王 琴，田明鶴，吳潤紅，顏文飛

·誤診研究：內(nèi)分泌腺疾病及代謝病·

非典型癥狀糖尿病誤診七例臨床分析

王 琴，田明鶴，吳潤紅，顏文飛

目的 探討非典型癥狀糖尿病(diabetes mellitus, DM)臨床特點(diǎn)、誤診原因及防范措施。方法 對2015年5月—2016年5月云南省老年病醫(yī)院收治的54例DM中曾誤診的非典型癥狀DM 7例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組誤診率為12.96%。7例均以DM并發(fā)癥癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)，就診初期診斷為皮膚潰瘍、右下肢骨髓炎、急性上呼吸道感染、腦動(dòng)脈硬化、急性胃腸炎、急性膽囊炎及濕疹各1例。誤診時(shí)間1～9 d。7例均經(jīng)血糖等檢查后確診，其中1型糖尿病2例，2型糖尿病5例，予口服藥物或胰島素降糖處理及其他對癥治療，并發(fā)癥痊愈或病情較前明顯好轉(zhuǎn)后出院。結(jié)論 非典型癥狀DM缺乏DM典型臨床特征，易縮小臨床醫(yī)生診斷范圍，導(dǎo)致誤診。臨床上應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生對非典型癥狀DM的認(rèn)識，增強(qiáng)其對該病的警惕性，以減少或避免誤診。

糖尿??；誤診；皮膚潰瘍；骨髓炎

糖尿病(diabetes mellitus, DM)是一種因胰島素分泌缺陷或其生物利用受損導(dǎo)致以高血糖為主要特征的一種全身性代謝性疾病[1]。DM為臨床上一種常見慢性基礎(chǔ)性疾病，因長時(shí)間高血糖可使腎、眼、心臟、血管甚至包括皮膚在內(nèi)的各種組織和器官受到損害[2]。DM復(fù)雜多樣的發(fā)病機(jī)制可引發(fā)多種不同并發(fā)癥。近年臨床上非典型癥狀DM病例逐漸增多，從而致DM誤診率逐漸上升[3]。非典型癥狀DM是指發(fā)病時(shí)無DM“三多一少”典型臨床癥狀，而以其并發(fā)癥癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)，從而極易發(fā)生誤診[4]。2015年5月—2016年5月云南省老年病醫(yī)院共收治54例DM，其中7例為非典型癥狀DM，早期均誤診，誤診率為12.96%。現(xiàn)回顧分析7例誤診病例臨床資料，探討非典型癥狀DM誤診原因及防范措施，以降低誤診率，提高診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 7例中男4例，女3例；年齡18～75(45.36±7.26)歲。病程8 h～2年。T1DM 2例，T2DM 5例。有高血壓病病史3例，冠心病病史2例。所有患者均符合2007年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的DM明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2 臨床表現(xiàn)及診治經(jīng)過 ①1例女性，1個(gè)月前出現(xiàn)右足皮膚瘙癢，1周前瘙癢處被抓潰破，且漸出現(xiàn)局部紅腫、流膿，不伴發(fā)熱，當(dāng)?shù)卦\所予抗感染等對癥治療后無好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治遂入我院治療，門診以皮膚潰瘍收入院，予抗感染等對癥治療。②1例男性，1個(gè)月前右踝關(guān)節(jié)扭傷后出現(xiàn)腫脹，自行外用藥物(具體不詳)敷于患處，皮膚逐漸出現(xiàn)紅腫，病變延及右小腿及右足，1周前患者發(fā)現(xiàn)皮膚潰破伴流膿入我院，行X線檢查示右下肢骨髓炎，初步診斷右下肢骨髓炎，予局部抗感染等對癥治療。③1例女性，因頭昏、乏力伴反復(fù)發(fā)熱不適(體溫37.9～39.8℃)7 d于當(dāng)?shù)卦\所就診，以上呼吸道感染予對癥治療(具體不詳)，病情未見好轉(zhuǎn)，且逐漸加重并伴右上腹疼痛2 d入我院。入院后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶感心悸、口渴，查血白細(xì)胞18.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.60，血紅蛋白135 g/L，初步診斷急性上呼吸道感染、腹痛待查：急性胰腺炎？予抗感染等對癥治療。④1例男性，因反復(fù)頭昏、頭痛2年，加重伴心悸、乏力及陣發(fā)性暈厥5 h入院。查血白細(xì)胞22.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.860；隨機(jī)血糖15.4 mmol/L。經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查示腦動(dòng)脈硬化。心電圖檢查示竇性心動(dòng)過速，T波低平。初步診斷暈厥、腦動(dòng)脈硬化，予抗動(dòng)脈硬化等對癥治療。⑤1例男性，因進(jìn)食過多后出現(xiàn)上腹疼痛不適8 h入院。查血白細(xì)胞16.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.840，血紅蛋白126 g/L,紅細(xì)胞沉降率38 mm/h。初步診斷為急性胃腸炎，予補(bǔ)液及抗感染等對癥處理。⑥1例男性，因無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)右上腹持續(xù)疼痛5 d，陣發(fā)性加劇伴惡心、嘔吐1 d入院。查血白細(xì)胞21.6×109/L。腹部B超檢查示膽囊壁增厚，膽囊陰影擴(kuò)大。初步診斷急性膽囊炎，予抗感染等對癥治療。⑦1例女性，因無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢散在紅色丘皰疹伴瘙癢，右下肢脛前局部糜爛、滲出3 d入院，結(jié)合病史及體格檢查初步診斷濕疹，予抗炎等對癥治療。

1.3 誤診情況 本組就診初期診斷為皮膚潰瘍、右下肢骨髓炎、急性上呼吸道感染、腦動(dòng)脈硬化、急性胃腸炎、急性膽囊炎及濕疹各1例。誤診時(shí)間1～9 d。

1.4 確診及治療 ①初步診斷為皮膚潰瘍1例，在予抗感染等對癥治療2 d后，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，且右足局部皮膚逐漸變黑，足背皮膚紅腫，潰瘍處可見黃色液體流出，進(jìn)一步行X線檢查未見骨質(zhì)破壞，查空腹血糖(FPG)12 mmol/L，餐后2 h血糖18.6 mmol/L，修正診斷為T2DM、右足潰瘍。予口服降糖藥物控制血糖水平，并行右足局部清創(chuàng)處理后予常規(guī)抗感染等對癥處理，5周后患者查FPG 7～9 mmol/L，右足局部傷口愈合后出院。②初步診斷為右下肢骨髓炎1例，在予相應(yīng)治療1 d后患者病情加重出現(xiàn)昏迷，且皮膚紅腫及破潰流膿處較前加重，進(jìn)一步查血糖32.6 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力14 mmol/L，血清K+4.45 mmol/L，血清Na+138.8 mmol/L，血清Cl-98.6 mmol/L，尿糖(+++)，尿酮體(++++)，行左下肢膿液培養(yǎng)示金黃色葡萄糖球菌生長，血培養(yǎng)陰性，修正診斷為T2DM并發(fā)高滲性昏迷、酮癥酸中毒、右下肢骨髓炎，確診后予大劑量補(bǔ)液、胰島素降糖處理及抗感染治療2 d后患者清醒，查FPG 11～14 mmol/L。行右小腿膿腫切開引流術(shù)后予抗感染等對癥治療6周，查FPG 4.8 mmol/L，餐后2 h血糖7.4 mmol/L，右小腿傷口愈合良好，出院。③診斷為急性上呼吸道感染1例，予抗感染等對癥治療3 d后患者病情較前加重，出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、恍惚不適，進(jìn)一步查血糖20.8 mmol/L，尿糖(+++)，尿酮體(++)，血清K+3.6 mmol/L，Na+128 mmol/L，Cl-100 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力 17 mmol/L，修正診斷為T2DM、糖尿病酮癥酸中毒，予胰島素降糖、抗感染及補(bǔ)液等對癥治療2周后患者病情明顯好轉(zhuǎn)出院。④初步診斷為腦動(dòng)脈硬化1例，予抗動(dòng)脈硬化等治療3 d后患者病情未見好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步查FBG 11.6 mmol/L，血胰島素6 mU/L，C肽0.56 pmol/L，臨床修正診斷為T2DM，予降糖及活血等對癥處理2周后患者FBG 7～8.6 mmol/L，且病情較前明顯好轉(zhuǎn)，出院。⑤初步診斷為急性胃腸炎和急性膽囊炎各1例，予相應(yīng)治療2和3 d后患者病情均無明顯變化，進(jìn)一步查FPG分別為8.6 mmol/L和8.4 mmol/L，尿糖(+++)，尿酮體(+++)，胰島細(xì)胞抗體(ICA)及谷氨酸脫羧酶試驗(yàn)均為陽性，均修正診斷為T1DM，予胰島素降糖等對癥治療10 d后，2例FBG分別為7.4 mmol/L和8.2 mmol/L，餐后2 h血糖分別為8.3 mmol/L和8.1 mmol/L，病情較前明顯好轉(zhuǎn)，出院。⑥初步診斷為濕疹1例，在予相應(yīng)治療2 d后患者病情未見好轉(zhuǎn)，且瘙癢加重，伴流膿，進(jìn)一步查FBG 14 mmol/L，餐后2 h血糖18.2 mmol/L，明確診斷為T2DM，予降糖、皮膚糜爛破潰處清創(chuàng)處理、抗感染等對癥治療3周后患者FBG 7.8 mmol/L,餐后2 h血糖8.2 mmol/L，清創(chuàng)傷口愈合良好，出院。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) DM因不同發(fā)病機(jī)制及發(fā)病原因可分為T1DM、T2DM、特殊型DM和妊娠型DM[6]。不同類型DM有不同臨床表現(xiàn)，其中T1DM和T2DM較多見[7]：①T1DM又稱免疫介導(dǎo)型DM，主要于青少年發(fā)病，起病較急，“三多一少”癥狀較明顯，易以酮癥酸中毒癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)，且血清胰島素和C肽水平均低下，ICA、3-吲哚乙酸或谷氨酸脫羧酶抗體可呈陽性，口服藥物治療無效，需長期胰島素治療[8]。②T2DM常見于老年患者，且肥胖人群發(fā)病率較高，起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，早期無明顯臨床癥狀或稍有輕度乏力、口渴等，血糖增高不明顯，早期血清胰島素水平正?；蛏撸砥诘拖耓9]。

2.2 發(fā)病危險(xiǎn)因素 ①老年人群T2DM發(fā)病率明顯增高。曾有研究表明，T2DM發(fā)病率隨著年齡增大而增加，發(fā)病高峰期為50～70歲[10]。②患有高血壓病、冠心病及高脂血癥等心、腦血管疾病患者DM患病風(fēng)險(xiǎn)大大增加[11]。③肥胖人群較標(biāo)準(zhǔn)體重人群更易患DM[12]。④除以上因素以外，糖耐量減低及遺傳因素也為DM發(fā)病危險(xiǎn)因素[13]。

2.3 鑒別診斷 ①臨床上DM應(yīng)與肝臟疾病相鑒別，不少臨床資料證實(shí)，肝臟疾病患者常有糖代謝異常表現(xiàn)，尤其餐后血糖急劇上升最為常見，病程較長時(shí)其FPG也可升高[14],但與DM不同的是，肝臟疾病患者可出現(xiàn)肝功能指標(biāo)異常，且其CT等影像學(xué)檢查均可見一定改變。②臨床上當(dāng)患者發(fā)生心腦血管意外、急性感染及重度創(chuàng)傷等過度應(yīng)激反應(yīng)時(shí)均可導(dǎo)致血糖一過性升高，有時(shí)易與DM混淆，對此類患者臨床醫(yī)生應(yīng)反復(fù)檢測FPG及餐后血糖以資鑒別[15]。③臨床上DM還與甲狀腺功能亢進(jìn)癥及指端肥大癥等多種內(nèi)分泌疾病所致高血糖不易區(qū)分。甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者甲狀腺功能指標(biāo)可見異常，且患者可有怕熱及多汗表現(xiàn)，相關(guān)影像學(xué)檢查可見甲狀腺有一定改變。指端肥大癥患者肥大部位未見明顯紅、腫、熱、痛等不適，但糖尿病足患者病變部位大部分可出現(xiàn)紅腫甚至潰爛現(xiàn)象。④DM還應(yīng)與胰高血糖素瘤相區(qū)分，胰高血糖素瘤可引發(fā)繼發(fā)性糖尿病，除血糖升高外還可有其他典型臨床表現(xiàn)[16]。

2.4 誤診原因分析 結(jié)合本文誤診病例情況及以往相關(guān)文獻(xiàn)分析導(dǎo)致DM誤診的可能原因如下：①臨床癥狀不典型，本組7例均未出現(xiàn)糖尿病典型“三多一少”癥狀，均以DM并發(fā)癥癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)，易致誤診。②初診醫(yī)生對非典型癥狀DM及其相關(guān)知識了解甚少，缺乏一定鑒別診斷能力。③臨床醫(yī)生接診此類患者時(shí)未能及時(shí)完善相關(guān)醫(yī)技檢查，致遺漏許多重要信息，從而缺乏診斷依據(jù)。④首診醫(yī)生接診患者時(shí)未詳細(xì)詢問病史及仔細(xì)體格檢查，從而遺漏部分與疾病相關(guān)癥狀和體征。

2.5 防范誤診措施 根據(jù)上述誤診原因我們總結(jié)防范DM誤診措施如下：①接診醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史并進(jìn)行詳細(xì)體格檢查。②加強(qiáng)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高其對非典型癥狀DM臨床表現(xiàn)及其與相關(guān)疾病鑒別診斷要點(diǎn)等的認(rèn)識。③臨床遇及類似本文患者時(shí)要及時(shí)完善血糖及尿酮體等各項(xiàng)檢查，結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查結(jié)果綜合全面對病情進(jìn)行分析。

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Clinical Analysis of 7 Misdiagnosed Patients with Atypical Symptoms of Diabetes Mellitus

WANG Qin， TIAN Ming-he， WU Run-hong， YAN Wen-fei

(The First Department of Internal Medicine, Yunnan Provincial Geriatric Hospital, Kunming 650011, China)

Objective To investigate clinical characteristics, misdiagnosed causes and preventative measures of atypical diabetes mellitus (DM). Methods Clinical data of 7 patients with atypical DM, in whom 54 misdiagnosed patients had admitted during May 2015 and May 2016, was retrospectively analyzed. Results The misdiagnosis rate was 12.96%， and primary manifestations of the 7 patients were symptoms of DM complications, and then the primary diagnoses were skin ulcer in 1 patient, right lower extremity osteomyelitis in 1 patient, acute upper respiratory tract infection in 1 patient, cerebral arteriosclerosis in 1 patient, acute gastroenteritis in 1 patient, acute cholecystitis in 1 patient and eczema in 1 patient. Misdiagnosed time was 1-9 d. All the 7 patients were confirmed diagnosis by tests such as blood glucose test, and there were 2 patients with typeⅠ DM and 5 patient with typeⅡ DM. All patients

oral medication or insulin hypoglycemic treatment and symptomatic treatments for complications, and patients were discharged when patients were cured or conditions were obviously improved. Conclusion Symptoms of atypical DM are lack of typical features of DM, and therefore it is easily misdiagnosed because of decreased range of clinicians. Clinicians should strengthen the understanding of atypical symptoms of DM and enhance vigilance of the disease in order to avoid misdiagnosis.

Diabetes mellitus; Misdiagnosis； Skin ulcers； Osteomyelitis

650011 昆明,云南省老年病醫(yī)院內(nèi)一科

顏文飛，E-mail：yanwenfeiynln@sina.com

R587.1

A

1002-3429(2017)08-0018-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.006

2017-05-08 修回時(shí)間：2017-06-05)