李敖然，張家強，王可明，崔麗麗，張立新

（齊齊哈爾市第一醫(yī)院骨外五科，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

骨科復(fù)雜手術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防策略

李敖然，張家強，王可明，崔麗麗，張立新

（齊齊哈爾市第一醫(yī)院骨外五科，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

目的 探討骨科復(fù)雜手術(shù)術(shù)后及圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓預(yù)防策略及特殊情況的處理方法。方法 選取2014年1月～2016年1月我科收治進(jìn)行骨科下肢較為復(fù)雜手術(shù)的患者95例。結(jié)果 所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)的治療流程，術(shù)后及遠(yuǎn)期跟蹤未發(fā)現(xiàn)異常，血栓預(yù)防效果良好。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)的骨科深靜脈血栓治療流程，個體化分析病因，早期的功能鍛煉是骨科下肢手術(shù)深靜脈血栓預(yù)防的有效方法。

骨科大手術(shù)，下肢深靜脈血栓，預(yù)防策略

下肢深靜脈血栓（DVT）是較常見的血管疾病.好發(fā)于下肢。多見于骨科大型、復(fù)雜手術(shù)后。以及原發(fā)性下肢血管疾病、周圍神經(jīng)血管疾病、血管栓塞病史、下肢感染病史、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、重要器官的器質(zhì)性病變等，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，創(chuàng)傷性骨折，骨折術(shù)后DVT發(fā)生率較高、尤是老年患者，術(shù)后DVT發(fā)生率為30%～60%。DVT對于全世界骨科醫(yī)生來講都是必須面對，也是非常重要不可忽視的問題，對于骨科大型手術(shù)，復(fù)雜手術(shù)，在圍手術(shù)期及術(shù)后最容易發(fā)生。DVT導(dǎo)致的肺栓塞等一系列的嚴(yán)重問題，現(xiàn)今已引起高度認(rèn)識。雖然其治療理念與預(yù)防措施已日趨成熟。但這其中可導(dǎo)致DVT的因素較多，病情復(fù)雜。如合并多個系統(tǒng)疾病，年齡因素，自身體質(zhì)等因素，以及諸多不確定因素，都可導(dǎo)致意外的發(fā)生。這些因素給預(yù)防血栓的工作帶來新的挑戰(zhàn)。本文就是我科在治療復(fù)雜骨折等患者，于骨折術(shù)后較為可行的預(yù)防DVT策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年1月我科收治進(jìn)行骨科下肢較為復(fù)雜手術(shù)的患者95例。其中男45例，女50例。為人工髖膝關(guān)節(jié)置換、轉(zhuǎn)子周圍骨折，及運動系統(tǒng)復(fù)雜的韌帶重建手術(shù)患者。

1.2 預(yù)防方法

入院給予規(guī)范治療流程，完善檢查，監(jiān)測凝血，如無禁忌，常規(guī)給予即刻口服利伐沙班，其是xa因子抑制劑，口服方便、一般無需監(jiān)測凝血功，同時鼓勵患者踝泵股四頭肌等功能鍛煉，于術(shù)前一天停止使用利伐沙班，術(shù)后即刻早期功能鍛煉，結(jié)合踝泵股四頭肌等。術(shù)后8小時給予繼續(xù)服用利伐沙班，針對膝關(guān)節(jié)節(jié)置換術(shù)后患者給予利伐沙班每日一次口服，療程至少四周，對于髖關(guān)節(jié)置換患者，給予利伐沙班每日一次口服，療程至少2周。用藥標(biāo)準(zhǔn)符合說明，用藥及治療中期檢查一次凝血四項。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血漿D二聚體，大部分患者術(shù)后其指標(biāo)持續(xù)升高，如無血栓等因素，則會逐步下降，對于術(shù)后血漿D二聚體長期高位的患者，應(yīng)特別注意。在患者護(hù)理及功能鍛煉方面，應(yīng)與科室護(hù)理及相關(guān)人員配合，鼓勵患者翻身，吸氣練習(xí)，踝泵股四頭肌功能鍛煉，下肢泵循環(huán)是基本的預(yù)防原理。髖膝關(guān)節(jié)患者早期離床活動，對于肢體腫脹患者鼓勵抬高患肢。高危及肢體腫脹的患者，可給予甘露醇靜點，口服消腫藥物，要考慮體液平衡因素，患者是否處于血液高凝狀態(tài)，抗凝，去聚，適當(dāng)液體出入是有效的治療手段。

2 結(jié) 果

關(guān)于高齡患者，特別是轉(zhuǎn)子周圍，及髖部骨折患者，合并其他疾病者需給予足夠重視，我科典型患者，80歲女性，粗隆間骨折，平日有肺部疾病，受傷前控制尚可，此次受傷后2天來院，無明顯癥狀，術(shù)前常規(guī)胸部CT檢查提示肺炎陳舊性，經(jīng)對癥治療，請相關(guān)科室會診評估，擇期行PFNA 手術(shù)，手術(shù)順利，時間控制在一小時內(nèi)，術(shù)后肢體活動良好，患者按標(biāo)準(zhǔn)口服利伐沙班抗凝，囑托患者功能鍛煉。該患者于術(shù)后第3天夜間出現(xiàn)間斷性呼吸困難，給予吸氧后癥狀緩解，復(fù)查血漿D二聚體提示異常升高，肺部CT提示：肺部異常，請內(nèi)科會診，根據(jù)患者癥狀及輔助檢查，不除外肺栓塞可能，患者轉(zhuǎn)入呼吸科對癥治療，由于病情發(fā)現(xiàn)早，治療對癥，未讓病情發(fā)展，經(jīng)治療患者順利出院，總結(jié)此患者，高齡，懷疑有高度血栓傾向患者。這樣的患者我們建議術(shù)后初期使用低分子肝素，后可改口服利伐沙班，早期離床功能鍛煉，效果優(yōu)于單純口服抗凝藥，且更為積極有效。同時強調(diào)高?；颊咝g(shù)前評估尤其重要，對于盡早手術(shù)與術(shù)前基礎(chǔ)疾病的治療關(guān)系，不能單純?yōu)樵缙谑中g(shù)忽略患者基礎(chǔ)疾病，合理的手術(shù)時機是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素，也是血栓預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如今運動醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，新技術(shù)帶來新的優(yōu)勢，同時新的問題也需重視，復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者可通過關(guān)節(jié)鏡下行微創(chuàng)手術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等特點，但對于此類手術(shù)，可能長時間使用止血帶，膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力變化，患者體質(zhì)，術(shù)后需制動等因素，膝關(guān)節(jié)韌帶重建患者也有報道出現(xiàn)下肢深靜脈血栓情況。本科收治的復(fù)雜膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者，常規(guī)也習(xí)慣按骨折患者預(yù)防血栓的流程，在保護(hù)下適當(dāng)功能鍛煉，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)異常，血栓預(yù)防達(dá)到預(yù)期效果。

3 結(jié) 論

此方法在血栓預(yù)防方面有較好的效果。有效的術(shù)前評估，個性化、標(biāo)準(zhǔn)化治療，早期功能鍛煉是深靜脈血栓預(yù)防的基石。對于復(fù)雜病情患者需特別做好充分的準(zhǔn)備及預(yù)防計劃，以此可最大程度降低下肢深靜脈血栓發(fā)生幾率。導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的因素很多，仍需不斷研究探討。

[1] 王 罡.226例骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的防治措施[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,07(4):1-2.

[2] 邱貴興,戴魁戎,楊慶銘,等.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議[J].中國臨床醫(yī)生.2006,34(2):31-33.

[3] 黃大社,劉 君,劉興邦,楊 峰.膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2015,10(5):5-8.

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.028.5399.01