余 琴，王 燕，王 玲

腹膜惡性間皮瘤誤診為結(jié)核性腹膜炎三例臨床分析

余 琴，王 燕，王 玲

目的提高腹膜惡性間皮瘤(peritoneal malignant mesothelioma， PMM)的診斷水平。方法回顧性分析我院近5年收治的3例誤診為結(jié)核性腹膜炎的PMM臨床資料。結(jié)果3例均表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹腔積液、體重下降，病史2～10個(gè)月。3例均首診誤診為結(jié)核性腹膜炎，1例伴間斷發(fā)熱，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測陽性導(dǎo)致誤診；1例有結(jié)核病史，抗結(jié)核治療后癥狀好轉(zhuǎn)，接診醫(yī)師以一元論解釋導(dǎo)致誤診；1例影像學(xué)提示結(jié)核導(dǎo)致誤診。3例行腹腔鏡下活檢確診為PMM。給予術(shù)中腹腔內(nèi)化療和(或)術(shù)后全身化療，術(shù)后生存期3～10個(gè)月。結(jié)論對不明原因腹腔積液尤其是表現(xiàn)為滲出液者需考慮PMM的可能，單純腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查缺乏特異性，腹腔鏡活檢為確診金標(biāo)準(zhǔn)。

間皮瘤；腹水；誤診；腹膜炎,結(jié)核性

腹膜惡性間皮瘤(peritoneal malignant mesothelioma， PMM)臨床罕見，來源于多潛能的間葉細(xì)胞，具有高度侵襲性，預(yù)后較差[1-4]。本病由于起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，極易誤診為結(jié)核性腹膜炎、消化道腫瘤、膽囊炎和卵巢腫瘤等[5-8]。我院2011—2016年共收治3例誤診為結(jié)核性腹膜炎的PMM，現(xiàn)分析誤診原因，以提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

1 病例資料

【例1】 男，57歲。因間斷發(fā)熱、乏力、食欲缺乏2個(gè)月，腹痛、腹脹10余天入院。2個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、乏力不適，體溫37～38℃，發(fā)熱無規(guī)律，伴盜汗；半個(gè)月前感腹痛、腹脹，遂就診。發(fā)病以來體重下降10 kg。查體：貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大，腹部柔韌感，腹肌較緊張，劍突下、右中下腹壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動性濁音(±)。查血紅細(xì)胞沉降率(ESR)134 mm/h，癌抗原(CA)15-3 47.3 U/ml(正常參考值0～28 U/ml)，CA125 180 U/ml(正常參考值0～32 U/ml)，癌胚抗原(CEA)、CA19-9、甲胎蛋白(AFP)均正常。X線胸片示：左肋膈角微量積液，左下肺條狀影，多為盤狀肺不張。結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)及結(jié)核感染T細(xì)胞(T-spot)檢測均(+)。胃鏡示慢性萎縮性胃炎，腸鏡示升結(jié)腸小息肉。腹部B超示：肝脾大，膽囊內(nèi)膽汁淤積，腹膜后多個(gè)淋巴結(jié)增大，腹腔積液。腹部CT檢查示：小腸系膜明顯增厚，系膜脂肪消失，增強(qiáng)掃描見腸系膜血管分支明顯增多，曲行，肝脾大，考慮腹膜病變伴淋巴結(jié)增大。因腹腔積液量少未行腹腔穿刺，骨髓穿刺活檢未見明顯異常。臨床考慮結(jié)核性腹膜炎可能性大，予診斷性抗結(jié)核治療1個(gè)月，癥狀無緩解。轉(zhuǎn)外科行腹腔鏡腹膜活檢術(shù)，術(shù)中見胃腸及大網(wǎng)膜廣泛粘連，腹壁多處粟粒狀結(jié)節(jié)，呈黃白相間樣改變。術(shù)后病理診斷PMM(高分化)；免疫組織化學(xué)染色(免疫組化)示：PCK、Calretinin(+)，Vim(-)?；颊咝g(shù)后給予順鉑+培美曲塞二鈉全身化療后出院，10個(gè)月后死亡。

【例2】 男，46歲。因胸悶、胸痛、氣促2年，腹痛、腹脹10個(gè)月入院。2年前患者因胸悶、氣促就診外院，具體檢查不詳，診斷為結(jié)核性胸膜炎，予抗結(jié)核治療5個(gè)月好轉(zhuǎn)，胸腔積液明顯減少，遂自行停服抗結(jié)核藥物。10個(gè)月前開始出現(xiàn)腹痛腹脹、盜汗，胸悶，無發(fā)熱，再次給予抗結(jié)核治療癥狀無緩解。近2個(gè)月體重減輕8 kg。就診我院，門診以結(jié)核性胸膜炎、腹膜炎收入消化內(nèi)科。查體：慢性病容，右肺呼吸音減弱，腹膨隆，有柔韌感，無壓痛反跳痛，腹水征(+)。查血ESR 54 mm/h，CA15-3 111.6 U/ml，CEA、CA125、CA19-9均正常。X線胸片示右肺包裹性液氣胸，PPD試驗(yàn)(+)，T-spot檢測(-)。腹部B超示：肝大，肝血管瘤，腹腔積液。胸腹部CT增強(qiáng)掃描示：肝血管瘤，腹腔積液，雙側(cè)胸膜增厚，右側(cè)少量胸腔積液，腹膜后淋巴結(jié)不大，腹膜增厚，不除外腹膜間皮瘤。腹腔穿刺抽出黃色渾濁樣積液，腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查示：李凡他試驗(yàn)強(qiáng)陽性，比重1.019，有核細(xì)胞3100/μl，間皮細(xì)胞0.81，乳酸脫氫酶(LDH)503 U/L，腺苷脫氨酶(ADA)4.0 U/L；細(xì)胞涂片可見大量增生性、退化性間皮細(xì)胞。入院后第3日行腹腔鏡腹膜活檢術(shù)，腹腔內(nèi)可見黃色渾濁積液3000 ml，全腹壁、全腸系膜、大網(wǎng)膜見粟粒樣黃白色組織，質(zhì)脆，觸之易出血。術(shù)后病理診斷PMM；免疫組化示PCK、Calretinin及Vim均(+)。術(shù)中給予順鉑腹腔內(nèi)化療，后患者因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療自動出院，6個(gè)月后死亡。

【例3】 女，62歲。因反復(fù)上腹脹痛2月余入院。2個(gè)月前患者感上腹進(jìn)食后脹痛，伴乏力、食欲缺乏，無發(fā)熱、盜汗等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果擬診為結(jié)核性腹膜炎，予抗結(jié)核治療1個(gè)月無好轉(zhuǎn)，體重下降約5 kg，遂來我院就診。門診腹部B超示：腹腔積液，腹部腸管粘連，左下前壁非均質(zhì)性包塊。B超引導(dǎo)下行左下腹包塊穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，可見分化良好的腺上皮樣細(xì)胞及黏液。以結(jié)核性腹膜炎、腹部包塊性質(zhì)待查收入院。查體：腹膨隆，左中上腹壓痛，左下腹可觸及一約10 cm×11 cm的質(zhì)硬包塊，固定，表面欠光滑，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(+)。查血ESR 21 mm/h，CA125 203 U/ml，CEA、AFP、CA15-3正常。X線胸片示左下肺纖維條索影，PPD試驗(yàn)及T-spot檢測均(-)。腹部CT增強(qiáng)掃描示：肝左葉混雜密度影，考慮感染性病變，肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，腹膜炎伴腹腔積液。腹腔穿刺抽出淡黃色積液，腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查示：李凡他試驗(yàn)(+)，比重1.025，有核細(xì)胞110/μl，間皮細(xì)胞0.54，結(jié)核抗體(-)，CA125 409 U/ml ；細(xì)胞涂片可見間皮細(xì)胞和少許淋巴細(xì)胞。轉(zhuǎn)外科行剖腹探查+腫塊活檢術(shù)，腹腔內(nèi)可見淡黃色積液3000 ml，大網(wǎng)膜、腸管、盆腔臟器及腹膜廣泛腫瘤種植轉(zhuǎn)移，呈菜花狀，肝區(qū)粘連無法捫及，取大網(wǎng)膜腫塊組織送檢。術(shù)后病理診斷PMM；免疫組化示PCK、Calretinin及Vim均(+)。術(shù)中給予腹腔內(nèi)卡鉑化療，術(shù)后20 d行紫杉醇+卡鉑全身化療1個(gè)周期。出院后3個(gè)月隨訪，患者死亡。

2 討論

2.1發(fā)病原因 PMM是來源于腹膜間皮細(xì)胞的原發(fā)性腹膜腫瘤，是一種較為罕見的腹部腫瘤。本病病因迄今不明，有不少學(xué)者認(rèn)為此病與石棉接觸有關(guān)[9]，但本組3例均無明顯石棉接觸史。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有30%～50%的間皮瘤患者無石棉接觸史，并指出其發(fā)生因素包括礦物質(zhì)和二氧化硅接觸史[10]。此外，有其他腫瘤病史的患者發(fā)生間皮瘤的危險(xiǎn)性亦增加[11]。

2.2臨床特點(diǎn) PMM臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，有研究提示誤診率高達(dá)46%[12]。本病發(fā)病隱匿，腹痛常為首發(fā)癥狀，約70%的患者可出現(xiàn)腹腔積液，呈滲出性、血性，少數(shù)患者可捫及腹部腫塊，故患者多就診于消化內(nèi)科、普外科和婦產(chǎn)科。同時(shí)患者多伴有早飽、食欲缺乏、乏力、消瘦、發(fā)熱等全身癥狀[13]。研究報(bào)道，PMM可出現(xiàn)淋巴結(jié)或肝臟甚至全身轉(zhuǎn)移[14]，晚期腹腔臟壁層、腸壁間廣泛粘連，可能引起腸梗阻[15]。

2.3診斷方法

2.3.1影像學(xué)檢查：B超與CT檢查均能直接顯示腫瘤的部位、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍器官的關(guān)系，應(yīng)作為PMM篩查的基本方法。PMM的典型B超表現(xiàn)為前腹壁腹膜彌漫性增厚，呈實(shí)性團(tuán)塊狀低回聲，網(wǎng)膜及腸管呈餅樣增厚，伴有腹腔積液[16]。PMM的典型CT表現(xiàn)為腸系膜增厚，腫塊內(nèi)出血和腹腔積液，腫瘤病灶可呈局灶性或彌漫性腹膜浸潤，累及漿膜全層，但很少穿透黏膜下層；增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化，可能為腹膜中富含脂肪的間皮組織被腫瘤細(xì)胞替代所致。彌漫性腹膜浸潤常可導(dǎo)致腹腔臟器的包裹和小腸受壓[17]。CT檢查不僅能評估疾病的程度和決定治療方案，而且還能提供與其他累及腹膜的惡性腫瘤進(jìn)行鑒別的依據(jù)[18]。MRI能清楚顯示腫瘤包膜是否完整，并可通過多方位成像顯示腫瘤有無侵犯鄰近器官與大血管，也有一定的診斷價(jià)值。而正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET/CT)對PMM的診斷價(jià)值有限[19]。

2.3.2血清學(xué)檢查：CEA、MOC-31和Ber-EP4等可用來排除其他來源的惡性腫瘤，聯(lián)合檢測確診率高[20-21]。有研究發(fā)現(xiàn)，CA125和CA15-3診斷PMM的特異性可分別升高53.3%和48.5%[22-23]，且與腫瘤負(fù)荷呈正相關(guān)，有助于早期診斷、預(yù)測疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)[24]。

2.3.3腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，是診斷不明原因腹腔積液最為有效的手段，國內(nèi)報(bào)道確診率在90%以上[25]。PMM腹腔鏡下表現(xiàn)為腹腔內(nèi)黃色或血性渾濁積液；腹膜表面、腹腔、盆腔、大網(wǎng)膜或胃腸漿膜面散在灰白色小結(jié)節(jié)，大小、數(shù)量不等，呈結(jié)節(jié)狀、分葉狀；壁腹膜可見不均勻增厚，部分患者腹腔內(nèi)可見實(shí)性、囊性或囊實(shí)性大小不等包塊[26]。

2.3.4病理檢查：病理檢查仍是診斷PMM的金標(biāo)準(zhǔn)，PMM可分為上皮樣型、肉瘤樣型和混合型3種病理類型。免疫組化是診斷PMM的重要手段，最常用的免疫組化標(biāo)志物包括Calretinin、Cytokeratin、Vim，上述3種標(biāo)志物在約90%的上皮樣型間皮瘤中彌漫性高表達(dá)，而在肉瘤樣型間皮瘤中也呈較高表達(dá)[27-28]。

2.4誤診原因 ①臨床表現(xiàn)無特異性。本組3例均有腹痛、腹脹癥狀，2例有大量滲出性腹腔積液，尤其例1有低熱、盜汗、消瘦等類似結(jié)核中毒癥狀，而且T-spot檢測陽性，故接診醫(yī)師借此誤診為結(jié)核性腹膜炎，提示單憑T-spot檢測陽性并不能診斷結(jié)核。②診斷思維局限。例2外院曾診斷為結(jié)核性胸膜炎，并且抗結(jié)核治療有效，我院醫(yī)師先入為主和受一元論觀念影響，亦草率考慮為結(jié)核性胸膜炎，入院后經(jīng)腹部穿刺積液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有大量間皮細(xì)胞，且ADA不高，應(yīng)想到間皮瘤的可能。而在經(jīng)腹腔鏡活檢確診PMM后患者拒絕進(jìn)一步行胸腔鏡活檢，故無法判斷是否為多漿膜腔間皮瘤還是同時(shí)患有結(jié)核性胸膜炎。有研究者報(bào)道同時(shí)存在結(jié)核和PMM的間皮瘤病例[29]。③腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查特異性不高。因PMM屬中胚葉源性惡性腫瘤，能分泌大量透明質(zhì)酸黏液，但由于脫落的間皮細(xì)胞呈各種形態(tài)，易被誤診為惡性細(xì)胞，而且與轉(zhuǎn)移至腹膜的腺癌細(xì)胞很難區(qū)別，因此腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查對PMM的診斷仍較困難。若腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查示間皮細(xì)胞>0.05及發(fā)現(xiàn)典型的惡性間皮細(xì)胞則可明確診斷。本組除例1腹腔積液太少無法行腹腔穿刺積液細(xì)胞學(xué)檢查外，另2例腹腔積液中間皮細(xì)胞均>0.05。

2.5防范措施 ①當(dāng)患者出現(xiàn)腹痛、腹腔積液、腹部腫塊時(shí)，除應(yīng)考慮常見的結(jié)核、腫瘤等疾病外，還要想到PMM的可能。②臨床科室需與醫(yī)技檢查科室充分溝通，尤其是申請影像學(xué)檢查時(shí)需在檢查單上寫明注意腹膜情況；加強(qiáng)對本病CT特有表現(xiàn)的認(rèn)識，有助于與結(jié)核的鑒別診斷[30]。③當(dāng)診斷性抗結(jié)核治療效果欠佳時(shí)要想到其他疾病的可能。④靈活應(yīng)用各種醫(yī)技檢查。腹腔鏡下活檢對不明原因腹腔積液或腹膜病變者有較好的診斷價(jià)值[31]。病理檢查仍是診斷PMM的金標(biāo)準(zhǔn)，可排除消化道腫瘤、婦科腫瘤等疾病。另外CA125和CA15-3對本病也有一定的輔助診斷價(jià)值。

綜上，PMM是臨床罕見疾病，易誤診。結(jié)合本文提示臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，拓寬知識面，防止臨床“陷阱”，以減少或避免誤診誤治。

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430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科(余琴、王玲)，手術(shù)室(王燕)

王燕，E-mail：czbx2011@126.com

R730.262

B

1002-3429(2017)10-0028-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.010

2017-03-22 修回時(shí)間：2017-07-28)