盧玉嬋（綜述） 周顯禮（審校）

·綜述·

超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值及研究進(jìn)展

盧玉嬋（綜述） 周顯禮（審校）

甲狀腺結(jié)節(jié)是多種甲狀腺疾病的共同表現(xiàn)，早期定性診斷對(duì)臨床治療方案的選擇及預(yù)后均具有重要的影響。超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢是近年來開展的一項(xiàng)新技術(shù)，其將二維超聲與細(xì)針抽吸活檢相結(jié)合，具有創(chuàng)傷小且安全有效的特點(diǎn)，逐漸成為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要方法。本文就超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

超聲引導(dǎo)；細(xì)針抽吸活檢；甲狀腺結(jié)節(jié)，良惡性

在非缺碘地區(qū)，2%～6%的人臨床可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢出率達(dá)19%～35%［1］。近年隨著高分辨率超聲的廣泛應(yīng)用，以及人們對(duì)甲狀腺體檢意識(shí)的增強(qiáng)，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率迅速增長(zhǎng)，但應(yīng)用二維超聲檢出的結(jié)節(jié)中，仍有一部分結(jié)節(jié)的性質(zhì)難以確定。手術(shù)病理學(xué)檢查雖是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)過度診斷。細(xì)針抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）具有簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小、安全及有效的優(yōu)勢(shì)，已成為臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要方法［2］。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)在2009年發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診斷指南》指出，超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢（ultrasonic guided fine needle aspiration biop，USFNAB）是術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最準(zhǔn)確且性價(jià)比最高的方法［3］。本文就US-FNAB在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的診斷價(jià)值及研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

一、二維超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷

超聲檢查發(fā)現(xiàn)69%的甲狀腺結(jié)節(jié)具有可疑超聲特征［4］?？梢沙曁卣魇侵钢辽倬哂幸豁?xiàng)惡性超聲征象，包括低回聲或極低回聲、邊緣不規(guī)整、伴微鈣化、縱橫比＞1、實(shí)性等［5］，其中伴微鈣化是惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。2007年美國(guó)國(guó)家癌癥研究所參照乳腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)［7］，提出了甲狀腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）。該系統(tǒng)將甲狀腺結(jié)節(jié)分為6類，分別為：1類，正常甲狀腺；2類，良性；3類，可能良性（無可疑超聲特征）；4類，不確定（其中以可疑超聲征象個(gè)數(shù)分為：1個(gè)為4a類，2個(gè)為4b類，3～4個(gè)為4c類）；5類，可疑惡性（有5個(gè)可疑超聲特征）；6類，已被活檢證實(shí)為惡性。其中3、4a、4b、4c、5及6類甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性可能性分別為＜2%、2%～10%、10%～50%、50%～95%、＞95%及100%。陳慧惠等［8］通過繪制分析超聲診斷431例患者甲狀腺結(jié)節(jié)的受試者工作特征曲線，確定超聲檢查評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑＞1 cm時(shí)，在同時(shí)符合兩項(xiàng)可疑超聲特征的情況下診斷敏感性為67.7%，特異性為92.6%，準(zhǔn)確率為90.4%；結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑＜1 cm時(shí)，在同時(shí)符合三項(xiàng)可疑超聲特征的情況下其診斷敏感性為80.0%，特異性為95.4%，準(zhǔn)確率為94.7%，認(rèn)為聯(lián)合兩項(xiàng)或三項(xiàng)可疑超聲特征作為診斷惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，可獲得更高的診斷價(jià)值。

二、US-FNAB對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷

目前臨床上對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)行FNAB均以超聲作為引導(dǎo)。針對(duì)US-FNAB的診斷結(jié)果，研究［9］提出了Bethesda系統(tǒng)，該系統(tǒng)將穿刺結(jié)果分為6類：即未診斷、良性、意義不明的濾泡性病變/不典型病變、濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤、可疑惡性、惡性，其中將第3類和第4類歸為非診斷性，為臨床甲狀腺疾病的管理指明了方向。文獻(xiàn)［10-12］報(bào)道US-FNAB診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性為77%～100%，特異性為68%～100%，準(zhǔn)確率為69%～99%。Can和Peker［13］研究發(fā)現(xiàn)US-FNAB的取材滿意度較觸診穿刺高，具有較高的敏感性和特異性，能明顯減小評(píng)估范圍，因此認(rèn)為USFNAB是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要方法。張永俠等［14］研究結(jié)果表明US-FNAB診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別為87.5%和85.0%，而觸診穿刺活檢分別為84.2%和87.8%，二者比較差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.975），但其發(fā)現(xiàn)US-FNAB的甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑多＜1 cm，混合性結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)位于甲狀腺背面，這些因素均會(huì)增加穿刺的難度，因此認(rèn)為US-FNAB較觸診FNAB更為準(zhǔn)確。

1.US-FNAB對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)大小的要求

關(guān)于US-FNAB的甲狀腺結(jié)節(jié)大小的選擇問題也有一定爭(zhēng)議。2009年《甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診斷指南》［3］明確指出，觸診穿刺適用于可以明確觸及或最大徑＞1.5 cm的結(jié)節(jié)，超聲引導(dǎo)穿刺適用于結(jié)節(jié)不可觸或最大徑＜1.0 cm的結(jié)節(jié)?？梢奤SFNAB更適用于較小的甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑＜0.5 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)可不予FNAB評(píng)估［4］。Agcaoglu等［15］通過對(duì)730枚甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分組分析，發(fā)現(xiàn)US-FNAB的假陰性率為11%，認(rèn)為較大結(jié)節(jié)的假陰性率較高。周偉等［16］研究發(fā)現(xiàn)US-FNAB對(duì)最大徑＜5 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷敏感性為91.7%，特異性為95.3%，準(zhǔn)確率為94.3%，認(rèn)為對(duì)最大徑＜5 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲評(píng)估有助于選擇正確的穿刺目標(biāo)結(jié)節(jié)，具有較高的診斷價(jià)值。倪曉楓等［17］對(duì)736例甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行US-FNAB，分為最大徑＜5 mm組、5～10 mm組、＞10 mm組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)＜5 mm組的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率達(dá)94.12%，進(jìn)一步證實(shí)了US-FNAB對(duì)較小甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的可行性；同時(shí)結(jié)果也顯示US-FNAB診斷不同大小的甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性、特異性差異不大，均有很高的診斷價(jià)值。

2.影響US-FNAB結(jié)果準(zhǔn)確性的相關(guān)因素

Cerit等［18］通過對(duì)400枚甲狀腺結(jié)節(jié)采取不同大小的穿刺針進(jìn)行US-FNAB檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)22 G穿刺針的準(zhǔn)確率為94.2%，27 G穿刺針的準(zhǔn)確率為93.1%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.733），表明穿刺針大小與診斷準(zhǔn)確率無相關(guān)性。研究［19］報(bào)道由細(xì)胞病理學(xué)家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估樣本（onsitecytologicalanalysis，OCA）能有效減少出現(xiàn)樣本不足的概率（從14%降至4%），增加樣本的充分性，從而避免不必要的重復(fù)性穿刺。Bethesda系統(tǒng)要求在所有穿刺結(jié)果中，非診斷性結(jié)果少于10%，但實(shí)際上往往高于21%［20］。Jaume和Chen［21］通過采取OCA的措施，能有效地減少出現(xiàn)非診斷性結(jié)果的概率，認(rèn)為OCA是影響US-FNAB結(jié)果準(zhǔn)確性的重要因素。研究［15］表明，若缺乏OCA，診斷為假陰性結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)能增加76倍，OCA和假陰性率呈負(fù)相關(guān)，提示OCA對(duì)診斷結(jié)果有很大影響。

3.US-FNAB的適應(yīng)證

甲狀腺結(jié)節(jié)可存在多項(xiàng)可疑超聲征象，臨床上是否需要對(duì)每個(gè)具有可疑超聲征象的結(jié)節(jié)都進(jìn)行穿刺尚無定論。在2014年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南指出，對(duì)于最大徑為5～10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)根據(jù)其超聲特征行超聲檢查隨訪即可，無須行US-FNAB檢查［22］。其中具有高度、低-中度、極低度可疑超聲征象的結(jié)節(jié)分別于每6～12個(gè)月，12～24個(gè)月，24個(gè)月隨訪一次。Kim等［22］通過對(duì)447枚最大徑5～10 mm甲狀腺結(jié)節(jié)平均隨訪70.6個(gè)月，結(jié)果認(rèn)為對(duì)于最大徑5～10 mm的結(jié)節(jié)，除非發(fā)現(xiàn)有可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，否則無需進(jìn)行FNAB檢查。Moon等［23］根據(jù)TI-RADS分類，將穿刺結(jié)果為非診斷性的548枚結(jié)節(jié)進(jìn)行重復(fù)性US-FNAB檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)92.7%為良性結(jié)節(jié)，TI-RADS 3、4a、4b、4c及5類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)分別為0.8%、1.8%、6.1%、14.4%及31.0%，因此認(rèn)為無或有一項(xiàng)可疑超聲征象的非診斷性結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲隨訪即可，而具有兩項(xiàng)及以上可疑超聲征象的結(jié)節(jié)則需要進(jìn)行重復(fù)性US-FNAB檢查。

三、超聲新技術(shù)的開展對(duì)US-FNAB的指標(biāo)作用

超聲彈性成像最早由Ophir等［24］提出，通過對(duì)組織施加直接或間接的壓力或剪切力，使組織發(fā)生形變，從而獲得組織內(nèi)部的彈性特征信息。隨著該技術(shù)的飛速發(fā)展，在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)方面起到了重要的作用［25-26］。余珊珊等［27］研究發(fā)現(xiàn)超聲彈性成像檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率為97.44%，高于常規(guī)超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035），因此認(rèn)為超聲彈性成像技術(shù)可提高甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的檢出率。Yildirim等［28］通過對(duì)96例甲狀腺結(jié)節(jié)患者于穿刺前進(jìn)行常規(guī)超聲和超聲彈性成像檢查，記錄結(jié)節(jié)內(nèi)紅色及藍(lán)色渲染區(qū)域，分別對(duì)這兩個(gè)區(qū)域行FNAB檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)紅色渲染區(qū)域FNAB的診斷率為76.0%，非診斷率為24.0%；綠色渲染區(qū)域FNAB的診斷率為53.1%，非診斷率為46.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此認(rèn)為選擇紅色渲染區(qū)域進(jìn)行穿刺，有助于降低FNAB的非診斷率。由此更進(jìn)一步，是否可以大膽地設(shè)想，將定量彈性成像技術(shù)與FNAB相結(jié)合，甚至通過截?cái)嘀颠x取結(jié)節(jié)適合穿刺的最佳區(qū)域，達(dá)到提高FNAB的診斷準(zhǔn)確率的目的。這些都有助于進(jìn)一步的大樣本研究。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)的US-FNAB能夠?yàn)榛颊咴谛g(shù)前提供相對(duì)較準(zhǔn)確的診斷，有助于選擇最佳的臨床治療方案。

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Diagnostic value and research progress of thyroid nodule ultrasonic guided fine needle aspiration biopsy

LU Yuchan，ZHOU Xianli
Department of Ultrasound，the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，China

Thyroid nodule is the common manifestation of various thyroid diseases，how to diagnose correctly in earlier period is more important for the choice of clinical treatment and prognosis.Ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy（USFNAB）is a new technology developed gradually in recent years，combining two-dimensional ultrasonography and fine-needle aspiration biopsy，which has the characteristics of small trauma，safety and effectiveness，and US-FNAB has gradually become a very important method for identifying benign and malignant thyroid nodules.This article reviews the application value of differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules under ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy.

Ultrasound guidance；Fine reedle aspiration biopsy；Thyroid nodules，benign and malignant

R736.1；R445.1

A

2016-05-20）

150086哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院處超聲科

周顯禮，Email：zhouxianli@ems.hrbmu.edu.cn