杜娟 吳子明 劉興健 杜一 李文

1武警安徽總隊(duì)醫(yī)院耳鼻喉科（合肥230041）2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100853）3濰坊市腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科（濰坊261042）

梅尼埃?。∕eniere’s disease，MD）是一種進(jìn)行性的內(nèi)耳疾病，其特點(diǎn)是發(fā)作性眩暈、耳鳴、耳悶和波動(dòng)性聽(tīng)力下降等，典型的臨床表現(xiàn)是該病的主要診斷依據(jù)。結(jié)合純音測(cè)聽(tīng)、前庭功能等多種輔助檢查，可以對(duì)病變程度、范圍以及病情變化進(jìn)行全面了解和評(píng)價(jià)。但在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)除了上述典型癥狀，仍有部分患者存在畏光或（和）畏聲、頭痛、情緒或睡眠障礙等伴隨癥狀。筆者對(duì)大量臨床病例進(jìn)行回顧性分析，研究梅尼埃病患者出現(xiàn)畏光或（和）畏聲癥狀與性別、年齡、聽(tīng)力下降程度、頭痛之間的關(guān)系，以探討畏光畏聲癥狀的產(chǎn)生機(jī)制以及其在梅尼埃病的診斷、病情評(píng)估和治療中的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取的105例梅尼埃病患者來(lái)自2017年1月2017年6月解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科眩暈門(mén)診，均能準(zhǔn)確提供主訴癥狀，女61例，男44例；平均年齡49.8歲（1673歲），20歲2例，20～40歲青年組22例，41～60歲中年組54例，60歲老年組27例；病程6月5天30年。參照新版《梅尼埃病診斷和治療指南（2017）》，所有病例明確診斷，均為單耳患病，均有2次或2次以上眩暈發(fā)作，每次持續(xù)20min至12h、耳鳴或（和）耳悶脹感、波動(dòng)性中低頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降典型癥狀。間歇期接受各項(xiàng)檢查，按患者近6個(gè)月內(nèi)間歇期聽(tīng)力最差時(shí)純音測(cè)聽(tīng)的0.5、1.0及2.0kHz平均聽(tīng)閾進(jìn)行分期，一期：平均聽(tīng)閾25dBHL；二期：平均聽(tīng)閾26～40 dBHL；三期：平均聽(tīng)閾41～70 dBHL；四期：平均聽(tīng)閾70 dBHL，本組病例中一期8例，二期30例，三期50例，四期17例。并排除其他疾病引起的眩暈，如突發(fā)性耳聾、前庭性偏頭痛、良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、后循環(huán)缺血、遲發(fā)性膜迷路積水等[1]。

1.2 檢查項(xiàng)目

105例患者均行純音測(cè)聽(tīng)、前庭雙溫試驗(yàn)、前庭誘發(fā)的肌源性電位（vestibular evoked myogenic potentials，VEMP）和頭脈沖（video head impulse test，vHIT）檢查。

1.3 伴隨癥狀

除外梅尼埃病的典型癥狀發(fā)作性眩暈、耳鳴或（和）耳悶脹感、波動(dòng)性聽(tīng)力下降，筆者觀(guān)察到部分患者有畏光畏聲主動(dòng)回避行為、頭痛、情緒焦慮、睡眠障礙等伴隨癥狀。因畏光采取主動(dòng)回避措施，選擇黑暗環(huán)境、關(guān)燈關(guān)電視關(guān)窗簾等，而非因視物旋轉(zhuǎn)而閉目，其中有1例50歲女性患者，病程4年，聽(tīng)力分期四期，主訴眩暈發(fā)作時(shí)偶有眼前強(qiáng)光閃現(xiàn)經(jīng)歷。畏聲是因典型癥狀發(fā)作時(shí)覺(jué)強(qiáng)聲刺耳，耳鳴及耳部不適感明顯加重，甚至煩躁不安，有抵觸抗拒情緒，而選擇安靜環(huán)境，減少?gòu)?qiáng)聲刺激的影響，所有病例中未發(fā)現(xiàn)明確Tullio現(xiàn)象（遇到強(qiáng)聲出現(xiàn)傾倒）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

針對(duì)不同性別、年齡、聽(tīng)力分期、頭痛與畏光或（和）畏聲的關(guān)系進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用SPSS13.0軟件，行χ2檢驗(yàn)及相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 伴隨畏光或（和）畏聲癥狀的臨床分析

本組所有單耳發(fā)病梅尼埃確診病例105例，除了典型癥狀三聯(lián)征，伴隨癥狀中能夠準(zhǔn)確提供畏光主訴10例，畏聲25例，兩者皆有28例，兩者皆無(wú)42例，畏光或（和）畏聲出現(xiàn)率60%（63/105）。按性別、年齡、聽(tīng)力分期、頭痛進(jìn)行分組，具體病例分布見(jiàn)表1。

2.2 伴隨畏光或（和）畏聲癥狀與性別的關(guān)系

本組所有病例，男性44例，其中能夠準(zhǔn)確提供畏光主訴6例，畏聲7例，兩者皆有8例，兩者皆無(wú)23例，畏光或（和）畏聲出現(xiàn)率47.7%（21/44）。女性61例，其中畏光4例，畏聲18例，兩者皆有20例，兩者皆無(wú)19例，畏光或（和）畏聲出現(xiàn)率68.9%（42/61）。統(tǒng)計(jì)顯示，出現(xiàn)畏光或（和）畏聲的男女性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.753，P=0.029）（表2）。

2.3 伴隨畏光或（和）畏聲癥狀與年齡的關(guān)系

所有病例中，20歲2例，其中畏光1例，畏聲1例，畏光或（和）畏聲出現(xiàn)率100%（2/2）；20～40歲青年組22例，其中畏光1例，畏聲5例，兩者皆有6例，兩者皆無(wú)10例，畏光或（和）畏聲出現(xiàn)率54.5%（12/22）；41～60歲中年組54例，其中畏光7例，畏聲12例，兩者皆有15例，兩者皆無(wú)20例，畏光或（和）畏聲出現(xiàn)率63.0%（34/54）；60歲老年組27例，其中畏光1例，畏聲7例，兩者皆有7例，兩者皆無(wú)12例，畏光或（和）畏聲出現(xiàn)率55.6%（15/27）。統(tǒng)計(jì)顯示，出現(xiàn)畏光或（和）畏聲的年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.027，P=0.567），相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)關(guān)聯(lián)（r=0.137）（表3）。

2.4 伴隨畏光或（和）畏聲癥狀與聽(tīng)力的關(guān)系

所有病例中，臨床分期一期25dBHL患者8例，其中畏光1例，畏聲3例，兩者皆有1例，兩者皆無(wú)3例，畏光或（和）畏聲出現(xiàn)率62.5%（5/8）；二期26～40 dBHL患者30例，其中畏光3例，畏聲7例，兩者皆有4例，兩者皆無(wú)16例，畏光或（和）畏聲出現(xiàn)率46.7%（14/30）；三期41～70 dBHL患者50例，其中畏光5例，畏聲13例，兩者皆有16例，兩者皆無(wú)16例，畏光或（和）畏聲出現(xiàn)率68.0%（34/50）；四期70 dB?HL患者17例，畏光1例，畏聲2例，兩者皆有7例，兩者皆無(wú)7例，畏光或（和）畏聲出現(xiàn)率58.8%（10/17）。不同聽(tīng)力損失程度出現(xiàn)畏光或（和）畏聲的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.586，P=0.310），相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)關(guān)聯(lián)（r=0.182）（表4）。

2.5 伴隨畏光或（和）畏聲癥狀與頭痛的關(guān)系

本組所有病例，頭痛患者32例，占所有患者30.5%（32/105），其中畏光5例，畏聲9例，兩者皆有8例，兩者皆無(wú)10例，畏光或（和）畏聲出現(xiàn)率68.8%（22/32）；未曾有明顯頭痛73例，占所有患者69.5%（73/105），其中畏光7例，畏聲17例，兩者皆有17例，兩者皆無(wú)32例，畏光或（和）畏聲出現(xiàn)率56.2%（41/73）。統(tǒng)計(jì)顯示，出現(xiàn)畏光或（和）畏聲與頭痛之間無(wú)關(guān)聯(lián)性（χ2=1.468，P=0.226）（表5）。

表1 各組病例數(shù)分布情況Table 1 The distribution of cases in each group（n=105）

表3 不同年齡段的畏光或（和）畏聲癥狀比較（n=105）Table 3 Comparison of the photophobia or(and)phonophobia of different age groups（n=105）

3 討論

梅尼埃病是常見(jiàn)的耳源性眩暈疾病，典型癥狀是反復(fù)發(fā)作性眩暈、耳鳴或（和）耳悶脹感、波動(dòng)性進(jìn)行性聽(tīng)力下降，病因目前一致認(rèn)為是膜迷路積水，主要是下迷路（耳蝸和球囊）的膨脹、破裂造成對(duì)毛細(xì)胞和神經(jīng)纖維的損傷，從而出現(xiàn)上述典型三聯(lián)征。但尚有多種伴隨癥狀，如畏光或（和）畏聲，經(jīng)常在詳細(xì)問(wèn)診中發(fā)現(xiàn)。本組梅尼埃確診患者105例中，明確主訴畏光或（和）畏聲的患者63例，出現(xiàn)率為60%（63/105），說(shuō)明有大部分患者有這樣的伴隨癥狀，在進(jìn)行的性別、年齡、聽(tīng)力及頭痛分組中，我們發(fā)現(xiàn)，女性較男性更易有畏光或（畏聲）主訴，而這樣的主訴在不同年齡、聽(tīng)力損失情況以及有無(wú)頭痛中，并無(wú)明顯差異。

視覺(jué)信息經(jīng)視網(wǎng)膜、視束傳導(dǎo)到視束核和內(nèi)側(cè)終末核，后者再發(fā)出纖維傳導(dǎo)到前庭核，從而參與控制軀體平衡。在視-前庭神經(jīng)通路中，除了小腦將各種信息整合，調(diào)節(jié)腦干核團(tuán)的活動(dòng)，還存在其他中樞結(jié)構(gòu)參與調(diào)節(jié)作用。在這種多感覺(jué)系統(tǒng)中，由于視覺(jué)系統(tǒng)功能強(qiáng)大，可影響前庭的中樞通路，調(diào)控視覺(jué)跟蹤和位置性反應(yīng)[2]。前庭刺激過(guò)程中可以觀(guān)察到雙側(cè)大腦半球其他一些感覺(jué)系統(tǒng)如視覺(jué)、軀體感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)的部分功能區(qū)的負(fù)激活。而當(dāng)視區(qū)有激活時(shí)，多感覺(jué)前庭區(qū)也會(huì)產(chǎn)生負(fù)激活。這可能是由于視覺(jué)、前庭兩種感覺(jué)系統(tǒng)皮質(zhì)間的所謂“交互抑制作用”引起的，這種交互作用在解決不協(xié)調(diào)的多種感覺(jué)輸入中起主要作用[3-4]。在某項(xiàng)功能性磁共振成像的研究中，學(xué)者發(fā)現(xiàn)前庭與視覺(jué)系統(tǒng)之間、前庭與痛覺(jué)軀體感覺(jué)之間，都存在著上述這種相互抑制作用，從而推理多種感覺(jué)系統(tǒng)之間的抑制作用對(duì)人類(lèi)處理各種知覺(jué)與運(yùn)動(dòng)起著重要作用[5]。視覺(jué)系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)的功能變化與各級(jí)神經(jīng)調(diào)節(jié)和腦功能狀態(tài)有著密切的聯(lián)系。梅尼?；颊咴谘灠l(fā)作期，外周前庭功能紊亂，神經(jīng)通路、遞質(zhì)釋放、核團(tuán)功能的變化，以及中樞的調(diào)控異常，都可能產(chǎn)生視覺(jué)敏感性的變化，以此來(lái)解釋畏光現(xiàn)象的產(chǎn)生。

患者出現(xiàn)畏聲，從梅尼埃病的病理特征不難理解。目前認(rèn)為梅尼埃病的主要原因是蝸管及球囊積水引起內(nèi)耳一系列損傷。當(dāng)蝸管擴(kuò)張、球囊擴(kuò)大并與鐙骨足板內(nèi)側(cè)面接觸時(shí)，強(qiáng)聲刺激可誘發(fā)出現(xiàn)眩暈，即Tullio現(xiàn)象。另外，由于膜迷路積水后引起外毛細(xì)胞受損，強(qiáng)聲刺激下內(nèi)毛細(xì)胞對(duì)聽(tīng)覺(jué)有增補(bǔ)作用，造成響度畸變，出現(xiàn)重振，患耳產(chǎn)生不適。而且，耳蝸損傷自蝸?lái)數(shù)皖l區(qū)開(kāi)始向高頻區(qū)進(jìn)一步加重，聽(tīng)力逐漸下降，雙耳聽(tīng)到的聲調(diào)亦不同，患耳的聲調(diào)較高，這種音調(diào)畸變稱(chēng)為復(fù)聽(tīng)，亦會(huì)讓患耳產(chǎn)生不適，尤其在強(qiáng)聲刺激或噪音環(huán)境下，重振和復(fù)聽(tīng)都是耳蝸感音性聾的特殊癥狀[6]。本組病例中，畏聲患者主訴發(fā)作期間受強(qiáng)聲刺激會(huì)覺(jué)耳鳴及耳悶堵感加重、外界聲音音調(diào)發(fā)生變化，情緒煩躁，抗拒回避，這些聲敏感現(xiàn)象可能與發(fā)作期耳蝸或球囊積水病變狀態(tài)關(guān)系更為密切。

表4 不同聽(tīng)閾的畏光或（和）畏聲癥狀比較（n=105）Table 4 Comparison of the photophobia or(and)phonophobia of different pure tone groups（n=105）

表5 頭痛與畏光或（和）畏聲癥狀比較（n=105）Table 5 Comparison of the photophobia or(and)phonophobia of migraine groups（n=105）

性別及精神因素不容忽視。很多文獻(xiàn)報(bào)道女性MD多于男性MD，高峰年齡20～50歲[7]，與本組病例一致。女性的性格特點(diǎn)相對(duì)較敏感脆弱，主觀(guān)癥狀較明顯，在發(fā)作期各種不適癥狀相繼出現(xiàn)時(shí)，耳鳴持續(xù)、耳悶堵感加重、聽(tīng)力下降、眩暈嘔吐，情緒焦慮、煩躁不安固然難免，對(duì)外界的干擾因素，比如強(qiáng)光強(qiáng)聲刺激，可能也會(huì)明顯抵觸拒絕，我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也反映了這一特點(diǎn)。焦慮、抑郁等精神壓力與負(fù)面?zhèn)€性特征會(huì)增加梅尼埃病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，梅尼埃病的發(fā)作也會(huì)加重上述情緒波動(dòng)。一些學(xué)者通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及量表形式對(duì)MD患者進(jìn)行精神心理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)MD發(fā)作的不確定性與焦慮息息相關(guān)[8]。眩暈是器質(zhì)性眩暈的癥狀，也有可能是器質(zhì)性眩暈伴發(fā)的精神心理障礙[9]，而女性這方面的問(wèn)題更為突出。在診療過(guò)程中，對(duì)于一部分有畏光畏聲且有明顯精神心理癥狀的患者，尤其是女性，我們會(huì)進(jìn)行焦慮、抑郁及癥狀自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)估，并予以正確的疾病宣教、適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)，調(diào)整狀態(tài)，改善睡眠，以利于梅尼埃病情控制，必要時(shí)建議心理治療。畏光畏聲與精神心理因素之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究探討。

這里還要提及另一種與畏光畏聲有密切聯(lián)系的眩暈疾?。呵巴バ云^痛（Vestibular migraine,VM）。其診斷要點(diǎn)包括反復(fù)發(fā)作的前庭癥狀；有一側(cè)發(fā)作性頭部搏動(dòng)性疼痛；有光、聲、氣味的感覺(jué)過(guò)敏或視覺(jué)先兆等特點(diǎn)[10]。前庭性偏頭痛歸類(lèi)于中樞性前庭疾病，前庭癥狀和偏頭痛癥狀是前庭性偏頭痛的兩個(gè)主要癥狀，也會(huì)出現(xiàn)耳蝸癥狀，前庭性偏頭痛的發(fā)病機(jī)制主要為神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)，發(fā)作性血管痙攣影響內(nèi)耳供血，引發(fā)可逆性耳蝸癥狀，也會(huì)出現(xiàn)低、中頻下降型感音神經(jīng)性耳聾，雙耳多見(jiàn)，短暫發(fā)作，但很少隨著眩暈的反復(fù)發(fā)作伴發(fā)聽(tīng)力損失的進(jìn)行性加重[11]。根據(jù)其癥狀特點(diǎn)、純音測(cè)聽(tīng)及前庭功能等輔助檢查結(jié)果，尤其是聽(tīng)力學(xué)特點(diǎn)，可以與梅尼埃病相鑒別。其實(shí)很多學(xué)者已經(jīng)關(guān)注到了梅尼埃病與前庭性偏頭痛重疊癥狀方面的研究，畏光畏聲也可見(jiàn)于梅尼埃病的報(bào)道之中，共有癥狀讓梅尼埃與前庭性偏頭痛的鑒別更易混淆，因?yàn)槲饭馕仿暟Y狀是納入前庭性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)的[12]。畏光畏聲是指對(duì)光聲敏感性增高，引起不適，并導(dǎo)致回避行為。偏頭痛的畏光畏聲機(jī)制目前尚不清楚，主要認(rèn)為其畏光可能原因是視覺(jué)傳導(dǎo)徑路與三叉神經(jīng)痛覺(jué)傳導(dǎo)徑路相互關(guān)聯(lián)，一些炎性介質(zhì)或神經(jīng)肽也參與其中[13]。偏頭痛患者視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)不適的閾值較低，發(fā)作期更明顯，皮層的過(guò)度興奮從而導(dǎo)致了畏光畏聲的產(chǎn)生。而皮層的過(guò)度興奮不能僅用三叉神經(jīng)傷害感受器來(lái)解釋?zhuān)驗(yàn)轭^痛緩解后仍有畏光持續(xù)存在，所以推理腦干核團(tuán)的調(diào)節(jié)可能也參與其中[14]。還有學(xué)者指出，偏頭痛期間光敏感性提高，也許是通過(guò)視覺(jué)通路上的傷害感受信號(hào)予以調(diào)節(jié)，而傷害感受信號(hào)可以通過(guò)后丘腦的三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)神經(jīng)元直接投射至視覺(jué)皮層[15]。另有一項(xiàng)試驗(yàn)研究的結(jié)果顯示強(qiáng)光直接增加了黑暗中嚙齒類(lèi)動(dòng)物三叉神經(jīng)瞬間反應(yīng)的振幅及速度，而此時(shí)并沒(méi)有視覺(jué)中樞參與其中[16]。多數(shù)情況下，偏頭痛觸發(fā)因素并不是孤立地加速了急性癥狀的發(fā)作，一些被認(rèn)為的先兆癥狀，也許已經(jīng)是偏頭痛的一部分[17]。國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(IHS)指出，部分梅尼埃病患者同時(shí)伴有偏頭痛，對(duì)光、聲、視動(dòng)、頭動(dòng)、氣味、天氣變化、藥物的過(guò)敏，出現(xiàn)在95%的梅尼埃病患者以及82%的未被頭痛學(xué)會(huì)定義的梅尼埃偏頭痛患者，也許，梅尼埃病就是一種不典型偏頭痛[18]。實(shí)際上Prosper Meniere本人就認(rèn)為梅尼埃與偏頭痛之間存在關(guān)聯(lián)，也有研究發(fā)現(xiàn)，梅尼埃患者出現(xiàn)偏頭痛的概率明顯高于對(duì)照組[19]。本組所有病例中，30.5%的患者出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)的單側(cè)頭痛，69.5%的患者無(wú)明確頭痛主訴，而它們畏光畏聲的發(fā)生率分別是68.8%和56.2%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，畏光畏聲與頭痛之間無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性，也就是說(shuō)這些梅尼?；颊叱霈F(xiàn)畏光畏聲癥狀可能與疾病本身的病理生理機(jī)制以及中樞調(diào)節(jié)紊亂等多因素相關(guān)，而梅尼埃與偏頭痛兩者之間的共患問(wèn)題仍需要進(jìn)一步研究論證。當(dāng)然，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法、癥狀主訴的主觀(guān)性都會(huì)對(duì)研究結(jié)果有影響，需不斷改進(jìn)完善。梅尼埃病與前庭性偏頭痛之間的鑒別診斷需要抓住要點(diǎn)，認(rèn)清共患，避免混淆，防止泛化。

總之，梅尼?；颊叨伡扒巴グl(fā)生病理變化，產(chǎn)生功能紊亂，從而引起神經(jīng)傳導(dǎo)通路、遞質(zhì)釋放、核團(tuán)功能、中樞的調(diào)控異常，以及性別差異、精神情緒心理狀態(tài)的變化，這些復(fù)雜的多因素可能都是產(chǎn)生畏光畏聲現(xiàn)象的原因。這些伴隨癥狀患者一般不會(huì)主動(dòng)提供，很多是在詳細(xì)耐心的問(wèn)診中獲得，提示我們專(zhuān)業(yè)細(xì)致問(wèn)診、有待制定量表進(jìn)行量化評(píng)判的重要性，以及梅尼埃病各項(xiàng)臨床表現(xiàn)對(duì)于明確診斷和了解病情的意義，同時(shí)也幫助我們進(jìn)一步了解梅尼埃病病理生理機(jī)制，這一周?chē)郧巴ゼ膊∨c其他中樞功能紊亂疾病的共患問(wèn)題，以及精神心理治療的必要性和重要性，指導(dǎo)我們根據(jù)患者的病情特點(diǎn)制定合理的治療方案。

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