楊 華，陳建華

以胸腔積液為首發(fā)癥狀的卵巢癌多發(fā)轉(zhuǎn)移一例

楊 華，陳建華

目的加強(qiáng)對(duì)卵巢癌不典型特征的認(rèn)識(shí)，提高診斷率。方法回顧性分析以胸腔積液為首發(fā)癥狀的卵巢癌多發(fā)轉(zhuǎn)移1例的臨床資料。結(jié)果患者因胸悶、咳嗽、氣促、左胸痛就診，外院診斷為惡性胸腔積液查因轉(zhuǎn)我院，胸腔積液中找到腺癌細(xì)胞，查癌抗原(CA)125及CA15-3升高，影像學(xué)檢查未見卵巢異常，建議行胸膜活檢，但患者拒絕，遂予化療，病情一度好轉(zhuǎn)。2個(gè)月后病情惡化，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢病變，行手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查診斷為卵巢中低分化乳頭狀腺癌(漿液性)伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。術(shù)后5個(gè)月患者死亡。結(jié)論對(duì)于中老年女性，以雙側(cè)胸腔積液為首發(fā)癥狀伴CA125升高者，應(yīng)高度警惕卵巢癌的可能；及早行CA125聯(lián)合人類附睪蛋白4檢測(cè)，必要時(shí)行胸膜活檢有助于確診。

卵巢腫瘤；胸腔積液,惡性；誤診

卵巢癌是女性常見的惡性腫瘤，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期。卵巢癌早期癥狀主要為下腹部不適或一側(cè)下腹有墜疼感，后期下腹部可觸及腫塊，或伴發(fā)腹腔積液產(chǎn)生腹脹感，胸膜轉(zhuǎn)移出現(xiàn)胸腔積液等。但是以胸膜轉(zhuǎn)移產(chǎn)生胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)，且無(wú)腹腔積液等其他體征的臨床病例較少，常被誤診。我院近期收治1例以胸腔積液為首發(fā)癥狀的卵巢癌多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，延誤診治半年余，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

女，44歲。因胸悶，咳嗽，氣促20余日，左胸痛10 d首次入住我院。患者20余日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣促，1周后在外院呼吸科住院治療，行胸部CT檢查示：雙側(cè)胸腔積液并左下肺限制性肺不張，心包稍厚；查結(jié)核抗體陰性，胸腔積液中找到癌細(xì)胞。診斷:惡性胸腔積液查因。3次抽胸腔積液，每次量約600 ml，淡紅色，但胸腔積液增長(zhǎng)過(guò)快，為進(jìn)一步明確診斷轉(zhuǎn)我院。查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，左下肺叩診濁音，右肺叩診清音；左下肺呼吸音減低，右肺呼吸音清。以惡性胸腔積液查因收入院，留置胸腔引流管，抽取淡紅色胸腔積液送檢找到腺癌細(xì)胞。因原發(fā)灶不明，行正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)示：左腋窩淋巴結(jié)增生；雙側(cè)胸腔中等量積液并雙下肺及右中肺局部外壓性收縮。查癌抗原(CA)125 562 U/ml,CA15-3 175 kU/L。盆腔B超示：子宮內(nèi)多個(gè)小低回聲結(jié)節(jié)，考慮子宮肌瘤可能性大；宮頸囊腫；盆腔雙側(cè)附件區(qū)未見明顯腫塊。請(qǐng)婦瘤科會(huì)診，婦科檢查卵巢未觸及異常，排除卵巢癌可能。建議患者行胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)，但患者及家屬拒絕，遂按胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌予GP方案(吉西他濱+順鉑)化療4個(gè)周期，同時(shí)胸腔內(nèi)局部注入博來(lái)霉素、甲氨蝶呤。3個(gè)月后患者胸腔積液得到控制，腫瘤標(biāo)志物改善，復(fù)查CT示：雙側(cè)胸腔積液較前減少，右中下肺及左肺舌葉炎性病變較前吸收，上腹部未見明顯異常。因病情好轉(zhuǎn)且化療消化道反應(yīng)較重，故改為培美曲塞二鈉單藥維持治療4個(gè)周期。

2個(gè)月后患者因咳嗽，活動(dòng)后氣促癥狀較前加重，再次入我院。CT檢查示：右側(cè)胸腔積液較前增多并右下肺膨脹不全；左側(cè)胸腔少量積液大致同前；左下肺炎性病變較前增多；少量腹腔積液；右側(cè)內(nèi)乳區(qū)小淋巴結(jié)。腹部B超示：雙側(cè)胸腔積液，腹腔積液。PET-CT檢查示：盆腔內(nèi)、宮旁兩側(cè)囊實(shí)性結(jié)節(jié)影，相應(yīng)部位見異常放射性濃聚影，考慮卵巢癌可能性大；腹膜、網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移性病變；雙側(cè)胸腔積液；大量腹腔積液。查CA125 5799 U/ml。請(qǐng)婦瘤科會(huì)診后轉(zhuǎn)婦瘤科在全麻下行剖腹探查術(shù)+卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，并同時(shí)行全子宮及雙附件切除+盆腔粘連、腸粘連松解+大網(wǎng)膜切除+腸修補(bǔ)+腹腔置管術(shù)。術(shù)后病理檢查示：左卵巢、右附件中低分化乳頭狀腺癌(漿液性)；宮頸慢性炎伴鱗化及鱗狀上皮輕度非典型增生，宮頸壁見癌栓及癌細(xì)胞累及；增生性子宮內(nèi)膜，子宮體漿膜及肌層見癌細(xì)胞累及；子宮平滑肌瘤；腸壁結(jié)節(jié)，子宮直腸凹結(jié)節(jié)，直腸側(cè)溝腹膜，膀胱壁結(jié)節(jié)，脾曲結(jié)節(jié)，降結(jié)腸溝腹膜，升結(jié)腸溝腹膜，大網(wǎng)膜均見癌細(xì)胞累及。術(shù)后切口愈合后出院，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行4周期多西他賽+奧沙利鉑化療。術(shù)后5個(gè)月隨訪，患者因電解質(zhì)紊亂、大量腹腔積液、多器官功能衰竭死亡。

2 討論

2.1臨床特點(diǎn) 卵巢癌常見癥狀為下腹部不適及附件區(qū)包塊，以惡性腹腔積液為首發(fā)癥狀者也較常見，但以胸腔積液為首發(fā)癥狀者少見[1]，且卵巢形態(tài)正常、腹腔未見明顯陽(yáng)性病變者非常少見，常被誤診。卵巢癌胸腔轉(zhuǎn)移以漿液性癌多見，占82.4%，絕大部分伴有橫隔轉(zhuǎn)移。卵巢癌致雙側(cè)胸腔積液中癌細(xì)胞陽(yáng)性率為90%，致單側(cè)胸腔積液絕大多數(shù)為右側(cè)(85.7%)，積液中瘤細(xì)胞陽(yáng)性率僅有14.3%[2]。本例術(shù)后病理診斷為漿液性腺癌。

2.2診斷方法 卵巢癌的診斷方法包括有盆腔影像學(xué)檢查及組織病理學(xué)檢查。腫瘤標(biāo)志物可作為早期發(fā)現(xiàn)、監(jiān)測(cè)腫瘤發(fā)展及評(píng)估預(yù)后的參考指標(biāo)，其中最常用的是CA125，但存在低敏感性和高假陽(yáng)性等缺點(diǎn)。人類附睪蛋白4(HE4)是由Kirchhoff等在人附睪上皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，是由WFDC2基因轉(zhuǎn)錄翻譯而來(lái)[3]。HE4是近來(lái)發(fā)現(xiàn)與卵巢癌密切相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，與CA125聯(lián)合檢測(cè)能提高卵巢癌早期檢出率[4]。費(fèi)曉路等[5]報(bào)道Mesothelin聯(lián)合CA125檢測(cè)對(duì)卵巢正常大小癌綜合征診斷有一定的臨床意義。本例首次入院時(shí)CA125升高，曾考慮卵巢癌，后因PET-CT、盆腔B超、婦科檢查均未發(fā)現(xiàn)卵巢異常，致誤診，若該患者首次入院即行HE4、Mesothelin等檢測(cè)，臨床醫(yī)師可能會(huì)考慮卵巢癌的診斷。

2.3治療及預(yù)后 卵巢癌胸膜轉(zhuǎn)移已屬晚期，以內(nèi)科治療為主，部分患者予腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。晚期卵巢癌新輔助化療方案與常規(guī)術(shù)后輔助化療方案基本相同，多采用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，常用方案為紫衫類加順鉑(或)卡鉑[6]。卵巢癌具有較高的病死率，卵巢上皮癌5年存活率約為46%[7]。本例首次入院后按轉(zhuǎn)移性腺癌給予4個(gè)周期的GP一線方案化療，因此患者病情得到控制；但因化療消化道反應(yīng)重，在GP化療后改用培美曲塞二鈉治療4個(gè)周期，而該方案對(duì)卵巢癌無(wú)效，因此患者出現(xiàn)病情進(jìn)展。再次行PET-CT檢查時(shí)，患者卵巢病變開始顯現(xiàn)，予腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予多西他賽+奧沙利鉑4個(gè)周期化療，但病情進(jìn)展死亡。

2.4誤診原因分析 ①診斷思維狹隘：以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)的卵巢癌臨床少見，加之全身PET-CT提示卵巢未見異常，使臨床醫(yī)生診斷思維狹隘，忽略了正常大小卵巢癌的診斷。正常大小卵巢癌的臨床特點(diǎn)：早期無(wú)癥狀，婦科及超聲檢查示雙側(cè)卵巢大小正常；中晚期表現(xiàn)為腹脹、腹痛、消瘦、乏力、腹部膨隆等[8]。②患者拒絕行胸膜活檢：當(dāng)惡性胸腔積液病因不明時(shí)，胸膜活檢可提供組織病理學(xué)證據(jù)，有助于明確病因[9-10]。本例首次入院時(shí)胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查找到腺癌細(xì)胞，但患者及其家屬拒絕行胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)，也是延誤診斷的原因之一。③未全面考慮CA125升高的病因：患者首次入院時(shí)CA125已升高，但考慮到婦科炎癥、胸膜炎性病變等均可導(dǎo)致CA125升高，故未進(jìn)一步追蹤卵巢癌的可能，導(dǎo)致誤診。

2.5防范誤診誤治 ①當(dāng)惡性胸腔積液病因不明時(shí)，需積極尋找，必要時(shí)行胸膜活檢明確其來(lái)源。賴燕芬等[11]報(bào)道1例以多漿膜腔積液為首發(fā)癥狀的卵巢癌患者，為尋找病因，在治療過(guò)程中多次復(fù)查卵巢B超及行CA125檢測(cè)，避免了誤診。對(duì)于拒絕行胸膜活檢的患者及家屬，應(yīng)給予耐心的溝通，說(shuō)明必要性，以免延誤診斷。②對(duì)CA125升高伴胸腔積液者，應(yīng)警惕正常大小卵巢癌的可能。

總之，以胸腔積液為首發(fā)癥狀的卵巢癌患者較少見，對(duì)于中老年女性、以雙側(cè)胸腔積液為首發(fā)癥狀伴CA125升高者，應(yīng)高度警惕卵巢癌的可能，CA125聯(lián)合HE4檢測(cè)可提高診斷率，必要時(shí)需行胸膜活檢及卵巢癌相關(guān)免疫組織化學(xué)染色[12]。

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410003 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 湖南省腫瘤醫(yī)院胸內(nèi)一科

R737.31

B

1002-3429(2017)10-0031-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.011

2017-04-13 修回時(shí)間：2017-07-28)