溫宇峰 杜一劉興健 吳子明

1重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（重慶401320）2解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉研究所（北京100853）

梅尼埃病（Meniere’s disease,MD）是以特發(fā)性膜迷路積水為典型病理特征的常見的耳源性眩暈疾病，通常單耳發(fā)病，表現為波動性聽力下降、發(fā)作性眩暈，耳鳴和耳悶脹感。隨著病程的遷延，部分病例由單側向雙側轉變。梅尼埃病病因不明，病情癥狀復雜，雖多年來國內外有多個診療指南，但該病在診斷、治療上仍有許多值得進一步認識之處。

本文通過對一例病程長達30年，間隔29年由單側轉為雙側的梅尼埃病例的治療與演變過程分析和文獻復習加深對該病復雜性、內科保守治療及鼓室注射慶大霉素治療效果的認識。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者李XX，男，57歲，漢族，山西省人。1987年開始不明原因多次出現眩暈，每次數分鐘至2小時不等，不伴耳蝸癥狀，眩暈發(fā)作時間較長時可出現惡心嘔吐，隨之眩暈緩解并消失，不伴頭痛。此后半年逐漸出現左耳波動性聽力下降、左耳鳴伴耳悶脹感，眩暈發(fā)作時上述耳蝸癥狀加重并怕光怕聲，嘔吐后隨之好轉，聽力提高，耳鳴及耳悶脹感明顯減輕或消失?；颊咦园l(fā)病后眩暈及波動性聽力下降等癥狀發(fā)作頻率2-10余次/年不等，勞累及感冒后可誘發(fā)，間歇期除感左耳聽力下降及耳鳴外可有4-9個月完全無眩暈發(fā)作。自發(fā)病后患者常因上訴癥狀在當地醫(yī)院就診考慮“內耳眩暈癥”并給予“甘露醇、倍他啶”等藥物治療但效果不佳，15年間曾2次在清醒狀態(tài)下突發(fā)跌倒，數秒鐘后自行起身并無其他不適。2002年12月患者到解放軍總醫(yī)院就診，?？撇轶w：雙耳鼓膜完整，音叉試驗C256，RT右（+），左側（-），WT居中；純音測聽：左耳極重度聾：250Hz-4kHz平均聽閾91dB（見圖1A）；聲導抗檢查右側C側鼓室曲線，左側Ad型鼓室曲線；ABR檢查右側無異常，左側100dBnHL未引出反應；前庭功能檢查：自發(fā)性眼震（-），前庭雙溫試驗顯示左側水平半規(guī)管功能低下，CP（左）=100%，DP（左）=18.5%；甘油試驗（+）（見圖1B）。診斷：梅尼埃病（左）。予以雙氫克尿噻及氯化鉀等藥物口服治療，2月后復診患者眩暈仍頻繁發(fā)作，嚴重影響生活，自訴左耳聽力無提高，遂行左側鼓室注射慶大霉素0.4ml。46天后再次復診訴眩暈明顯減輕，仍有發(fā)作性頭暈感，偶有平衡失調（行走不穩(wěn)感），左耳鳴及耳悶明顯減輕，聽力無明顯改變。復查純音測聽左耳重度聾：250Hz-4kHz平均聽閾89dB（見圖1C）。再次予以左側鼓室內注射慶大霉素0.4ml并醫(yī)囑隨訪。此次治療后約14年患者除左耳聽力逐漸完全喪失（具體時間不清），無眩暈、耳鳴、耳悶及平衡障礙，可正常生活。

圖1 雙側梅尼?；颊唠S病程進展的聽力檢查圖(A-E)Fig.1 the progression of pure tone audiogram in bilateral Meniere`s disease(A-E）

自2013年起患者因故長期睡眠不佳伴焦慮狀態(tài)。2016年8月開始患者出現右耳聽力輕度下降，無耳鳴、耳悶及前庭癥狀，2016年9月出現眩暈（3次），每次發(fā)作時間約8-10余分鐘，發(fā)作時右耳聽力下降加重伴右耳悶，同時怕光怕聲，無耳鳴及頭痛。嘔吐后眩暈消失，聽力下降及耳悶明顯好轉。2016年10月右耳聽力明顯下降伴雙側耳鳴，眩暈間斷發(fā)作。在當地醫(yī)院就診考慮“梅尼埃病”并予以倍他司汀及谷維素治療效果不佳。后于2017年5月再次來解放軍總醫(yī)院。專科查體：雙耳鼓膜完整，純音測聽右耳全頻感音神經性聾：0.5、1.0及2.0kHz平均聽閾63dB，左耳全聾（見圖1D）；前庭功能檢查：自發(fā)性眼震（-），前庭雙溫試驗顯示左側水平半規(guī)管功能減低，CP（左）=47%；視頻頭脈沖試驗（vHit）提示雙側水平性掃視；前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）雙側未引出；前庭正弦諧波試驗提示VOR增益明顯降低，低頻不對稱性消失，0.32及0.64 Hz基本正常，雙側低頻相位消失，0.32及0.64 Hz降低；耳鳴檢測報告提示3級（中度），焦慮自評量表SAS指數：54，匹茲堡睡眠治療指數PSQI：8（大于5表明有睡眠質量問題）。診斷：雙側梅尼埃病：右側（臨床三期）；左側（臨床四期）。后予以“倍他司汀、七葉皂甙鈉、蚓激酶”等藥物口服治療1月，同時改善睡眠并進行前庭康復訓練。2017年6月患者復診訴眩暈顯著緩解，僅此次來院復診途中因勞累發(fā)作2次，每次約2-3分鐘。聽力無明顯緩解，耳鳴及耳悶明顯減輕。復查純音測聽提示右耳全頻感音神經性聾：0.5、1.0及2.0kHz平均聽閾58dB，左耳全聾（見圖1E）；復查前庭正弦諧波試驗提示VOR增益仍低，但較1月前稍有提高，低頻不對稱性仍無，0.16、0.32及0.64 Hz基本正常，低頻相位仍消失，0.16、0.32及0.64 Hz降低。

患者自2006年發(fā)現高血壓并診斷，平時口服藥物治療，血壓控制良好。否認糖尿病史及頸椎病史等其他病史。

1.2 診斷標準

中華醫(yī)學會1997年梅尼埃病診斷依據和療效分析[1]；中華醫(yī)學會2017年梅尼埃病診斷和治療指南[2]。

1.3 檢查項目

純音測聽、甘油試驗、前庭雙溫、前庭誘發(fā)的肌源性電位（VEMP）、前庭正弦諧波試驗及視頻頭脈沖試驗（vHIT）。其中前庭雙溫試驗以CP值≥25%為異常。VEMP測試選用的設備是Smart-EP誘發(fā)電位儀（Intelligent Hearing Systems，美國），兩側振幅比≥1.61為異常。前庭正弦諧波試驗以美國SYSTEM-2000前庭功能檢查系統(tǒng)采用的正常值參考范圍。vHIT的操作選用的是的EyeSeeCam記錄系統(tǒng)（Interacoustic，丹麥）。

2 結果

2.1 最后診斷：雙側梅尼埃?。河覀龋ㄅR床三期）；左側（臨床四期）。

2.2 建議及隨訪：建議患者改善生活方式，限鹽飲食并避免緊張勞累，進行適當的運動及康復訓練進而改善前庭功能；繼續(xù)口服培他司汀及改善睡眠藥物；佩戴右耳助聽器；電話隨訪，必要時復診。

3 討論

對于梅尼埃病目前比較公認的發(fā)病機制是特發(fā)性膜迷路積水，其潛在原因包括內淋巴液形成和（或）回收紊亂、離子失衡、病毒感染、自身免疫反應、變態(tài)反應、遺傳異常等[3]。典型癥狀為反復發(fā)作性眩暈、低頻波動性感音神經性聽力損失、耳鳴和（或）耳悶脹感。但并非所有患者均以典型三聯(lián)癥狀發(fā)病，特別是早期病變時相當部分患者可以單獨出現耳蝸癥狀或前庭癥狀，隨時間推移逐步出現典型癥狀。梅尼埃病患者中首發(fā)癥狀耳蝸受累明顯高于前庭[4]。在病程的初期，患者聽力損失可能會很輕微甚至可以恢復正常，以致于患者沒有引起足夠重視，尤其是在伴發(fā)的眩暈和耳鳴癥狀比較明顯的時候[5]，如果沒有得到有效的治療，這種低頻波動性聽力損失會逐漸加重為不可逆的全頻型的感音神經性聾。事實上，已有許多研究表明，患者的聽力會在病程的頭幾年里隨時間推移逐漸惡化并轉變?yōu)橹械街囟鹊穆犃p失[6]。梅尼埃病伴有耳鳴和(或)耳悶脹感常見，尤其發(fā)作期明顯，早期間歇期可無耳鳴和(或)耳悶脹感，但隨著病情發(fā)展，上述癥狀可持續(xù)存在。眩暈會給患者生活和工作帶來明顯困擾，但有文獻表明，隨著病程的遷延、飲食和生活方式的調整以及正規(guī)的藥物治療，99%的眩暈癥狀會得到有效控制或消除，而藥物治療無效的患者還可以選擇手術治療[7]。

隨病程進展，單側梅尼埃病有向雙側轉變的趨勢，從而引起更加復雜的表現。目前雙側梅尼埃病的文獻不多，對于雙側梅尼埃病的發(fā)病率各家意見也不一，有文獻報道發(fā)病率為2%-78%[8]，最近有文獻報道為5%-47%[9]。之所以雙側發(fā)病率差異懸殊主要與兩方面有關系，一是不同時期梅尼埃病診斷標準不一致；二是隨訪時間長短不一。至于單側梅尼埃病發(fā)展至雙側梅尼埃病的間隔時間，目前公認病程越長，轉變率越高，有學者認為單側初發(fā)癥狀后5-7年是轉變的高峰[10]，還有持類似意見的學者認為轉變的平均期限約7.6年且轉變率約14%[8]。

隨著對梅尼埃病復雜性的認識，多年來其診斷標準有多個國內外版本。1972年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會（AAO-HNS）制定的梅尼埃病指南，曾將梅尼埃病分為前庭型梅尼埃病和耳蝸型梅尼埃病。1995年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會(AAO-HNS)制定的梅尼埃病指南將梅尼埃病診斷分為四級：確診梅尼埃病、臨床診斷梅尼埃病、疑似梅尼埃病以及可疑梅尼埃病。我國2006年貴陽標準中，提出“臨床診斷”及“梅尼埃病待診”。2015年Barany學會等制定的梅尼埃病診斷標準中，將梅尼埃病分為“臨床診斷梅尼埃病”和“疑似診斷梅尼埃病”。我國梅尼埃病診斷和治療指南(2017)也提出了“臨床診斷”和“疑似診斷”。新版2017年指南中繼續(xù)沿用了1995年AA0-HNS指南中的分期標準，同時結合2015年Barany診斷標準中強調低頻聽力下降，減少了3KHz聽力指標。即按照500 Hz、1 kHz和2 kHz純音聽閾分為一至四期，同時說明雙側梅尼埃病應分別確定兩側臨床分期[2]。

診斷梅尼埃病的過程中除了詳細的病史采集外，檢查主要包括聽功能檢查及前庭功能檢查。臨床癥狀和聽力測試是診斷的基礎[5]，純音測聽作為波動性聽力下降這一重要診斷標準的主要評價手段和依據有不可替代的作用,其閾值為臨床診斷和分期提供了必要的依據，聽力曲線的形狀則能提供重要信息[11]。前庭功能檢查用于了解患者病程中前庭功能的狀態(tài)，尤其對于眩暈患者而言。前庭雙溫檢查可分別評價雙側水平半規(guī)管功能；前庭誘發(fā)的肌源性電位VEMP檢查可評價患者耳石器功能且與聽力無關。據報道在梅尼埃病患者檢查中VEMP異常率為90.43%，前庭雙溫檢查異常率為52,87%，因此VEMP及前庭雙溫檢查有助于梅尼埃病的診斷[9]。前庭正弦諧波試驗可評價病程不同時期的前庭功能狀態(tài)，視頻頭脈沖試驗（vHIT）對于單側前庭功能障礙患者敏感性較高，但在梅尼?；颊咧写蠖嗾！Ｉ鲜鰞身棛z查目前對于梅尼埃病患者的診治也是具有一定的參考意義。

梅尼埃病的癥狀復雜且首發(fā)癥狀呈現多樣化。本例患者初發(fā)耳首發(fā)癥狀為前庭癥狀，繼之逐漸出現耳蝸的各種表現，其間伴隨傾倒的表現；后發(fā)耳則耳蝸癥狀在前，前庭癥狀在后。雙耳之間不同的慣續(xù)癥狀充分體現了該病的復雜性及多樣性。詳細的病史采集、對于臨床癥狀及聽力檢查結果的分析仍然是對于梅尼埃病的診斷、分期及治療的基礎，患者就診時的聽力水平對制定相應的治療方案至關重要。

由于梅尼埃病的發(fā)病機制尚不完全清楚，復雜而多樣化的臨床表現又導致了不同的治療方案。Mariateresa Tassinari等認為，目前還沒有針對病因治療的金標準，要想讓患者和醫(yī)生共同探尋到最佳的治療選擇和療效還是一個艱巨的過程[12]。文獻認為針對梅尼埃病的治療，在發(fā)作期主要是針對緩解急性眩暈的發(fā)作狀態(tài)，間歇期主要是預防并減少眩暈的發(fā)作、改善聽力、緩解耳鳴等慢性癥狀，盡可能阻止病情進展并保留殘余聽力及前庭功能[13]。

梅尼埃病的治療手段有內科保守治療、鼓室注射慶大霉素、手術治療及前庭和聽力康復治療等。保守治療包括飲食和生活方式的調節(jié)、倍他司汀、利尿劑、前庭抑制劑的運用、鼓室注射類固醇激素等；鼓室注射慶大霉素是一種化學切除術；而手術治療包括內淋巴囊手術、三個半規(guī)管填塞術、前庭神經切斷術、迷路切除術及壓力治療等。此外前庭康復訓練對病情恢復也是有益的，比如太極拳應該是一種安全和有效的康復訓練手段[12]。

在具體的操作上，2008年柳葉刀雜志曾提出過梅尼埃病的治療指南[14]，同時考慮到對于梅尼埃病雙側化的發(fā)病機制和流行病學的研究尚不完全明朗，為避免破壞性手術治療對今后可能出現的雙側梅尼埃病患者造成不可逆的損害，階梯治療應該是基本策略[2，15]，包括限鹽、避免咖啡因和酒精、使用利尿劑和倍他司汀等保守治療方案在初、中期就顯得尤為重要。而類固醇激素及鼓室注射慶大霉素結合病情也應當考慮。

鑒于梅尼埃病可能與免疫性因素有關，激素治療逐漸成為一種簡單有效的治療方法，口服或是鼓室內注射類固醇類激素可以改善其急性和慢性癥狀[16]。聽力差且伴有頑固性眩暈的患者可進一步行鼓室注射慶大霉素。自1957年Schuknecht首先提出氨基糖苷類抗生素治療梅尼埃病并逐漸用于臨床，其治療效果也逐漸得到肯定。雙盲隨機對照的前瞻性研究以及循證醫(yī)學研究均已經證實了鼓室注射慶大霉素對梅尼埃病患者眩暈控制的有效性[3]。Watson等分析認為鼓室內注射低劑量的慶大霉素治療對控制梅尼埃病患者的癥狀有效，同時可以保留聽力[17]。保守治療及鼓室注射慶大霉素無效的患者還可考慮手術治療，但應當注意到除非特殊情況不應該首先選擇損毀性治療手段，例如鼓室注射慶大霉素及前庭神經切斷術等。除助聽器外，必要時對于雙側聽力嚴重損失者行人工耳蝸植入術也是可行[18]，而國內還有學者認為人工耳蝸植入術是四期梅尼埃病的首選治療方法[19]。

本例患者由單側梅尼埃病轉變?yōu)殡p側梅尼埃病的間隔時間長達29年，早期患者并未得到正確診斷導致缺乏積極有效的治療和病情控制，致使癥狀持續(xù)加重，因此基層醫(yī)院具有相當經驗的?？漆t(yī)師的缺乏也值得引起重視。雙側梅尼埃病癥狀及轉變的復雜性提醒耳科醫(yī)生應該慎重選擇治療方案，保守治療方案對于大多數患者恢復或保持生活質量是有益的。但同時應該注意到慶大霉素鼓室內注射對于頑固性眩暈，尤其是對于無有用聽力患者來說是一種選擇，適合大多數無有用聽力的頑固性眩暈患者。

如上所述，本例初發(fā)耳由于當時為單側發(fā)病且病程已長達15年，已無有效聽力且經保守治療聽力無明顯改善，而眩暈發(fā)作仍頻繁、劇烈，對于患者日常生活造成嚴重影響，故告知患者可能出現聽力進一步損失的風險后予以鼓室注射慶大霉素治療且完全控制眩暈；對于后發(fā)耳因就診時發(fā)病時間小于一年，依據聽力損失確定為臨床三期，故進行患者教育，改善生活方式，倍他司汀，利尿劑等治療及前庭康復訓練，經治療病情好轉且穩(wěn)定，建議患者驗配助聽器。

總之，作為一種不可治愈的致殘性疾病，梅尼埃病是一個病程發(fā)展具有不可預知性，呈波動性、發(fā)作性特征的疾病[20]。同時雙側梅尼埃病的診斷和處理是具有挑戰(zhàn)性和爭議性的[18]，但早期的干預，包括適宜的藥物及生活方式的改變對預防患者的聽力惡化是有效的[6]。如何做到早期診斷治療，盡量減少誤診誤治，詳細挖掘分析患者的病史、癥狀。鑒于梅尼埃病的慢性病特點，以及疾病認識的局限，任何激進的、有創(chuàng)性的診治方法都應審慎。

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