李進讓，鄒世楨，田師宇

易誤診為腦血管疾病的外傷后繼發(fā)良性陣發(fā)性位置性眩暈

李進讓，鄒世楨，田師宇

目的探討外傷后繼發(fā)良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positioning vertigo， BPPV)的臨床特點,總結(jié)誤診原因及防范誤診措施。方法對2013年6月—2016年9月海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心收治的17例外傷后繼發(fā)BPPV臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果17例平均年齡38.8歲，10例(58.82%)以頭暈為主要癥狀，7例(41.18%)以眩暈為主要癥狀。12例(70.59%)外院首診誤診，其中7例誤診為腦出血，5例誤診為后循環(huán)缺血，誤診平均時間12.75 d。入我院后結(jié)合病史，行位置試驗于特定頭位出現(xiàn)眩暈及特征性眼震，前庭功能檢查示受累半規(guī)管功能異常，確診外傷后繼發(fā)BPPV。確診后行手法復位等治療，3周后頭暈、眩暈癥狀消失，隨訪無復發(fā)。結(jié)論外傷后繼發(fā)BPPV早期表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診；詳細問診、仔細查體，除外常見腦血管疾病等其他眩暈疾病，及早行位置試驗、前庭功能檢查有助于確診。

前庭疾??；眩暈；外傷；誤診；后循環(huán)缺血

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positioning vertigo， BPPV)是目前臨床上最常見的外周性眩暈疾病[1]，主要臨床特征是相對于重力方向頭位發(fā)生變動后出現(xiàn)短暫發(fā)作性眩暈。目前BPPV尚無統(tǒng)一的分類標準，可按病因和受累半規(guī)管進行臨床分類，按病因可分為特發(fā)性BPPV和繼發(fā)性BPPV兩大類[2-3]。外傷后繼發(fā)BPPV診斷時因易受起病因素影響，早期診斷困難，漏誤診現(xiàn)象時有發(fā)生。海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心2013年6月—2016年9月收治外傷后繼發(fā)BPPV 17例，首診誤診為其他疾病12例，誤診率70.59%。本文回顧分析17例臨床資料，目的在于提高臨床醫(yī)生對繼發(fā)性BPPV的認識，減少誤漏診的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組17例，男8例，女9例；年齡25～56歲，平均38.8歲。13例因頭部外傷后起病，4例因交通事故傷后出現(xiàn)癥狀。發(fā)病至確診時間為1～30 d，平均10.5 d。5例首診我科，12例由外院轉(zhuǎn)入。

1.2診斷依據(jù) ①近期存在外傷史，且立即或短時間內(nèi)出現(xiàn)眩暈或頭暈癥狀；②存在相對于重力方向變動頭位后出現(xiàn)反復發(fā)作的短暫眩暈或頭暈病史，持續(xù)時間?！? min；③位置試驗于特定頭位出現(xiàn)眩暈及特征性眼震；④前庭功能檢查示受累半規(guī)管功能異常；⑤CT或MRI影像學檢查排除中樞性病變。

1.3臨床表現(xiàn) 10例(58.82%)起病時以頭暈為主要癥狀，7例(41.18%)以眩暈為主要癥狀。坐起或臥位翻身時出現(xiàn)明顯的頭暈或眩暈癥狀各5例，余7例無法明確指出處于何種位置時會出現(xiàn)頭暈或眩暈癥狀。11例Dix-Hallpike試驗出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼震，其中左側(cè)6例、右側(cè)5例。5例滾轉(zhuǎn)試驗出現(xiàn)向地性眼震，其中左側(cè)4例、右側(cè)1例。1例Dix-Hallpike試驗及滾轉(zhuǎn)試驗均出現(xiàn)特異性眼震，提示左水平及左后半規(guī)管受累。前庭功能檢查示：2例患側(cè)前庭功能減弱，15例前庭功能亢進并頭位處于受累半規(guī)管平面時存在特異性眼震癥狀。2例純音測聽出現(xiàn)聽力減退。

2 結(jié)果

2.1誤診誤治情況 本組12例出現(xiàn)誤診，均為外院轉(zhuǎn)入患者，其中7例誤診為腦出血，5例誤診為后循環(huán)缺血，按誤診疾病治療后無緩解，遂來我科就診。誤診時間4～30 d，平均12.75 d。

2.2確診情況 17例就診我院后，均詳細詢問病史，行位置試驗、前庭功能檢查、純音測聽檢查及必要的影像學檢查，綜合分析病史和檢查結(jié)果，確診為外傷后繼發(fā)BPPV，其中11例為單側(cè)后半規(guī)管BPPV(左側(cè)6例、右側(cè)5例)，5例為單側(cè)水平半規(guī)管BPPV(左側(cè)4例、右側(cè)1例)，1例為多半規(guī)管BPPV(左水平及左后半規(guī)管受累)。

2.3治療及預后 確診后根據(jù)患者受累半規(guī)管的類型行耳石手法復位治療，11例單側(cè)后半規(guī)管BPPV采用Epley復位法或李氏復位法進行復位治療[4-5]；5例單側(cè)水平半規(guī)管BPPV采用Barbecue復位或李氏復位法進行復位治療；1例多半規(guī)管BPPV采用Epley復位法聯(lián)合Barbecue復位法進行復位治療。同時根據(jù)患者復位治療后情況，給予藥物治療或前庭功能康復鍛煉。16例于治療后1周內(nèi)癥狀消失，1例明顯好轉(zhuǎn)，3周后癥狀完全消失。隨訪均無復發(fā)。

3 討論

3.1疾病概述 BPPV為發(fā)病率最高的外周性前庭功能障礙疾病，于1921年首次被Barany報道，1952年由Dix利用位置試驗首次進行了疾病診斷[6]，1992年Epley提出了BPPV的手法治療方法[7]。BPPV占前庭性眩暈疾病的20%～30%，患者男女比例為1︰1.5～1︰2.0[8]，常于40歲后發(fā)病，發(fā)病率隨年齡增長呈逐步上升趨勢[9]。雖然對此病的探索已近百年，但是至今發(fā)病機制仍不明確，目前主要有Hall提出的管石癥[10]和Schuknecht提出的嵴帽結(jié)石癥[11]兩種學說。而外傷是引起繼發(fā)性BPPV的重要原因，其發(fā)病機制可能是橢圓囊的耳石膜因受到強烈的加速度刺激后，引起耳石脫落并進入半規(guī)管，之后耳石于半規(guī)管內(nèi)運動而引起眩暈[12]。

3.2鑒別診斷 本組首診誤診率為70.59%，提示臨床有必要提高對外傷后繼發(fā)BPPV的認識，并做好與腦血管病及其他眩暈常見疾病的鑒別診斷。

3.2.1后循環(huán)缺血：①以頭暈或眩暈為唯一表現(xiàn)的急性后循環(huán)缺血很少見，多伴有頭痛、麻木、乏力、復視、構(gòu)音障礙、視野缺損及軀體共濟失調(diào)等癥狀；②癥狀持續(xù)時間不定，可出現(xiàn)病情反復；③CT、MRI等影像學檢查可發(fā)現(xiàn)缺血病灶及血管病變[13]。

3.2.2腦出血：①可出現(xiàn)意識障礙，主要表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦部出血部位、出血量及出血速度有關；②可出現(xiàn)眩暈及嘔吐癥狀，主要與顱內(nèi)壓升高和腦膜受到激惹有關；③可出現(xiàn)運動共濟失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，言語障礙，凝視麻痹及肢體偏癱等癥狀；④CT檢查可清楚顯示出血部位、出血量及血腫侵及部位，動態(tài)CT檢查可評價出血進展情況。

3.2.3前庭神經(jīng)炎：①起病前多伴有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，不會因外傷起??；②運動過程中可出現(xiàn)振動幻視現(xiàn)象，患者視物出現(xiàn)沿眼震快相方向的旋轉(zhuǎn)；③視頻頭脈沖試驗可出現(xiàn)指向患側(cè)的自發(fā)性眼震；④前庭雙溫試驗會出現(xiàn)前庭功能不對稱的異常結(jié)果[14]。

3.2.4中耳疾病繼發(fā)眩暈：①中耳疾病繼發(fā)的眩暈多與炎癥存在時間上的相關性；②眩暈發(fā)作無明顯規(guī)律性，程度較輕；③對于中耳及乳突病變繼發(fā)的眩暈患者，可利用顳骨CT檢查確診。

3.2.5前半規(guī)管裂綜合征：①通常發(fā)生于外傷后，可存在聽力進行性下降或外傷后突發(fā)性耳聾；②強聲刺激、中耳或顱內(nèi)壓力變化時可出現(xiàn)眩暈及垂直扭轉(zhuǎn)型眼震；③前庭誘發(fā)肌源性電位檢查可出現(xiàn)低反應閾值、高振幅的現(xiàn)象，而音叉試驗可出現(xiàn)Rinne試驗陰性、Weber試驗偏患側(cè)的結(jié)果；④高分辨率CT或MRI檢查可顯示前半規(guī)管骨裂[15]。

3.3誤診原因

3.3.1易被外傷病因掩蓋：外傷后繼發(fā)BPPV多因頭部受擊打或車禍后起病，因外傷多會對患者產(chǎn)生嚴重的后果，甚至危及生命安全，所以多數(shù)情況下接診醫(yī)生首先會考慮腦部病變、神經(jīng)損傷及頸椎疾病，不會首先考慮到癥狀是由BPPV引起。

3.3.2急性期癥狀不典型：外傷后繼發(fā)BPPV初期臨床癥狀較復雜，不僅存在眩暈癥狀，而且還存在頭暈、疼痛等其他癥狀，患者可能無法準確描述自己的主觀感受。同時BPPV具有自愈性，隨著急性期癥狀的緩解，眩暈癥狀可能也會出現(xiàn)緩解，此時臨床醫(yī)師可能認為前期對癥治療有效，導致誤診誤治。

3.3.3對BPPV認識不足：外傷后繼發(fā)BPPV患者多以眩暈、頭暈為主要癥狀首診于急診科，本組12例誤診多發(fā)生在二級或三級綜合性醫(yī)院急診科。而除神經(jīng)內(nèi)科及耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師外，其他科室醫(yī)師對此病認知不足，是導致誤診誤治的原因之一[16]。

3.3.4過度依賴影像學檢查：對于外傷后出現(xiàn)眩暈、頭暈及頭痛的患者，診療過程中接診醫(yī)生過度依賴頭顱CT、MRI等影像學檢查，而忽略了對患者的基本查體及行位置試驗等檢查，導致誤診。

3.4防范誤診措施 臨床工作中，接診頭部外傷或車禍后短時間內(nèi)發(fā)生眩暈和頭暈的患者時，需對患者進行詳細的問診及查體。首先，對可能存在危及生命的急重癥(如心腦血管意外、頸椎損傷等)患者進行必要的問診、查體及影像學檢查，保證患者的生命安全；其次，患者確認無急重癥，或按其他疾病治療無效時，需要詢問患者是否存在與頭位變化相關的眩暈，要考慮到BPPV的可能；最后，對于無急重癥及無法準確描述眩暈情況的患者，在進行查體及影像學檢查的同時，也要及時行位置試驗，條件允許時可先試行手法復位治療。雖BPPV患者主要發(fā)生于中老年女性，但從本組患者中可發(fā)現(xiàn)，因外傷起病者不存在男女差異，且以年輕人居多，所以在接診過程中不能因患者的性別及年齡與BPPV的好發(fā)性別及年齡不相符而忽略了此病的診斷[17]。

綜上，BPPV是一種常見的周圍性眩暈疾病，早期行位置試驗有助于診斷，明確診斷后給予耳石手法復位治療對緩解患者癥狀及疾病恢復有著重要的促進作用。而外傷后繼發(fā)BPPV常因起病因素兇險，出于對患者生命安全的考慮，接診醫(yī)師診療思維主要集中于腦損傷及腦血管疾病，從而疏忽了對其他眩暈疾病的關注。擴展對外傷及車禍后眩暈患者的臨床診療思維，同時完善眩暈疾病的問診、查體及相關檢查的流程化建設，提高臨床醫(yī)師對繼發(fā)性BPPV的認識，這樣才能在早期正確診治患者，及時緩解患者癥狀，提高其生活質(zhì)量，同時還可減少不必要的醫(yī)療支出及縮短診療時間。

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Post-traumaticBenignParoxysmalPositioningVertigoEasytobeMisdiagnosedasCerebrovascularDiseases

LI Jin-rang, ZOU Shi-zhen, TIAN Shi-yu

(Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Navy General Hospital, Beijing 100048， China)

ObjectiveTo investigate the clinic characteristics of post-traumatic benign paroxysmal positioning vertigo and find the causes of misdiagnosis and preventive measures.MethodsThe clinical data of 17 cases of post-traumatic benign paroxysmal positioning vertigo treated in the Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Navy General Hospital from June 2013 to September 2016 were retrospectively analyzed．ResultsThe average age of the patients was 38.8 years. Ten cases (58.82%) complained of dizziness and 7 cases (41.18%) complained of vertigo. Twelve cases (70.59%) were initially misdiagnosed. Five cases were misdiagnosed as posterior circulation ischemia. Seven cases were misdiagnosed as cerebral hemorrhagic stroke. The average period of misdiagnosis was 12.75 d. All of the 17 cases were confirmed by medical history, physical examinations, positioning test, CT and MRI, and were treated by manual repositioning maneuvers. The symptom of vertigo was disappeared in 3 weeks after repositioning maneuver in all of the cases.ConclusionThe post-traumatic benign paroxysmal positioning vertigo tends to be misdiagnosed in early stage for its lack of specificity. The post-traumatic benign paroxysmal positioning vertigo may be diagnosed through detailed inquiry, careful physical examination, positioning test and except other vertigo caused by cerebrovascular diseases.

Vestibular diseases； Vertigo； Trauma； Misdiagnosis； Posterior circulation ischemia

軍隊后勤科研基金資助項目(BWS14J***)

100048 北京，海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心

R764.34

A

1002-3429(2017)10-0007-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.003

2017-05-24 修回時間：2017-08-02)