于新軍 王武慶

1濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眩暈中心（濰坊261031）2復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科（上海200433）

眩暈是臨床上常見的綜合癥之一，指發(fā)生于靜態(tài)客體或自身運動錯覺的癥候，主要臨床表現(xiàn)為視線中物體旋轉(zhuǎn)，步態(tài)不穩(wěn)或搖擺不定等感覺，多見于神經(jīng)內(nèi)科及耳鼻喉科，由于其癥狀的非特異性及主訴的主觀性，長期以來，眩暈性疾病的診斷與鑒別一直是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的難題，關(guān)于這方面的研究也尚且缺乏，水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(HC-BPPV)與前庭性偏頭痛(VM)均可累及前庭系統(tǒng)，引發(fā)前庭周圍性眩暈，水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈在臨床上主要表現(xiàn)為左右翻身時眩暈；前庭性偏頭痛性眩暈主要指人自己的運動或者參照物的運動造成的眩暈，由于這兩種眩暈的臨床表現(xiàn)相似，且臨床上對這兩種疾病的診斷主要依靠詢問病史，加之患者主訴本身存在主觀性，導(dǎo)致兩者的診斷與治療都存在一定的困難[1]。因此找出更精準的鑒別與診斷的方法顯得十分必要。本研究收集2016年11月-2017年11月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眩暈中心門診收治的水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈及前庭性前庭性偏頭痛眩暈患者，對比分析其前庭功能檢查結(jié)果，以期為二者的鑒別與診斷提供參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料

所有研究對象均來源于2016年11月至2017年11月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眩暈中心門診收治的水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）患者30例，其中女17例，男13例，年齡18-62歲，平均年齡（32.9±4.7）歲，病程1-7天，平均病程（3.2±0.9）；收集同期前庭性偏頭痛（VM）眩暈患者33例，其中女18例，男15例，年齡20-65歲，平均年齡（37.9±5.4）歲，病程1-7天，平均病程（3.6±0.7），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準[2]

①患者在眩暈發(fā)作一周內(nèi)；②臨床表現(xiàn)均為右翻身后眩暈或右翻身后眩暈加重；③無腦干及小腦定位征。

1.3 排除標準

①近6個月內(nèi)發(fā)生過如腦梗死、腦出血及多發(fā)性硬化等中樞性疾病的患者；②就診前一周內(nèi)服用過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有影響的藥物的患者；③有精神病史的患者；④認知功能障礙患者；⑤近6個月內(nèi)精神受過刺激的患者。

1.4 檢查項目及方法

1.4.1 聽覺腦干誘發(fā)電位（ABR）檢查采用德國IHS Smart EP聽覺測試儀進行ABR檢查。參數(shù)設(shè)置:設(shè)置刺激聲為11.1 Hz和51.1 Hz的短聲,刺激強度為100 dB，記錄并比較刺激聲為11.1 Hz和51.1 Hz的條件下ABRⅠ～Ⅴ波潛伏期，差值≥0.28 ms提示異常[3]。

1.4.2 冷熱試驗

采用美國MMT VisualEyes眼震儀及ATMOS冷熱刺激儀進行冷熱試驗，室溫小于25℃時避光操作。測試時受試者頭部抬起，保持身體所在平面與頭部呈30°夾角，半規(guī)管垂直,觀察自發(fā)性眼震發(fā)生情況,無眼震記錄20s,有自發(fā)性眼震記錄60s。完成自發(fā)性眼震記錄后進行冷熱實驗，依次用冷氣和熱氣灌注雙耳，熱氣溫度為49℃，冷氣溫度為24℃，灌注時間為40s,共灌注4次。紅外眼震儀進行記錄并分析。采用慢相角速度（slow phase velocity，SPV）計算，當(dāng)冷熱試驗水平SPV相加＜12°/s時提示單側(cè)前庭反應(yīng)減弱（unilateral weakness of vestibu?lar response，UW-VR）;當(dāng)兩側(cè)單溫冷熱試驗的水平SPV相加小于＜12°/s,提示雙側(cè)前庭反應(yīng)減弱（bilat?eral weakness of vestibular response，BW-VR）,兩者均視為異常[4]。

1.4.3 前庭誘發(fā)的肌源性電位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）檢查

采用美國IHS Smart EP進行VEMP檢查:（1）檢查方法：受試者保持仰臥位，測試時受試者頭部抬高，與身體所在的平面呈20°～30°夾角（激活胸鎖乳頭肌，呈強直收縮狀態(tài)），記錄電極置于胸鎖乳突肌表面正中位置，參考電極置于胸骨上端，前額正中接地，記錄雙側(cè)短聲刺激條件下的VEMP，并將所得波形記錄為P13波（潛伏期為13ms左右時出現(xiàn)的正波）和N23波（潛伏期為23ms左右時出現(xiàn)的負波）。（2）參數(shù)設(shè)置：設(shè)置刺激聲為0.1 ms短聲，刺激強度為100 dB，刺激頻率為每秒3次。帶通濾波范圍2 Hz～ 10KHz，累積疊加100次。（3）評價標準[7]：雙側(cè)短聲刺激條件下,VEMP反應(yīng)率為100%,P13潛伏期＞17.3 ms或N23潛伏期＞24.6 ms提示球囊-前庭-頸肌反射通路傳導(dǎo)延長,VEMP雙側(cè)振幅比＞1.61提示雙側(cè)球囊-前庭-頸肌反射通路存在不對稱情況，用CP表示耳間不對稱性，CP=（LA-RA）/(LA+RA)×100%(其中LA為左側(cè)振幅,RA為右側(cè)振幅),CP上限為29%[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈

30例水平半規(guī)管BPPV患者,均為單側(cè)發(fā)病,純音測聽異常率為23.3%(7/30)，7例純音異常患者均屬單側(cè)輕度或中度感音神經(jīng)性聾；眼震檢查顯示，中樞性眼動異常率為26.7%（8/30），均為掃視試驗異常；冷熱試驗異常率為83.3%(25/30），均為單側(cè)前庭反應(yīng)減弱；VEMP異常率為13.3%（4/30），其中7例顯示患側(cè)低振幅，2例顯示患側(cè)P13波潛伏期延長;接受ABR檢查的患者共12例，異常率為58.3%（7/12），均顯示為單側(cè)異常。

2.2 前庭性偏頭痛性眩暈

33例前庭性偏頭痛性眩暈患者，純音測聽異常率為24.2%（8/33），均為單側(cè)發(fā)病,且均屬輕度或中度感音神經(jīng)性聾;眼震檢查顯示中樞性異常率為48.5%（16/33），其中包括掃視試驗異常2例，跟蹤試驗異常2例，視動性眼震異常10例;冷熱試驗異常率為21.2%（7/33）,其中6例為雙側(cè)前庭反應(yīng)減弱，且7例冷熱試驗異常的患者平衡均未受影響；VEMP異常率為51.5%（17/33），其中12例顯示患側(cè)低振幅,5例顯示患側(cè)P13波潛伏期延長;接受ABR檢查的患者共15例，異常率為53.3%（8/15），均顯示為單側(cè)異常。

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

與前庭性偏頭痛性眩暈相比,水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈冷熱試驗異常率(t=13.62,P=0.000)、中樞性眼動異常率(t=9.65,P=0.000)、VEMP異常率(t=5.76,P=0.000)均顯著高于前庭性偏頭痛性眩暈，二者純音測聽檢查（t=1.35，P=0.198）及高刺激ABR（t=1.56，P=0.112）相比無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈和前庭性前庭性偏頭痛都是臨床上常見的累及前庭系統(tǒng)的性疾病，多見于神經(jīng)內(nèi)科及耳鼻喉科，這類眩暈的反復(fù)發(fā)作嚴重對患者的生活質(zhì)量造成了嚴重影響，雖然這兩種疾病的病因及治療方法完全不同，但在臨床上表現(xiàn)上多有相似之處，因此，對其準確的鑒別與診斷顯得十分必要，本研究通過對這兩種眩暈性疾病聽-前庭功能檢查結(jié)果的比較分析，以期為二者的診斷和鑒別提供參考。

3.1 BBPV及MV的發(fā)病機制

BBPV與MV的發(fā)病機制截然不同，BBPV的發(fā)病機制，多數(shù)研究者認同耳石學(xué)說[6-7]。耳石的主要成分為碳酸鈣晶體，其正常情況下位于橢圓囊斑及球囊斑頂部耳石膜內(nèi)，保持平衡狀態(tài)，耳石脫落時，部分耳石碎塊被囊斑周圍的細胞吸收，當(dāng)大量的耳石脫落或細胞吸收發(fā)生障礙時，過量耳石碎片進入半規(guī)管，或粘附于半規(guī)管壺腹嵴終頂部，從而導(dǎo)致壺腹嵴嵴頂密度遠高于淋巴液密度，因此，當(dāng)頭部發(fā)生位置改變時，流動的淋巴內(nèi)液引起壺腹嵴嵴偏斜，引發(fā)眼震及陣發(fā)性眩暈等BPPV的典型癥狀[8-10]。此外，有研究者發(fā)現(xiàn)，循環(huán)系統(tǒng)障礙，如血栓、血流量減少、血管痙攣及動脈粥樣硬化等均可引起而石脫落[8-10]。神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缋夏臧V呆帶癥、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病被認為是引發(fā)耳石脫落的主要原因[11-13]。

表1 水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈與前庭性偏頭痛性眩暈的前庭功能異常率比較Table 1 Dysfunction rate comparison of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo and vestibular migraine headache vestibular

MV的發(fā)病機制仍然不清楚，目前主要有以下幾種假設(shè)，①擴布性抑制：Dieterich等將MV的眩暈癥狀認為是一種腦干先兆，可能與皮質(zhì)下及腦干部位的擴布性抑制有關(guān)，且伴有局部血流量減少的癥狀[11]；②腦干感覺傳導(dǎo)通路受到抑制，主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)和頸神經(jīng)根對傷害性感覺的敏感性增強，患者的視覺與聽覺過度敏感，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、怕光、聽覺過度敏感等[12];③內(nèi)聽動脈痙攣：主要用于解釋前庭性偏頭痛患者前庭功能減退及聽力異常[13]；④5-羥色胺水平異常：Drummond[14]認為腦內(nèi)5-羥色胺水平降低時,視動刺激導(dǎo)致頭暈和惡心的產(chǎn)生。⑤離子通道發(fā)生改變：有數(shù)據(jù)顯示,離子通道是導(dǎo)致多種家族偏癱性前庭性偏頭痛的主要原因[15]。

雖然BPPV與MV發(fā)病機制完全不同,但二者在急性發(fā)作期均可誘發(fā)前庭性眩暈癥狀，研究顯示，MV在急性發(fā)作期臨床表現(xiàn)具有多樣性，35%表現(xiàn)為位置改變后眩暈發(fā)作，這與水平半規(guī)管BPPV的臨床表現(xiàn)一致[16]。因此，對水平半規(guī)管BPPV與MV的鑒別診斷具有重要意義，如將MV導(dǎo)致的急性發(fā)作期眩暈誤診為水平半規(guī)管BBPV，采取復(fù)位手段治療，不僅治療無效，而且會加重患者的痛苦，相反，如果將水平半規(guī)管BPPV診斷為MV，則導(dǎo)致不僅眩暈癥狀不能及時解除，不利于患者康復(fù)。

3.2 冷熱試驗的鑒別意義

冷熱試驗常作為水平半規(guī)管功能的典型檢查，本研究結(jié)果顯示，水平半規(guī)管BPPV組患者的冷熱試驗異常率為83.3%（25/30）顯著高于MV組眩暈患者（21.2%），且冷熱試驗異常的患者平衡均未受到影響，提示MV性眩暈可能是中樞性病變累及前庭所導(dǎo)致一系列臨床癥狀的發(fā)生，BPPV患者冷熱試驗異常率高，這與其發(fā)病機制相一致。

3.3 中樞性眼動的的鑒別意義

近來在眩暈發(fā)作時記錄其眼震發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)多種周圍性眩暈都出現(xiàn)了不同類型的中樞性眼震及中樞眼動異常[17]。本研究結(jié)果顯示MV中樞性眼動異常率為48.5%顯著高于水平半規(guī)管BPPV患者（26.7%）,這可能是由于MV屬于中樞源性疾病，因此中樞性眼動檢查可用于MV的診斷與鑒別。

3.4 VEMP的鑒別意義

VEMP是針對球囊-腦干-脊髓神經(jīng)通路功能的一項檢查，本研究結(jié)果顯示MV患者VEMP異常率為51.5%，顯著高于BPPV組患者（13.3%），提示MV的病變可能累及到球囊-腦干-脊髓神經(jīng)通路的相關(guān)功能，這一點可以用于MV的診斷與鑒別。

3.5 高激率ABR的鑒別意義

ABR與內(nèi)耳系統(tǒng)缺血密切呈一定的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示BPPV及MV患者的高刺激ABR檢測異常率均較高，但兩組患者高刺激ABR異常率無統(tǒng)計學(xué)差異，提示兩者眩暈的機制可能都與內(nèi)聽動脈痙攣或是腦干的低灌注引起的內(nèi)耳缺血相關(guān)，但這一點不能用于二者的鑒別診斷。

以上檢查可以作為輔助手段對BPPV和MV進行診斷和鑒別，但不能僅依據(jù)上述檢查就下定論，必須與患者病史、臨床表現(xiàn)及患者主訴相結(jié)合進行診斷與鑒別。

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