曹效平 袁天懿 查曹兵 秦玲 唐旭霞 顧東勝

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2武警浙江省總隊醫(yī)院精神科3武警浙江省總隊醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科4浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院精神科5武警浙江省總隊醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

慢性主觀性頭暈(Chronic Subjective Dizziness，CSD)是綜合性醫(yī)院耳科及神經(jīng)科最常見疾病之一，僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈（(Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）。CSD是以姿勢相關(guān)的前庭癥狀和對運動刺激敏感性增加為主的臨床綜合征[1]。Staab和Ruckenstein于2007年首次命名該綜合征，提出了CSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將觸發(fā)事件和共病狀況進(jìn)行歸類[2]。經(jīng)過近10年的調(diào)查研究，CSD的診斷、發(fā)病機理及治療策略逐漸完善，并且得到國外神經(jīng)科、耳科、精神科醫(yī)生的一致認(rèn)同。而國內(nèi)臨床醫(yī)生，尤其是基層臨床醫(yī)生對于合并精神因素頭暈患者的識別局限于前庭系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,診斷路徑和思維顯單一，對CSD的識別和診斷較困難，并且國內(nèi)針對CSD臨床特征分析的研究報道不多。為此，我們對120例CSD患者的主觀嚴(yán)重程度、刺激因素、行為學(xué)特征、睡眠質(zhì)量等方面進(jìn)行了分析，為進(jìn)一步研究提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象選擇自2014年4月至2016年4月在武警浙江總隊醫(yī)院和桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)科、耳科門診和住院確診的慢性主觀性頭暈患者。入組標(biāo)準(zhǔn)（1）符合Staab和Ruckenstein所提出的慢性主觀性頭暈（CSD）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,3]：①持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀性平穩(wěn)失調(diào)（≥3個月），②對自身或環(huán)境中物體的運動的慢性高敏感性（≥3個月），③移動、精細(xì)或復(fù)雜的視覺刺激加重頭暈，④無活動性軀體疾病或使用可致眩暈的藥物，⑤頭顱影像學(xué)檢查及前庭功能檢查無異常；（2）年齡在18～65歲，性別不限，初中及以上文化程度；（3）試驗前3個月內(nèi)未使用過任何精神類藥物，未使用任何抗頭暈的藥物；（4）受試者簽署知情同意，并經(jīng)以上兩所醫(yī)院倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重軀體疾病，以及其他重性精神疾病；（2）重度藥物、酒精依賴或濫用史；（3）排除內(nèi)耳或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ珉p側(cè)前庭病、運動障礙疾?。┘靶袨檎系K疾?。ǖ箍謶职Y、功能性步態(tài)異常）[4]。

1.2 研究方法

1.2.1 病史收集

由兩所醫(yī)院的慢性頭暈聯(lián)合診治小組成員進(jìn)行評估，收集資料，小組成員均為經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的主治及以上級別醫(yī)師，包括神經(jīng)內(nèi)科、耳內(nèi)科、精神科、康復(fù)科、放射科等醫(yī)師。采用自制調(diào)查表收集患者基本信息、既往病史、用藥史、臨床癥狀、誘發(fā)因素等資料。

1.2.2 頭暈相關(guān)軀體檢查

所有入組CSD患者均進(jìn)行血尿常規(guī)、血生化檢查、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、心電圖、腦電圖、頭顱核磁、頸椎核磁、純音測聽及眼震電圖及VEMP等前庭功能檢測。

1.2.3 頭暈相關(guān)心理學(xué)測試

所有入組CSD患者均需完成眩暈殘障程度評定量表（DHI）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷（PSQI）。

DHI量表[5]：量表由25個問題組成，分別以總指數(shù)及情感（E）、功能（F）和軀體（P）4個指標(biāo)評定患者頭暈嚴(yán)重程度，總分為100分，得分越高，說明眩暈對患者影響程度越重；DHI量表分級標(biāo)準(zhǔn)：0-30分提示輕微障礙，31-60分提示中等障礙，61-100分提示嚴(yán)重障礙。

HAMA量表用于評價焦慮嚴(yán)重程度，該量表包括14項，0-4分5級評分制，總分≥14分表示存在肯定的焦慮。

HAMD量表用于臨床上評定抑郁狀態(tài)的量表，有24項、21項和17項版，本研究采用17項版本，總分≥17分表示存在肯定的抑郁。

PSQI量表主要針對近期1個月的睡眠情況調(diào)查，共18個條目、7個成分，每個成分按0-3等級計分，總分＞7分提示存在睡眠障礙。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較差異采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

120例CSD患者中，男性39人（32.5%），女性81人（67.5%），男女比例1:2.1；年齡18-65歲，平均年齡49.05歲，根據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)[6]，45-59歲（中年）為分布最集中的年齡段，其中男性14人，女性40人，男女比例1:2.9；平均病程3.28年，其中45.0%的患者病程持續(xù)1-5年；文化程度方面，初中文化的患者比例最高，達(dá)到61.7%，而大學(xué)學(xué)歷的患者僅占7.5%；婚姻方面，82.5%的患者已婚，未婚、離異及喪偶的患者所占比例均較低，分別為8.3%、5.0%和4.2%,見表1。

2.2 CSD臨床特征

120例CSD患者中，DHI總評分均分為54.08，患者的頭暈嚴(yán)重程度以中等障礙為主；HAMA平均分為16.35，其中HAMA≥14分者79人（65.8%）；HAMD平均分為13.46，其中HAMD≥17分者49人（40.8%）；PSQI平均分11.39，PSQI＞7分者92人（76.7%）,見表1。

2.3 伴與不伴焦慮的CSD患者臨床特征比較

伴有焦慮的CSD患者（HAMA≥14分）在年齡、性別、病程、文化及婚姻方面與不伴焦慮者（HA?MA＜14）之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。伴有焦慮的CSD患者DHI總分、功能因子分、HAMA、PSQI評分明顯高于不伴焦慮者（P＜0.05）,見表1。

表1 CSD患者的一般資料及臨床特征±s,n(%)Table 1 Date of CSD ±s,n(%)

表1 CSD患者的一般資料及臨床特征±s,n(%)Table 1 Date of CSD ±s,n(%)

P Age Youth Middle age Old age Male/female Course of disease（years）≤1year 1-5year＞5years DHI score DHI-P DHI-E DHI-F HAMA HAMD HAMD≥17 PSQI PSQI＞7 CSD（n=120）49.05±10.96 37(30.8)54(45.0)29(24.2)39/81 3.28±3.55 44(36.7)54(45.0)22(18.3)54.08±10.59 16.20±4.43 16.72±6.35 20.93±6.00 16.35±5.30 13.46±6.63 49（40.8）11.39±5.38 92（76.7）HAMA≥14（n=79）49.58±10.95 24(30.4)35(44.3)20(25.3)22/57 3.42±3.74 28(35.4)35(44.3)16(20.3)55.97±8.98 16.20±4.39 16.33±5.76 23.39±4.59 19.42±3.22 13.18±6.20 27（34.2）12.09±5.29 63（79.7）HAMA＜14（n=41）48.02±11.05 13(31.7)19(46.3)9(22.0)17/24 3.02±3.19 16(39.0)35(44.3)6(14.6)50.41±12.48 16.20±4.56 17.46±7.38 16.20±5.56 10.44±2.99 14.00±7.43 22（53.7）10.05±5.37 29（70.7）t/χ2 0.7370.463 0.1670.920 2.281 0.571 0.131 0.569 0.5840.747 2.805 0.009 0.928 7.567 14.818 0.643 4.24 1.993 1.226 0.006 0.993 0.356＜0.001＜0.001 0.521 0.039 0.049 0.268

2.4 CSD的刺激因素

120例CSD患者中，最常見的刺激因素分別為視覺刺激（65.8%）、運動刺激（55.0%），其中視覺相關(guān)刺激因素中，復(fù)雜視覺刺激所占比例更高（60.8%），而運動相關(guān)刺激因素中，頭部運動刺激所占比例較高（52.5%），見表2。

表2 CSD的刺激因素[n（%）]Table 2 The trigger factor of CSD的[n（%）]

3 討論

器質(zhì)性眩暈癥患者中40%～60%伴有精神癥狀或心理障礙，包括焦慮、抑郁、軀體化障礙和人格障礙等[7]。慢性主觀性頭暈（CSD）是神經(jīng)耳科學(xué)臨床常見的一種疾病，它通常是由急性神經(jīng)耳科學(xué)和或精神疾病引起的，臨床病程常呈慢性，癥狀嚴(yán)重程度可波動，常持續(xù)超過數(shù)月或數(shù)年。目前認(rèn)為，以杏仁核為中樞的威脅評估系統(tǒng)不僅在焦慮癥、驚恐障礙發(fā)病過程中起重要作用，也是CSD病理生理過程中的一個重要組成部分[3]。神經(jīng)解剖學(xué)的臨床研究也顯示，從腦干至皮層的多個神經(jīng)通路，通過威脅評估系統(tǒng)經(jīng)過多種傳導(dǎo)通路（如前庭-丘腦通路、焦慮與恐懼相關(guān)環(huán)路等）啟動威脅反應(yīng)，影響姿勢控制和運動[8]。CSD患者為了避免姿勢、運動或環(huán)境帶來不良感覺刺激，而經(jīng)常保持一個警惕的姿勢控制模式，以及產(chǎn)生一些不良的適應(yīng)性行為和生活方式，但由于影像診斷技術(shù)、前庭功能檢測等常規(guī)醫(yī)學(xué)檢查往往顯示正?；蚍翘禺愋援惓?，無法解釋其癥狀原因，常使患者痛苦不堪，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活。

Ruckenstein和Staab報道[9]，CSD在青春期至成年后期均可發(fā)病，但40-50歲常見，大部分為女性（65%-70%）。本研究顯示，女性比例較男性高（67.5%:32.5%），男女比例為1:2.1，與國外報道相仿。與近期文獻(xiàn)[10]相比，本研究中CSD患者的平均年齡沒有明顯差異，為49.05歲，其中45-59歲（中年）為分布最集中的年齡段，男女比例為1:2.9。國外研究[11]顯示，女性頭暈患病率高，特別是在年齡組46-55歲之間的女性患病率更高，其原因可能與內(nèi)分泌激素變化有關(guān)。本研究顯示，45.0%的CSD患者病程在1-5年之間，CSD平均病程為3.28年，較Staab[1]報道的4.5年有一定差異，可能與本研究未納入65歲以上人群有關(guān)。

在頭暈嚴(yán)重程度方面，CSD患者的DHI均分為54.08分，以中等障礙的嚴(yán)重程度為主，與Thompson等[12]研究相近。既往文獻(xiàn)[1]報道，60%的CSD患者存在臨床意義的焦慮，45%有臨床意義的抑郁。本研究也得到類似的結(jié)果，焦慮和抑郁指數(shù)分別為16.35分和13.46分，其中65.8%的患者伴發(fā)肯定的焦慮（HAMA≥14分），40.8%的患者伴發(fā)肯定的抑郁（HAMD≥17分）。迄今，針對CSD患者的睡眠障礙研究不多，陳健華等[13]研究發(fā)現(xiàn)，90.3%的CSD患者存在睡眠障礙。本研究也顯示CSD患者伴發(fā)睡眠障礙（PSQI＞7分）比例較高，約為76.7%，PSQI平均分11.39分。

焦慮不僅是空間知覺或運動的原因和結(jié)果，也是人體威脅評估系統(tǒng)對所感覺到的威脅產(chǎn)生的表現(xiàn)之一。Staab等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在急性疾病破壞平衡功能后，具有高焦慮特質(zhì)人格的個體發(fā)展為CSD的風(fēng)險增加。因此，本研究對伴與不伴焦慮CSD患者的臨床特征進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、性別、病程、文化及婚姻方面之間的差異不明顯；伴有焦慮的CSD患者頭暈嚴(yán)重程度、頭暈相關(guān)功能障礙及睡眠質(zhì)量指數(shù)評分方面較不伴焦慮者更差，提示焦慮是導(dǎo)致CSD患者疾病嚴(yán)重度、功能障礙及睡眠質(zhì)量的影響因素之一。

Staab等[6]學(xué)者認(rèn)為，CSD的刺激因素主要包括自身主動或被動運動、移動視覺刺激、復(fù)雜視覺圖形、精細(xì)視覺活動等，其中復(fù)雜視覺刺激或視覺依賴任務(wù)困難的發(fā)生率，比其他疾病患者更為顯著（80%vs20%），敏感性和特異性更高。本研究顯示，65.8%的CSD患者是由于視覺刺激導(dǎo)致癥狀誘發(fā)或加劇，其中復(fù)雜視覺刺激所占比例最高，提示相對于前庭和本體感覺維持自身的姿勢或平衡，大部分CSD患者表現(xiàn)出視覺依賴，且傾向于依賴更多的視覺線索；國外文獻(xiàn)報道[15]，焦慮對注視控制表現(xiàn)出負(fù)面影響，能夠降低對視覺目標(biāo)的注視穩(wěn)定性。進(jìn)一步分析顯示，伴發(fā)焦慮的CSD患者視覺刺激因素（包括移動視覺、復(fù)雜視覺、精細(xì)視覺）所占比例明顯高于不伴焦慮者，提示視覺刺激因素與焦慮明顯相關(guān)，焦慮的患者更容易發(fā)展視覺依賴。

本研究顯示，55.0%的CSD患者癥狀是由運動刺激誘發(fā)或加劇，出現(xiàn)頻率僅次于視覺刺激，其中頭部運動刺激所占比例較高。然而，頭部運動引起的前庭癥狀的發(fā)生率在CSD、梅尼埃病、前庭性偏頭痛或BPPV患者中沒有顯著不同，這些疾病狀態(tài)的大多數(shù)（75%-98%）患者報告對自身運動的敏感[1]。進(jìn)一步分析顯示，伴發(fā)焦慮的CSD患者運動刺激因素出現(xiàn)頻率明顯高于不伴焦慮者，提示運動刺激也與焦慮相關(guān)。CSD患者的回避行為和預(yù)期焦慮會導(dǎo)致對運動刺激的高度警覺，從而產(chǎn)生慢性不穩(wěn)的感覺[3]。

綜上所述，慢性主觀性頭暈是心身交互作用所產(chǎn)生的功能障礙，多見于中年女性，患者通常伴發(fā)情緒和睡眠障礙，CSD癥狀主要由視覺刺激、運動刺激等因素誘發(fā)或加劇，且大部分刺激因素與焦慮相關(guān)。

最近，為了和美國精神障礙疾病與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-5）兼容，提出了持續(xù)性姿勢-感知性頭暈（persistent postural-perception dizziness，PPPD）這一獨立疾病[16-17]，并被2015年WHO專家達(dá)成共識的ICD-11草案收納[18]，將來取代CSD及PPV。其臨床癥狀整合了CSD及PPV的特征，表現(xiàn)為持續(xù)非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀不穩(wěn)感，且在直立姿態(tài)、個人運動、環(huán)境中物體運動以及復(fù)雜視覺刺激的條件下加重[19]。由于慢性頭暈涉及耳科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科及康復(fù)科等多個學(xué)科，為提高臨床診治水平，減少誤診，需要融合多學(xué)科知識，以對其發(fā)病機制進(jìn)一步深入研究。

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