陳 鳳,胥 進(jìn)

·誤診研究：呼吸系及胸部疾病·

支氣管結(jié)核誤診為肺癌七例臨床分析

陳 鳳,胥 進(jìn)

目的 探討支氣管結(jié)核誤診為肺癌的原因及防范措施。方法 對(duì)2013年3月—2015年12月涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的25例支氣管結(jié)核中曾誤診為支氣管肺癌7例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組誤診率為28.00%。出現(xiàn)咳嗽6例，咳痰5例，痰中帶血或少量咯血4例，持續(xù)發(fā)熱時(shí)間>2周4例，胸悶3例，胸痛2例，乏力、盜汗3例，食欲不振、體重下降2例。就診初期6例誤診為支氣管肺癌，1例誤診為支氣管肺癌合并肺結(jié)核。誤診時(shí)間為1～12個(gè)月。按誤診疾病予相應(yīng)處理患者病情變化不明顯，后經(jīng)電子支氣管鏡檢查及反復(fù)多次纖維支氣管鏡下支氣管黏膜活組織病理檢查、刷檢涂片查找抗酸桿菌確診為支氣管結(jié)核。7例均予規(guī)范抗結(jié)核等治療，其中行手術(shù)切除治療1例，支架安置術(shù)1例。7例治療1個(gè)月后癥狀均有所緩解，復(fù)查胸部X線或CT示病灶較前吸收；住院治療1～5個(gè)月后出院，院外繼續(xù)行抗結(jié)核治療。結(jié)論 支氣管結(jié)核因臨床表現(xiàn)不典型，胸部X線及CT征象類似于肺癌，易誤診為肺癌。臨床接診類似本文患者時(shí)應(yīng)及時(shí)行電子支氣管鏡檢查及反復(fù)多次行纖維支氣管鏡下支氣管黏膜活組織病理檢查、刷檢涂片查找抗酸桿菌，以盡早確診。

結(jié)核；支氣管；誤診；肺腫瘤

支氣管結(jié)核(bronchial tuberculosis， BTB)臨床定義為發(fā)生在支氣管黏膜及黏膜下組織的結(jié)核疾病[1]。其發(fā)病原因是結(jié)核桿菌對(duì)支氣管黏膜及黏膜下組織侵襲，進(jìn)而引起支氣管結(jié)核，最終可導(dǎo)致支氣管部分或全部堵塞，發(fā)生所屬的肺段或肺葉不張[2]。但是其病理變化多樣，常沒有典型臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)亦無特異性，痰培養(yǎng)多為陰性，纖維支氣管鏡下若示管腔狹窄或肉芽組織增生則易誤診為支氣管肺癌。有文獻(xiàn)報(bào)道BTB在臨床上誤診為支氣管肺癌的概率高達(dá)30%[3]。BTB若不能及時(shí)診斷和治療，會(huì)發(fā)生不可逆病變進(jìn)展，進(jìn)而發(fā)展為嚴(yán)重肺不張或肺段損傷，對(duì)患者生命健康造成威脅[4]。2013年3月—2015年12月涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治25例BTB，其中誤診為支氣管肺癌7例，誤診率為28.00%，現(xiàn)對(duì)7例誤診病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其誤診原因，以降低誤診率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例；年齡21～75歲，其中年齡<30歲2例，30～60歲2例，≥60歲3例。病程1～17個(gè)月。合并慢性支氣管炎3例，糖尿病4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組出現(xiàn)咳嗽6例(85.71%)，咳痰5例(71.43%)，痰中帶血或少量咯血4例(57.14%)，持續(xù)發(fā)熱(37.8～38.5℃)時(shí)間>2周(15～30 d)4例(57.14%)，胸悶3例(42.86%)，胸痛2例(28.57%)，乏力、盜汗3例(42.86%)，食欲不振、體重下降2例(28.57%)。病變部位：右中葉支氣管1例，右上葉支氣管2例，左下葉背段支氣管2例，左上葉支氣管2例。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率增快(40～90 mm/h)5例(71.43%)，其中增快速度>70 mm/h 3例(42.86%)。痰涂片尋找抗酸桿菌均示陰性，且痰液行顯微鏡檢查癌細(xì)胞均為陰性。結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)陽性4例(57.14%)，其中強(qiáng)陽性3例(42.86%)。影像學(xué)檢查：胸部X線或CT檢查示肺門塊狀腫物2例(28.57%)，肺不張6例(85.71%)，形成肺門陰影伴空洞3例(42.86%)，胸腔積液4例(57.14%)，阻塞性肺炎3例(42.86%)，并有縱隔淋巴結(jié)增大2例(28.57%)。纖維支氣管鏡檢查示主要為炎癥浸潤(rùn)型2例(28.57%)，主要為潰瘍出血型1例(14.29%)，主要為肉芽腫型2例(28.57%)，主要為瘢痕狹窄型2例(28.57%)。

1.3 誤診情況 本組根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、支氣管黏膜活組織病理檢查、刷檢涂片尋找抗酸桿菌等，6例(85.71%)誤診為支氣管肺癌，1例(14.29%)誤診為支氣管肺癌合并肺結(jié)核。誤診時(shí)間為1～12個(gè)月。

1.4 確診及治療 本組按誤診疾病予相應(yīng)處理后患者病情變化不明顯，逐行進(jìn)一步檢查，經(jīng)電子支氣管鏡(澳華光電內(nèi)窺鏡有限公司生產(chǎn)，BBF-5型號(hào))檢查及反復(fù)多次纖維支氣管鏡下支氣管黏膜活組織病理檢查、刷檢涂片查找抗酸桿菌確診為BTB。刷檢涂片可找到抗酸桿菌6例(85.71%)，其中纖維支氣管鏡下支氣管黏膜活組織病理檢查結(jié)果顯示干酪樣壞死5例(71.43%)；刷檢涂片抗酸桿菌陰性1例(14.29%)，后經(jīng)反復(fù)多次纖維支氣管鏡下支氣管黏膜活組織病理檢查、刷檢涂片找抗酸桿菌確診為TBT，給予抗結(jié)核治療效果明顯。

7例確診后給予右中葉支氣管手術(shù)切除治療1例(14.29%)，右上葉支氣管支架安置術(shù)1例(14.29%)，均行2HRZE/7HR(H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇)方案抗結(jié)核治療，輔以阿米卡星、異煙肼及小劑量地塞米松聯(lián)合霧化強(qiáng)化治療1個(gè)月。治療1個(gè)月后，5例(71.43%)復(fù)查胸部X線或CT顯示肺部病灶及胸腔積液完全吸收，且患者咳嗽、咳痰較前明顯改善，無痰中帶血及咯血，無發(fā)熱及胸悶、胸痛等臨床表現(xiàn)；2例(28.57%)復(fù)查胸部X線或CT示肺部病灶及胸腔積液明顯較前吸收，患者偶有咳嗽、咳痰，無痰中帶血及咯血，無胸悶及胸痛等臨床表現(xiàn)。7例住院治療1～5個(gè)月后出院，院外繼續(xù)行抗結(jié)核治療。

2 討論

2.1 疾病特點(diǎn) BTB是指病變主要侵犯支氣管黏膜或者支氣管黏膜下層的結(jié)核病，可繼發(fā)于肺結(jié)核[5-6]，也可是支氣管周邊的干酪樣淋巴核潰爛，進(jìn)而蔓延到支氣管黏膜導(dǎo)致[7]。BTB在發(fā)病初期，僅表現(xiàn)為黏膜的炎癥樣變化，后隨著疾病的發(fā)展會(huì)形成結(jié)節(jié)、肉芽腫、淺表潰瘍，進(jìn)一步出現(xiàn)組織纖維化或者瘢痕性狹窄[8]。依照纖維支氣管鏡所見BTB在臨床上可分為4種類型[9]：組織充血水腫型、肉芽腫型、潰瘍型及增生型、瘢痕狹窄型。BTB臨床主要表現(xiàn)為劇烈咳嗽、咳黏液痰、痰中帶血或咯血、胸痛、胸悶及肺部哮鳴音等；X線檢查以肺不張表現(xiàn)為主[10]，若并有縱隔淋巴結(jié)或肺門淋巴結(jié)結(jié)核時(shí)，可見肺門陰影出現(xiàn)增寬或縱隔淋巴結(jié)出現(xiàn)增大[11-12]。臨床上可結(jié)合上述特點(diǎn)對(duì)疑似BTB患者行活組織病理學(xué)檢查及纖維支氣管鏡、刷檢尋找抗酸桿菌等檢查進(jìn)行確診[13]。但是由于此病一般臨床表現(xiàn)不典型，無特異性臨床特點(diǎn)，如支氣管黏膜下結(jié)核侵犯，則可只表現(xiàn)為黏膜組織的充血、水腫；瘢痕狹窄型和增殖型病灶活動(dòng)性不強(qiáng)；肉芽腫型可被壞死組織所掩蓋，造成遠(yuǎn)端支氣管出現(xiàn)阻塞而發(fā)生引流不通暢，病菌難流出，所以導(dǎo)致刷檢涂片尋找抗酸桿菌出現(xiàn)陽性率較低的結(jié)果[14]。近年臨床上肺癌發(fā)病率較高，肺癌合并結(jié)核在臨床上較常見，故臨床上BTB易與肺癌相混淆，就算刷檢涂片可找到抗酸桿菌也較易誤診為肺癌，如本組有1例被誤診為支氣管肺癌并肺結(jié)核。

2.2 鑒別診斷 繼發(fā)于肺結(jié)核的BTB臨床診斷一般較為明確，但是肺內(nèi)活動(dòng)性較低的BTB灶應(yīng)當(dāng)和哮喘、支氣管肺癌、氣管炎相鑒別[15]。臨床上對(duì)于出現(xiàn)肺不張且有感染的BTB應(yīng)當(dāng)和肺部感染和肺癌相鑒別。對(duì)于廣泛性BTB應(yīng)和慢性支氣管炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核相鑒別。BTB與哮喘可通過哮喘常伴有哮鳴音、呈呼氣性呼吸困難等臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。BTB與支氣管肺癌可行電子支氣管鏡或支氣管鏡下活組織病理檢查進(jìn)行鑒別。BTB與慢性支氣管炎應(yīng)當(dāng)通過仔細(xì)詢問病史進(jìn)行鑒別。BTB與肺部感染可行涂片刷檢查找抗酸桿菌等檢查進(jìn)行鑒別。BTB與慢性纖維空洞性肺結(jié)核可通過慢性纖維空洞性肺結(jié)核X線表現(xiàn)為一側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，且可出現(xiàn)“毀損肺”等進(jìn)行鑒別。

2.3 誤診原因分析 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道臨床上BTB誤診為肺癌的發(fā)生率為30%[16]，本組誤診率為28.00%。分析本組誤診原因：①臨床表現(xiàn)無明顯特異性，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血等癥狀不只是結(jié)核患者所特有。②由于近些年我國(guó)對(duì)結(jié)核病的防治加強(qiáng)，導(dǎo)致肺結(jié)核高發(fā)年齡推后，與肺癌的高發(fā)年齡相近，加之臨床醫(yī)生對(duì)肺癌的重視程度較高，本著不能漏診嚴(yán)重疾病原則，故BTB易被誤診為肺癌。③X線檢查無明顯特異性，BTB X線檢查多表現(xiàn)為肺不張、肺門陰影增大及阻塞性肺炎，這些表現(xiàn)與肺癌X線表現(xiàn)相似。④BTB纖維支氣管鏡下表現(xiàn)多不典型，常表現(xiàn)為肉芽組織增生、炎癥浸潤(rùn)、潰瘍及糜爛、瘢痕狹窄等，且常多種病變同時(shí)存在。以肉芽組織增生為主者，增生的肉芽組織多為菜花狀或結(jié)節(jié)狀并向管腔口突出，進(jìn)而引起支氣管堵塞或狹窄。以瘢痕狹窄為主者，黏膜組織出現(xiàn)纖維瘢痕，管腔出現(xiàn)一定程度的狹窄，表現(xiàn)為裂縫狀或漏斗狀，甚者造成管腔完全堵塞。以充血、糜爛為主者，黏膜組織可見孤立的潰瘍，潰瘍組織底部可見肉芽組織，碰及會(huì)出血，當(dāng)糜爛壞死的組織堵塞管腔時(shí)可造成肺不張[17-18]。以炎癥樣病變浸潤(rùn)為主者，支氣管黏膜組織會(huì)出現(xiàn)水腫、充血，表面不平，易出血。上述病變類型與肺癌在纖維支氣管鏡下表現(xiàn)相似，易誤診。⑤肉芽腫、潰瘍型BTB易被壞死的組織所掩蓋，致遠(yuǎn)端支氣管出現(xiàn)阻塞而發(fā)生引流不通暢，病菌難流出，導(dǎo)致刷檢涂片查找抗酸桿菌出現(xiàn)陽性率較低的結(jié)果[19-20]，易造成TBT誤診為肺癌。

2.4 防范誤診措施 本組經(jīng)電子支氣管鏡檢查及反復(fù)多次纖維支氣管鏡下支氣管黏膜活組織病理檢查、刷檢涂片查找抗酸桿菌確診BTB，表明纖維支氣管鏡是診斷BTB的重要手段[21-23]。為了減少或避免BTB誤診，臨床遇及患者出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)引起重視：①有慢性咳嗽，且出現(xiàn)刺激性咳嗽病程>2周，應(yīng)及時(shí)行纖維支氣管鏡檢查。②無明顯誘因咯血，尤其是出現(xiàn)持續(xù)性或間斷性少量咯血，要及時(shí)行纖維支氣管鏡檢查確診。③經(jīng)纖維支氣管鏡檢查考慮為肺癌，行病理檢查提示BTB，應(yīng)在考慮肺癌同時(shí)進(jìn)一步行活組織病理檢查以確定診斷。④經(jīng)多次涂片或病理檢查未找到癌細(xì)胞，特別是對(duì)于年齡相對(duì)偏小的患者，在診斷為肺癌時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，必要時(shí)給予診斷性抗結(jié)核治療，避免耽誤病情[24-25]。

綜上所述，TBT因臨床表現(xiàn)不典型，胸部X線及CT征象類似于肺癌，易誤診為肺癌。臨床接診類似本文患者時(shí)應(yīng)及時(shí)行電子支氣管鏡檢查及反復(fù)多次行纖維支氣管鏡下支氣管黏膜活組織病理檢查、刷檢涂片查找抗酸桿菌，以盡早確診。

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Clinical Analysis of 7 Patients with Bronchial Tuberculosis Misdiagnosed as Having Lung Cancer

CHEN Feng, XU Jin

(Department of Respiratory Medicine, the Second People's Hospital of Liangzhou, Liangzhou, Sichuan 615000， China)

Objective To investigate causes and preventative measures of bronchial tuberculosis misdiagnosed as lung cancer. Methods Clinical data of 7 patients misdiagnosed as having bronchial lung cancer, among whom 25 patients had bronchial tuberculosis admitted during march 2013 and December 2015, was retrospectively analyzed. Results The misdiagnosis rate was 28.00%. There were 6 patients with cough, 5 with expectoration, 4 with blood in phlegm or a little of haemoptysis, 4 with sustained fever for longer than 2 weeks, 3 with dyspnea, 2 with chest pain, 3 with fatigue and night sweats and 2 patients with poor appetite and weight loss. In primary diagnosis, 6 patients were misdiagnosed as having bronchial lung cancer, and 1 was misdiagnosed as having bronchopneumonia combined with pulmonary tuberculosis. Misdiagnosed time was 1-12 months. Patients' conditions did not obviously improve after corresponding treatment for misdiagnosed diseases. Bronchial tuberculosis was confirmed after bronchovideoscopy, repeated bronchial mucosal histopathologic examination under fiberoptic bronchoscopy and brushing smear for finding acid fast bacilli. The 7 patients

treatments such as anti- tuberculosis routine therapy, which included 1 patient with surgical resection and 1 with stent placement. Symptoms of the 7 patients were relieved after treatment for 1 month, and rechecking chest X-ray or CT showed that lesions were absorbed compared with those before treatment. The patients were discharged after hospitalization for 1-5 months, and anti- tuberculosis therapy was continued after discharging. Conclusion Bronchial tuberculosis is easily misdiagnosed as lung cancer because of atypically clinical manifestations, and similar manifestations to lung cancer by X-ray and CT examinations. Patients with similar manifestations to the patients in this study should give bronchovideoscopy, repeated bronchial mucosal histopathologic examination under fiberoptic bronchoscopy and brushing smear for finding acid fast bacilli in time in order to confirm the diagnosis as early as possible.

Tuberculosis; Bronchi； Misdiagnosis; Lung neoplasms

四川省衛(wèi)計(jì)委科研課題資助項(xiàng)目(120148)

615000 四川 涼山彝族自治州,涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

R523

A

1002-3429(2017)08-0001-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.001

2017-04-18 修回時(shí)間：2017-05-15)