目的分析繼發(fā)于突發(fā)性耳聾的良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positioning vertigo， BPPV)的臨床特點(diǎn)及誤漏診原因，以提高確診率。方法對(duì)我院2011年3月—2017年6月收治的27例繼發(fā)于突發(fā)性耳聾的BPPV誤漏診患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組男8例，女19例；平均年齡53.4歲；病程3 d～1年。27例首診外院，其中17例突發(fā)性耳聾同時(shí)伴眩暈，首診漏診BPPV；10例突發(fā)性耳聾發(fā)病半年內(nèi)出現(xiàn)眩暈，9例誤診為梅尼埃病，1例誤診為后循環(huán)缺血。27例就診我院后，綜合分析病史，行前庭功能及位置試驗(yàn)確診為突發(fā)性耳聾繼發(fā)BPPV。確診后采用手法復(fù)位治療，3周后眩暈癥狀完全消失。結(jié)論繼發(fā)于突發(fā)性耳聾的BPPV臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變且缺乏特異性，易誤漏診；臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)繼發(fā)性BPPV的認(rèn)識(shí)，前庭功能檢查及位置試驗(yàn)有助于確診。

前庭疾??；眩暈；誤診；梅尼埃病；后循環(huán)缺血

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positioning vertigo， BPPV)，是最常見(jiàn)的外周性前庭功能障礙疾病[1-2]。BPPV可分為特發(fā)性和繼發(fā)性BPPV，在繼發(fā)性BPPV中，耳源性疾病被認(rèn)為是其重要的發(fā)病因素[3]。而繼發(fā)于突發(fā)性耳聾的BPPV診斷時(shí)易受患者突發(fā)性耳聾伴眩暈的影響，出現(xiàn)誤漏診，進(jìn)而延誤治療。海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心2011年3月—2017年6月共收治27例繼發(fā)于突發(fā)性耳聾的BPPV,首診外院均誤漏診，現(xiàn)回顧分析患者臨床資料，以減少誤漏診的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組27例，男8例，女19例；年齡32～75歲，平均53.4歲。病程最短3 d，最長(zhǎng)1年。均首診外院，均有近期突發(fā)性耳聾病史。

1.2診斷依據(jù) 突發(fā)性耳聾的診斷參照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的診療指南[4]：①在72 h內(nèi)突然發(fā)生的，至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽(tīng)力下降≥20 dB的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，多為單側(cè)，少數(shù)可雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)生；②未發(fā)現(xiàn)明確病因(包括全身或局部因素)；③可伴耳鳴、耳悶脹感、耳周皮膚感覺(jué)異常等；④可伴眩暈、惡心、嘔吐。BPPV的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)1998年和2017年制定的診療指南[5]：①相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續(xù)≤1 min)；②位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震；③排除前庭性偏頭痛、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、前半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等其他疾病。參考文獻(xiàn)[3]，我們將突發(fā)性耳聾后半年內(nèi)發(fā)生的BPPV定義為繼發(fā)于突發(fā)性耳聾的BPPV。

1.3臨床表現(xiàn) 27例均于72 h內(nèi)突發(fā)不同程度的聽(tīng)力減退，17例伴不同程度耳鳴，7例出現(xiàn)耳悶脹感。17例在聽(tīng)力減退同時(shí)出現(xiàn)明顯眩暈癥狀，10例在聽(tīng)力減退后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)眩暈癥狀。27例純音測(cè)聽(tīng)均出現(xiàn)不同程度的聽(tīng)力減退，累及左耳15例，右耳7例，雙耳5例。17例Dix-Hallpike試驗(yàn)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼震，左側(cè)8例、右側(cè)9例；10例滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)出現(xiàn)向地性眼震，左側(cè)9例、右側(cè)1例。27例于本院或外院行顱腦CT檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，4例同時(shí)行頭顱MRI檢查亦未見(jiàn)異常。

2 結(jié)果

2.1誤漏診情況 本組17例突發(fā)性耳聾同時(shí)伴眩暈者，首診認(rèn)為眩暈為突發(fā)性耳聾累及前庭系統(tǒng)所致，忽視突發(fā)性耳聾同時(shí)伴發(fā)BPPV的可能，導(dǎo)致漏診；10例突發(fā)性耳聾后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生眩暈者，9例誤診為梅尼埃病，1例誤診為后循環(huán)缺血。

2.2確診方法 本組27例來(lái)我院就診后，詳細(xì)了解病史，詢問(wèn)突發(fā)性耳聾發(fā)生的持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，均行純音測(cè)聽(tīng)檢查，對(duì)可能存在其他神經(jīng)病變的患者進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查；對(duì)眩暈發(fā)生的時(shí)間及伴隨癥狀進(jìn)行了解，同時(shí)行前庭功能檢查及位置試驗(yàn)。綜合病史和檢查結(jié)果，27例均確診為繼發(fā)于突發(fā)性耳聾的BPPV，其中右后半規(guī)管BPPV及左水平半規(guī)管BPPV各9例，左后半規(guī)管BPPV 8例，右水平半規(guī)管BPPV 1例。

2.3治療及預(yù)后 根據(jù)患者突發(fā)性耳聾的情況及所繼發(fā)BPPV的不同類(lèi)型，給予突發(fā)性耳聾診療指南[4]推薦的治療手段以及相應(yīng)的BPPV手法復(fù)位治療。突發(fā)性耳聾主要采用短期糖皮質(zhì)激素口服聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及擴(kuò)張血管藥物靜脈輸注。BPPV手法復(fù)位方法：①后半規(guī)管BPPV采用Epley復(fù)位法或李氏復(fù)位法[5-6]；②水平半規(guī)管BPPV采用Barbecue復(fù)位法[5]。19例手法復(fù)位治療1周內(nèi)眩暈癥狀消失，5例癥狀明顯減輕，3例無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；8例眩暈癥狀未消失者繼續(xù)治療，3周后癥狀完全消失。

3 討論

3.1發(fā)病機(jī)制 突發(fā)性耳聾是以突發(fā)聽(tīng)力減退為主要臨床癥狀的疾病，發(fā)病可能與病毒感染、血管痙攣或阻塞、自身免疫性疾病、腫瘤等其他疾病有一定聯(lián)系，僅有10%～15%的患者能在發(fā)病期查明病因[7]。BPPV是臨床最常見(jiàn)的眩暈疾病[5]，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為本病主要因橢圓囊內(nèi)耳石器上的耳石脫落進(jìn)入半規(guī)管所致[8-9]。其他耳部疾病或全身系統(tǒng)疾病是BPPV發(fā)病的重要因素，中耳部病變后同側(cè)患BPPV的發(fā)生率為15%[10]。

3.2鑒別診斷

3.2.1梅尼埃?。孩俪霈F(xiàn)2次或2次以上眩暈，每次持續(xù)時(shí)間20 min～12 h；②病程中聽(tīng)力學(xué)檢查出現(xiàn)至少1次低到中頻的感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降；③患耳有波動(dòng)性聽(tīng)力下降、耳鳴和(或)耳悶脹感；④排除其他疾病引起的眩暈[11]。

3.2.2前庭神經(jīng)炎：①急性或亞急性起病，可伴惡心及嘔吐的自發(fā)性眩暈；②可存在振動(dòng)幻視現(xiàn)象，視物時(shí)出現(xiàn)沿眼震快相方向的旋轉(zhuǎn)；③可出現(xiàn)指向健側(cè)的水平扭轉(zhuǎn)型自發(fā)眼震；④前庭雙溫試驗(yàn)結(jié)果異常；⑤視頻頭脈沖試驗(yàn)示患側(cè)受累半規(guī)管增益值下降；⑥具有向患側(cè)的傾倒趨勢(shì)；⑦排除其他疾病[12]。

3.2.3后循環(huán)缺血：①僅以頭暈、眩暈為唯一表現(xiàn)的急性后循環(huán)缺血臨床很少見(jiàn)，同時(shí)多可伴有頭痛、麻木、乏力、復(fù)視、構(gòu)音障礙、視野缺損及軀體共濟(jì)失調(diào)等癥狀；②癥狀持續(xù)時(shí)間存在變化，可出現(xiàn)病情反復(fù)；③顱腦CT、MRI等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)顱腦內(nèi)的缺血責(zé)任病灶及血管病變[13]。

3.2.4前半規(guī)管裂綜合征：①常于外傷后發(fā)生，可出現(xiàn)聽(tīng)力進(jìn)行性下降或外傷后突發(fā)性耳聾；②存在強(qiáng)聲刺激、中耳或顱內(nèi)壓力變化時(shí)，可出現(xiàn)眩暈及垂直扭轉(zhuǎn)型眼震；③前庭誘發(fā)肌源性電位檢查出現(xiàn)低反應(yīng)閾值、高振幅的特征性現(xiàn)象；④音叉試驗(yàn)可出現(xiàn)Rinne試驗(yàn)陰性，Weber試驗(yàn)偏患側(cè)的結(jié)果；⑤高分辨率CT或MRI可能顯示前半規(guī)管骨裂[14]。

3.2.5迷路炎：①多數(shù)作為化膿性中耳炎的并發(fā)癥而起病，為病變惡化侵及內(nèi)耳所致；②好發(fā)于兒童，可伴隨耳部疼痛、發(fā)熱、惡心等癥狀；③聽(tīng)力檢查多出現(xiàn)傳導(dǎo)性聾，少數(shù)患者可因累及耳蝸出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾或混合性聾；④出現(xiàn)眩暈時(shí)，眼震快相多指向患側(cè)，若眼震出現(xiàn)轉(zhuǎn)變提示有顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生。

3.3誤漏診原因

3.3.1突發(fā)性耳聾伴發(fā)癥狀掩蓋：突發(fā)性耳聾主要癥狀為聽(tīng)力減退，但約30%的患者可伴隨眩暈或頭暈癥狀[15-16]。而在診療過(guò)程中，這種突發(fā)性耳聾的伴隨癥狀易造成BPPV的漏診。

3.3.2急性期癥狀不典型：突發(fā)性耳聾急性期可出現(xiàn)耳鳴、耳悶脹感、眩暈或頭暈、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏或重聽(tīng)、耳周感覺(jué)異常及精神心理癥狀，患者可能也無(wú)法準(zhǔn)確描述主觀感受。再者BPPV存在一定的自愈性，致突發(fā)性耳聾急性期繼發(fā)的BPPV癥狀較復(fù)雜。綜合上述原因，對(duì)于該類(lèi)BPPV非常容易誤診。

3.3.3對(duì)繼發(fā)性BPPV認(rèn)識(shí)不足：對(duì)于突發(fā)性耳聾急性期繼發(fā)BPPV患者來(lái)說(shuō)，突發(fā)性耳聾本就可能伴隨眩暈或頭暈癥狀。同時(shí)，部分患者發(fā)病后首診于急診科，急診科醫(yī)師及相關(guān)會(huì)診醫(yī)師對(duì)繼發(fā)于突發(fā)性耳聾的BPPV認(rèn)知不足，僅對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，未考慮到繼發(fā)BPPV的可能，很容易出現(xiàn)誤漏診。

3.4防范誤漏診措施 在突發(fā)性耳聾伴隨急性眩暈癥狀患者的接診過(guò)程中，首先，需詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，包括聽(tīng)力下降情況、眩暈發(fā)作聽(tīng)力變化持續(xù)時(shí)間和是否存在誘因，并進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)等聽(tīng)力相關(guān)檢查，明確患者聽(tīng)力變化情況，對(duì)出現(xiàn)的相關(guān)癥狀進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查。其次，確診突發(fā)性耳聾需排除腦卒中、鼻咽癌等嚴(yán)重疾病，以及各種類(lèi)型的中耳炎、耳帶狀皰疹等常見(jiàn)的局部和全身疾病，尤其要重視與梅尼埃病和后循環(huán)缺血的鑒別診斷，必要時(shí)行螺旋CT動(dòng)脈造影、磁共振動(dòng)脈造影及前庭功能檢查。最后，詳細(xì)詢問(wèn)患者伴隨癥狀，若患者存在頭暈或眩暈情況，不能只將這些癥狀歸于突發(fā)性耳聾伴發(fā)癥狀，一定要引起重視，可常規(guī)行位置試驗(yàn)，必要時(shí)行前庭功能檢查，以防漏診的發(fā)生。

BPPV可繼發(fā)于內(nèi)耳病變，而突發(fā)性耳聾是臨床常見(jiàn)的內(nèi)耳疾病，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，且頭暈和眩暈是其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，這就很易造成對(duì)繼發(fā)于突發(fā)性耳聾的BPPV誤漏診。所以對(duì)于突發(fā)性耳聾后出現(xiàn)頭暈及眩暈者，需臨床醫(yī)師留意患者癥狀的變化，完善對(duì)患者的問(wèn)診及相關(guān)癥狀的檢查，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)該類(lèi)BPPV的認(rèn)識(shí)，提高其診斷水平及處理能力。

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MisdiagnosisofBPPVSecondarytoSuddenDeafness(aReportof27Cases)

JIA Sheng-nan, LI Jin-rang, ZOU Shi-zhen, TIAN Shi-yu

(Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Navy General Hospital, Beijing 100048， China)

ObjectiveTo analyze the clinical features and misdiagnosed causes of benign paroxysmal positioning vertigo (BPPV) secondary to sudden deafness in order to improve the final diagnosis rate.MethodsClinical data of 27 cases of BPPV secondary to sudden deafness treated in our department from March 2011 to June 2017 was retrospectively analyzed.ResultsA total of 27 patients diagnosed as BPPV secondary to sudden deafness were included in this study. There were 8 male and 19 female with the age from 32 to 75 years old (average age 53.4 years). Seventeen cases of sudden deafness accompanied by vertigo had missed diagnosis. In the 10 cases complained of vertigo after a period of sudden deafness, there were 9 cases misdiagnosed as Meniere disease and one case was misdiagnosed as posterior circulation ischemia. All 27 cases were diagnosed as BPPV secondary to sudden deafness in our department through careful physical examination and positioning test and treated by manual repositioning maneuvers. The vertigo or dizziness in all 27 cases was disappeared within 3 weeks after treated by manual repositioning maneuvers.ConclusionBPPV secondary to sudden deafness are very easy to be misdiagnosed and missed diagnosis for non-specific manifestations, but the manual repositioning maneuvers can get high curative rate. Clinicians should strengthen their understanding of the disease and improve the diagnosis and treatment ability.

Vestibular diseases； Vertigo； Misdiagnosis； Meniere disease； Posterior circulation ischemia

軍隊(duì)后勤科研基金資助項(xiàng)目(BWS14J***)

100048 北京，海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心

李進(jìn)讓?zhuān)珽-mail：entljr@sina.com

R764.34

A

1002-3429(2017)10-0004-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.002

2017-06-23 修回時(shí)間：2017-08-05)

編者按：眩暈是最常見(jiàn)的癥狀之一，良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)則是臨床最常見(jiàn)的眩暈性疾病,但在十余年前還不被大多數(shù)臨床醫(yī)師所認(rèn)知，存在許多誤診。隨著文獻(xiàn)報(bào)道、學(xué)術(shù)傳播的普及，近年來(lái)BPPV被廣泛認(rèn)知。然而，隨之也出現(xiàn)一定程度的診斷泛化，以至于BPPV誤漏診和診斷過(guò)度的現(xiàn)象并存。如何幫助臨床醫(yī)師規(guī)范眩暈和BPPV的診斷，除學(xué)習(xí)相關(guān)指南，更有必要從誤漏診病例來(lái)汲取反面教訓(xùn)?；诖四康模酒谕瞥觥把炚`診誤治專(zhuān)題”，由海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)咽喉學(xué)組副組長(zhǎng)、全軍耳鼻咽喉專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員李進(jìn)讓教授協(xié)助組稿，對(duì)5類(lèi)不同疾病所致眩暈誤漏診病例進(jìn)行了深入透徹的分析，尤其鑒別診斷思維的解析，給讀者以啟迪。