賈月芝 汪承愷 曾祥麗

1杭州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科2中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉科.耳內(nèi)科

眩暈疾病，種類繁多，病因復(fù)雜，患者經(jīng)常就診于普內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、耳鼻咽喉科等科室。眩暈的主訴可能含有多種獨(dú)立的疾病，許多醫(yī)院缺少眩暈門診和會診中心，患者輾轉(zhuǎn)于多個(gè)臨床科室，各學(xué)科的獨(dú)立性導(dǎo)致綜合知識在疾病之間的聯(lián)系脫節(jié)，在診治過程只針對本專業(yè)相關(guān)疾病，眩暈很難得到良好診治[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是臨床上最常見的周圍性前庭疾病，在耳鼻咽喉科占眩暈疾病的首位[2]。近10年來，BPPV已被更多的國內(nèi)醫(yī)生所認(rèn)識并開展相關(guān)研究，但臨床上仍存在對此病認(rèn)識不足和診斷泛化的問題。盡管越來越多的臨床醫(yī)生關(guān)注到BPPV，但是，部分BPPV患者，仍得不到快速準(zhǔn)確的治療。為了更好地診治BP?PV，本文將輾轉(zhuǎn)就診的105例BPPV患者，進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2012年12月至2015年12月，在杭州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的BPPV患者中，選取曾經(jīng)在外院或者其他科室就診2次及2次以上的患者105例，男23例，女82例，年齡38—80歲，平均61歲，所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會制定的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 方法

詳細(xì)詢問發(fā)病情況和就診過程，查看就診記錄及曾經(jīng)做過的輔助檢查。每例患者均行Dix—Hall?pike試驗(yàn)及Roll test試驗(yàn)。一次未誘發(fā)出眼震的患者，行2次或更多次體位誘發(fā)試驗(yàn)。根據(jù)BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，確定BPPV的部位。后半規(guī)管BPPV，采用epley手法復(fù)位；水平半規(guī)管BPPV采用Barbe?cue翻滾法復(fù)位或Gufoni復(fù)位；前半規(guī)管BPPV采用Yacovino法復(fù)位。

3 結(jié) 果

105例BPPV患者中男23例，女82例，年齡38—80歲，平均61歲。患者曾經(jīng)接受的檢查為頭顱CT/MRI、頸椎X片/CT/MRI、腦血管多普勒等。有基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病79例（75%），其中，頸椎病30例；高血壓、糖尿病合并腔隙性腦梗塞19例；高血壓合并腔隙性腦梗塞10例；慢性中耳炎9例；梅尼埃病6例；突發(fā)性聾5例。詳見表1.

表1 105例誤診誤治患者的基礎(chǔ)疾病分布情況Table 1 The underlying disease distribution of 105 BPPV patients sought for diagnosis and treatment repeatedly

曾經(jīng)被收入院治療54例（51.4%）；在門診輸液或口服藥物治療25例(23.8%)；在門診行耳石手法復(fù)位治療26例(24.7%)。三項(xiàng)治療獨(dú)立進(jìn)行，詳見表2。

表2 105例BPPV患者曾經(jīng)的治療Table 2 The previous treatment of BPPV patients visiting doctor repeatedly

曾經(jīng)被診斷為頸椎病性眩暈29例、腦梗塞17例、梅尼埃病5例、眩暈綜合征28例、BPPV而復(fù)位效果不佳26例。詳見表3

表3 105例BPPV患者的既往診斷Table 3 The previous diagnosis of 105 BPPV patients visiting doctor repeatedly

最終診斷，根據(jù)受累半規(guī)管分類：右后半規(guī)管BPPV患者59例；左后半規(guī)管BPPV患者36例；右水平半規(guī)管BPPV患者5例；左水平半規(guī)管BPPV患者3例；左前半規(guī)管BPPV患者2例。詳見表4

表4 105例BPPV誤診誤治患者的最終診斷(主要)Table 4 The final main diagnosis of BPPV patients visiting doctor repeatedly

其中，需要2次以上的體位誘發(fā)試驗(yàn)才能誘發(fā)出典型眼震37例(35.2%)；沒有典型眼震，但是手法復(fù)位后，眩暈癥狀消失8例(7.6%)，為可能BPPV。可能BPPV的側(cè)別判定，按照體位誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)眩暈發(fā)生的側(cè)別來判斷。

典型病例：錢某，女，77歲，腰椎間盤突出摘除術(shù)后第二天，凌晨2點(diǎn)，突然出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈，向右轉(zhuǎn)頭時(shí)誘發(fā)，回到正位，眩暈可緩解，同時(shí)伴頭痛、惡心，無耳鳴耳脹。當(dāng)時(shí)，骨科病房請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診。經(jīng)過體格檢查和頭顱MRI檢查，患者被診斷為急性眩暈綜合征，進(jìn)行了擴(kuò)血管輸液等治療。輸液12天后，患者頭痛減輕，轉(zhuǎn)頭時(shí)短暫劇烈的眩暈,無改善，再請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診。患者被診斷為位置性眩暈，調(diào)整了輸液藥物，但是并沒有給予耳石復(fù)位治療。術(shù)后1個(gè)月，患者在頸托腰托固定下，可以坐起活動，但是右翻身時(shí)仍劇烈眩暈，處于極度緊張恐懼中。此時(shí)，骨科病房請耳鼻咽喉科醫(yī)師會診。Roll test：向右轉(zhuǎn)頭時(shí)誘發(fā)出眩暈和眼震，向地性，持續(xù)時(shí)間小于1分鐘。Dix-Hallpike試驗(yàn)，因患者腰椎術(shù)后，無法完成。于是診斷為右水平半規(guī)管BPPV，給予Barbecue翻滾復(fù)位治療，囑多起立活動。3天后，患者眩暈完全消失，出院。

4 討論

BPPV是臨床上最常見的眩暈疾病，由于患者主訴不準(zhǔn)確或者部分醫(yī)生對此病認(rèn)識不足，容易被誤診誤治。然而，眩暈疾病的誤診誤治，不僅給患者的日常生活和心理造成很大的危害，而且，也給患者帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。深入認(rèn)識眩暈疾病，掌握問診技巧，對BPPV的及時(shí)準(zhǔn)確治療，極有幫助。

基礎(chǔ)疾病或耳部疾病并發(fā)BPPV,有可能忽略BPPV的存在。本組BPPV病例中，有基礎(chǔ)疾病或伴隨耳部疾病79例（75%），其中，頸椎病30例；高血壓、糖尿病合并腔隙性腦梗塞19例；高血壓合并腔隙性腦梗塞10例；慢性中耳炎9例；梅尼埃病6例；突發(fā)性耳聾5例。由于上述相關(guān)疾病本身，也可能引起頭昏頭暈眩暈，如果對眩暈疾病認(rèn)識不足，就可能忽略BPPV的存在。實(shí)際上，本組病例已經(jīng)發(fā)生誤診漏診的情況，曾經(jīng)被收入院不是按照BPPV治療54例（51.4%），在門診輸液或口服藥物治療25例(23.8%)，而且效果不佳。到本院就診后，按照各型BPPV的個(gè)體化手法復(fù)位治療，眩暈癥狀均得到了控制。研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，內(nèi)耳病或全身系統(tǒng)疾病可以繼發(fā)出現(xiàn)BPPV，比如前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性聾、梅尼埃病、BeLL面癱、外傷、手術(shù)后，都可能并發(fā)BPPV。后半規(guī)管BPPV出現(xiàn)的前提是后半規(guī)管功能正?；驔]有完全喪失，任何導(dǎo)致橢圓囊病變，又對后半規(guī)管沒有嚴(yán)重影響者，都可能出現(xiàn)后半規(guī)管BPPV。同樣，外半規(guī)管BPPV的前提，應(yīng)該是橢圓囊病變，同時(shí)又對外半規(guī)管沒有嚴(yán)重影響。本組資料中，5例梅尼埃病患者，均有典型的眩暈發(fā)作特征，伴有不同程度感音神經(jīng)性聾，病程中，發(fā)生頭位改變時(shí)短暫的眩暈發(fā)作，應(yīng)該考慮梅尼埃病并發(fā)BPPV，還是單純按梅尼埃病治療，收效不佳。研究[5]推測梅尼埃病繼發(fā)BPPV的機(jī)制，可能為膜迷路反復(fù)積水破裂損害橢圓囊斑和球囊斑，引起耳石脫落，過多的耳石碎片進(jìn)入到半規(guī)管從而引發(fā)BPPV。9例慢性中耳炎患者，存在鼓膜穿孔，在中耳炎癥控制后，有短暫的眩暈發(fā)作，需要進(jìn)行BPPV與迷路瘺管之間的鑒別。突發(fā)性耳聾伴眩暈，在急性期癥狀控制后，前庭功能逐漸恢復(fù)，但是還有可能發(fā)生BPPV。另外，本組病例，合并心腦血管疾病者多見，眩暈通常被考慮為頸椎病和腦梗塞。可是，臨床上，頸性眩暈多為骨科醫(yī)生所診斷，未被其它學(xué)科廣泛認(rèn)同；急性腦梗塞引起的眩暈，若伴有顱神經(jīng)和軀干四肢的體征，與BPPV容易鑒別。后循環(huán)缺血、高血壓、高血脂、糖尿病等,可以導(dǎo)致內(nèi)耳灌注降低，微循環(huán)障礙,缺氧損害可能導(dǎo)致耳石代謝異常以致脫落，從而發(fā)生BPPV[6]。引起耳石脫落的原因，是單純的缺血缺氧造成，還是神經(jīng)老化的退行性病變引起，抑或是多種機(jī)制共存，尚不明確[7]。

位置試驗(yàn)陰性，卻疑似BPPV的眩暈患者，有必要重復(fù)位置試驗(yàn)。部分BPPV患者需要多次檢查，才能觀察到眩暈和眼震，可能BPPV已自愈，或反復(fù)處于激發(fā)頭位導(dǎo)致的疲勞現(xiàn)象，擇期復(fù)查位置試驗(yàn)，可能會提高診斷的準(zhǔn)確性。國外文獻(xiàn)報(bào)道[8]，若患者病史提示BPPV，但誘發(fā)試驗(yàn)陰性，為防止漏診，可以隨訪。王武慶等[9]報(bào)道，39例(13.5%)需要2次以上的體位誘發(fā)試驗(yàn)，或者需要再次就診，才能誘發(fā)出典型的眼震，其中25例初診時(shí)重復(fù)檢查獲得確診，14例在復(fù)診時(shí)獲得確診。本組輾轉(zhuǎn)就診的BP?PV患者，需要2次以上的體位誘發(fā)試驗(yàn)才能誘發(fā)出眩暈和典型的眼震37例(35.2%)，高于文獻(xiàn)報(bào)道[9]，這與觀察對象中的疑難復(fù)雜病例比較集中有關(guān)。

部分BPPV患者，不能確診為BPPV，為可能BPPV。文獻(xiàn)報(bào)道[10]，絕大多數(shù)BPPV患者，眩暈發(fā)作時(shí)伴有眼震，稱為客觀性BPPV，小部分患者僅有眩暈發(fā)作，而無眼震出現(xiàn)?？赡芤?yàn)槎奈恢酶淖兇碳っ?xì)胞引起的興奮程度，可引起眩暈的癥狀，卻不足以誘發(fā)眼震。本組資料女性患者比例大，大多伴有焦慮和恐懼的情緒。8例患者僅有眩暈發(fā)作，沒有誘發(fā)出眼震，卻在復(fù)位治療后，眩暈癥狀消失，為可能BPPV，也可能與心理暗示有關(guān)。對眩暈患者的情緒障礙評價(jià)，還需深入研究。

輾轉(zhuǎn)就診的BPPV患者，可能與醫(yī)生的手法復(fù)位技巧有關(guān)。因?yàn)槭址◤?fù)位的角度不容易準(zhǔn)確掌握，復(fù)位的速度及各頭位轉(zhuǎn)動過程中停留的時(shí)間不一致。另外，手法復(fù)位時(shí)轉(zhuǎn)動頭部，患者的動作配合不一定到位。復(fù)位受到患者年齡、體型、基礎(chǔ)疾病的影響。本組資料顯示，曾經(jīng)在外院行手法復(fù)位治療26例(24.7%)，但是癥狀并未改善，而在本院重新診斷后復(fù)位，眩暈癥狀都得到了控制。

眩暈患者的詳細(xì)問診，比影像學(xué)的輔助檢查更重要。本組輾轉(zhuǎn)就診的BPPV患者，曾經(jīng)接受過頭顱CT/MRI、頸椎X片/CT/MRI、腦血管多普勒等多項(xiàng)檢查，曾經(jīng)被收入院而未按耳石癥治療54例（51.4%），在門診輸液或口服藥物治療25例(23.8%)。這些患者的延誤診治，可能與問診不仔細(xì)有關(guān)。接診頭暈眩暈患者，建議按照頭暈診斷流程[11]，通常需要6問。因?yàn)檠灱膊〉耐纯嗾勰?，患者?jīng)常敘述啰嗦，不能說出疾病的主要特征或者表達(dá)不準(zhǔn)確，此時(shí)需要醫(yī)生耐心的引導(dǎo)和準(zhǔn)確的鑒別。

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