崔 忠,孫建斌,杜 冬,趙清濤,崔永澤,魏 強,牛艷萍

膽囊良性疾病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)漏診其他疾病原因分析

崔 忠,孫建斌,杜 冬,趙清濤,崔永澤,魏 強,牛艷萍

目的 探討膽囊良性疾病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy， LC)漏診其他疾病原因并提出防范措施。方法 回顧性分析2010年9月—2016年9月解放軍白求恩國際和平醫(yī)院收治的膽囊良性疾病行LC中漏診其他疾病33例的臨床資料，并復習相關(guān)文獻。結(jié)果 本組33例中21例在本院手術(shù)，占本院同期LC 1.0%，12例系外院術(shù)后轉(zhuǎn)入。33例因慢性結(jié)石性膽囊炎、慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作及膽囊息肉行LC，術(shù)中發(fā)現(xiàn)漏診3例，其中結(jié)腸癌2例，胃癌1例；術(shù)后發(fā)現(xiàn)漏診30例，其中膽總管結(jié)石18例，膽囊癌5例，胃潰瘍及十二指腸潰瘍3例，帶狀皰疹及硬化性膽管炎各2例。33例漏診疾病確診后給予相應治療結(jié)束后隨訪1～36個月，膽囊癌1例術(shù)后2個月肝臟、腹腔、腹壁穿刺孔腫瘤轉(zhuǎn)移，術(shù)后7個月死亡；余均健在。結(jié)論 膽囊良性疾病行LC時，如術(shù)前不仔細查體、過于盲從影像學檢查結(jié)果，術(shù)中不仔細探查，容易漏診并存疾病，甚至需再次手術(shù)。

膽囊疾病；膽囊切除術(shù),腹腔鏡；漏診；膽總管結(jié)石；膽囊腫瘤；帶狀皰疹

臨床應用膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石已經(jīng)有100年的歷史，近30年因腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy， LC)飛速發(fā)展，LC已是治療膽囊結(jié)石、膽囊隆起性病變的金標準。LC治療創(chuàng)傷小、恢復快已被臨床醫(yī)師及患者廣泛接受。但由于近年各級醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)廣泛開展，尤其是年輕醫(yī)生在常規(guī)開腹手術(shù)經(jīng)驗不足的狀況下，急于開展腹腔鏡手術(shù)，加之不注重綜合分析病情，極易出現(xiàn)誤診及漏診[1-4]。為了解LC圍術(shù)期漏診疾病的特點和常見漏診原因，現(xiàn)回顧性分析2010年9月—2016年9月解放軍白求恩國際和平醫(yī)院收治的膽囊良性疾病行LC中漏診其他疾病33例的臨床資料，以期為廣大同道提供參考，從而引以為戒。

1 臨床資料

1.1 一般資料 33例中21例在解放軍白求恩國際和平醫(yī)院手術(shù)，占本院同期LC 1.0%(21/2100)，12例系外院術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥病情加重而轉(zhuǎn)入。33例中男22例，女11例；年齡32～67歲。LC術(shù)前診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎19例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作6例，膽囊息肉8例。7例慢性結(jié)石性膽囊炎有口服中草藥排石治療史。

1.2 臨床表現(xiàn) 33例中右上腹間歇性隱痛3～6年，伴劇烈疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱6例；上腹部、后背、肩部不適10例；無明顯癥狀17例，系常規(guī)體檢超聲檢查診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉。

1.3 醫(yī)技檢查 33例中術(shù)前僅行1次超聲檢查16例，診斷為結(jié)石性膽囊炎15例，膽囊息肉1例；余17例術(shù)前行2次以上超聲檢查，其中9例術(shù)前行CT檢查，診斷為結(jié)石性膽囊炎10例、膽囊息肉7例。

1.4 治療方法 33例均行LC常規(guī)術(shù)前檢查，LC手術(shù)順利，9例術(shù)后腹腔放置引流管，手術(shù)時間40～180 min。術(shù)后膽囊病變病理檢查診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎19例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作6例，膽囊息肉5例，膽固醇性息肉2例，膽囊癌1例。膽囊息肉和膽固醇性息肉7例中4例息肉癌變。

1.5 漏診疾病及確診經(jīng)過

1.5.1 漏診膽總管結(jié)石18例：18例有膽囊結(jié)石史3～6年，間斷腹部不適10例，腹部劇烈疼痛6例。9例LC后24 h出現(xiàn)膽管炎表現(xiàn)，其中6例LC中放置腹腔引流管術(shù)后引流管引流出膽汁，證實膽漏；3例術(shù)中未放置腹腔引流管而術(shù)后腹痛加劇。18例術(shù)后彩色多普勒超聲檢查均示腹腔積液，行超聲引導下穿刺引流證實膽漏，行肝膽MRI加磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。6例LC后1周行十二指腸鏡下括約肌切開術(shù)(EST)，12例LC后1個月行腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)。

1.5.2 漏診膽囊癌5例：5例有膽囊息肉病史2～5年，在觀察過程中息肉增大到7 mm以上接受LC，術(shù)后病理檢查診斷膽囊癌1例、膽囊壁灶性癌變4例。

1.5.3 漏診胃潰瘍及十二指腸潰瘍3例：3例有膽囊結(jié)石病史3～5年，LC后常規(guī)靜脈輸注質(zhì)子泵抑制劑48 h腹部疼痛緩解,停藥后上腹部疼痛再次出現(xiàn)，復查上腹部超聲未見異常，術(shù)后1周行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍(陳舊性)、十二指腸球潰瘍。

1.5.4 漏診帶狀皰疹2例：2例就診時右上腹劇烈疼痛，右上腹觸痛明顯，結(jié)合既往超聲檢查診斷慢性結(jié)石性膽囊炎即行LC，術(shù)后上腹部疼痛未得到緩解，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁、后背帶狀皰疹。

1.5.5 漏診硬化性膽管炎2例：2例上腹部伴背部疼痛，查肝功能顯示黃疸指數(shù)增高，超聲檢查提示膽囊結(jié)石，診斷結(jié)石性膽囊炎行LC，術(shù)后3 d復查肝功能，黃疸指數(shù)較術(shù)前明顯增高，為排除術(shù)中膽管損傷行肝膽MRI加MRCP檢查示膽囊缺如、肝內(nèi)外膽管枯樹枝樣改變，考慮硬化性膽管炎。

1.5.6 漏診結(jié)腸(肝曲)癌2例：2例膽囊結(jié)石病史4和7年，既往間斷上腹部疼痛，口服消炎利膽藥物治療不適癥狀可緩解，本次就診右上腹疼痛加重，同時食欲差、體重下降，診斷慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作行LC。術(shù)中均見膽囊增大及大網(wǎng)膜、結(jié)腸肝曲粘連包裹，分離后發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肝曲腫物，已侵及結(jié)腸漿膜，同時患有膽囊結(jié)石；術(shù)中均切取結(jié)腸腫物行快速冷凍病理切片檢查示腺癌,同時行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病理檢查示結(jié)腸腺癌。

1.5.7 漏診胃癌1例：1例因上腹部疼痛行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，即行LC，術(shù)中見膽囊大小正常，但胃竇前壁隆起，漿膜受侵，術(shù)中切取病灶組織行冷凍病理切片檢查示腺癌，行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理檢查示胃竇腺癌。

1.6 治療與預后 漏診膽總管結(jié)石18例中6例于內(nèi)鏡下成功取石，12例行腹腔鏡下膽總管切開取石；漏診硬化性膽管炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍及帶狀皰疹7例經(jīng)相應藥物治療痊愈。33例治療結(jié)束后隨訪1～36個月，僅1例膽囊癌于術(shù)后2個月肝臟、腹腔、腹壁穿刺孔腫瘤轉(zhuǎn)移，術(shù)后7個月死亡；余均健在。

2 討論

2.1 漏診原因分析

2.1.1 診斷思維局限：臨床專業(yè)過度細化，可使年輕醫(yī)生在自己的專業(yè)內(nèi)快速成長，但也會導致?？漆t(yī)生對其他?？浦R了解欠缺，常常診斷思維局限、先入為主，以本專業(yè)疾病解釋患者所有癥狀，易出現(xiàn)漏診。

2.1.2 問診及體格檢查不細致：臨床上部分接診醫(yī)師在接診患者后未詳細詢問腹部疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間以及發(fā)作時間、頻繁程度，只進行簡單問診或結(jié)合既往超聲檢查結(jié)果即診斷為膽囊疾患而進行手術(shù)治療。實際上膽囊結(jié)石出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)易與毗鄰臟器疾病相混淆，如易與慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍及腫瘤、冠心病不典型心絞痛、右側(cè)肺炎、結(jié)腸占位等疾病相混淆，不細致鑒別極易出現(xiàn)誤診及漏診[5]。本組漏診帶狀皰疹2例以右上腹疼痛就診，術(shù)前僅結(jié)合既往超聲檢查結(jié)果，診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎，即行LC，術(shù)后上腹部疼痛不緩解,再次詳細查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁、后背帶狀皰疹，方確定患者腹痛是因帶狀皰疹所致。漏診膽總管結(jié)石18例，LC后詢問病史發(fā)現(xiàn)7例有畏寒、發(fā)熱病史，實際曾有膽管炎表現(xiàn)，但術(shù)前詢問病史時未能了解到。漏診硬化性膽管炎2例術(shù)前肝功能檢查膽紅素已增高，但接診醫(yī)師簡單解釋為膽囊結(jié)石所致，匆匆行LC，術(shù)后黃疸不能消退，術(shù)后行肝膽MRI加MRCP檢查，發(fā)現(xiàn)患有硬化性膽管炎。有文獻報道103例膽總管結(jié)石，誤診為胃病29例，急性肝炎23例，冠心病14例；同時合并膽囊結(jié)石25例[6]。另有文獻報道542例膽囊結(jié)石，漏診膽總管結(jié)石10例，漏診率1.8%[7]。有文獻報道1620例膽囊結(jié)石，漏診膽總管結(jié)石21例，占1.3%[8]。

2.1.3 過分依賴超聲檢查結(jié)果：超聲檢查診斷膽囊結(jié)石具有高度準確性，為診斷膽囊結(jié)石的金標準，這也是導致部分臨床醫(yī)生過分依賴其檢查結(jié)果的主要原因。盡管超聲檢查診斷膽囊疾病有重要價值，但其對空腔臟器疾患診斷并無優(yōu)勢，易導致接診醫(yī)師忽視患者合并疾病的存在，對出現(xiàn)上腹部不適癥狀患者易將全部癥狀解釋為因膽囊結(jié)石、膽囊炎所致，而漏診其他合并疾病。膽囊良性疾病是個動態(tài)疾病，結(jié)石、息肉可以增大，也可消失，結(jié)石還可以排到膽總管，進一步排出體外。超聲檢查膽囊良性疾病具有實時、動態(tài)、無創(chuàng)、價格低廉及可重復檢查特點。臨床上經(jīng)常見到持有超聲檢查診斷為結(jié)石性膽囊炎患者要求手術(shù)治療，但經(jīng)再次復查膽囊超聲結(jié)果顯示膽囊結(jié)石消失的病例。故本組16例僅行1次超聲檢查即行手術(shù)治療，極易遺漏膽囊疾病以及合并疾病。有文獻報道超聲檢查對膽道疾病的誤診率達4.25%[9]。超聲檢查簡單、易行，對膽囊結(jié)石檢出率可達100%，但對膽總管結(jié)石的檢出敏感性僅63.3%[10]。另外，臨床上還存在如下易導致超聲檢查漏診因素：①臨床癥狀隱匿，膽總管不擴張，結(jié)石細小，質(zhì)地松軟。②超聲檢查易受胃腸脹氣、肥胖、上腹部器官粘連干擾。③超聲醫(yī)生經(jīng)驗差異[11]。

2.1.4 追求腹腔鏡手術(shù)率：隨著腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，LC創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢逐漸被廣大臨床醫(yī)師及患者認可。部分臨床醫(yī)生認為膽囊疾病是個小疾患，治療簡單，從而過度追求腹腔鏡手術(shù)率，但忽視了膽囊疾病合并其他疾病存在的可能。年輕醫(yī)生在臨床經(jīng)驗不足的情況下，盡早開展腹腔鏡手術(shù)，加之缺乏上級醫(yī)生嚴格把關(guān)，極易漏診。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，在行單純膽囊切除后，膽總管結(jié)石極易并發(fā)膽管炎及造成膽總管梗阻，引發(fā)膽道壓力增高，膽囊床細小膽管、迷走膽管開放而出現(xiàn)膽漏、積液，甚至誘發(fā)腹膜炎。本組漏診膽總管結(jié)石18例在行LC后相繼出現(xiàn)膽管炎、膽漏及其所致腹膜炎。有文獻報道LC膽漏發(fā)生率4.48%[12]。

2.1.5 膽道解剖變異：由于十二指腸及胰腺的遮擋，或者局部粘連，超聲檢查不能查出膽總管中下段疾患。臨床報道膽囊結(jié)石有15%可同時合并膽總管結(jié)石[13]。回顧本院2100例膽囊結(jié)石臨床資料，術(shù)前發(fā)現(xiàn)合并膽總管結(jié)石及膽囊切除術(shù)中漏診膽總管結(jié)石共334例，膽囊良性疾病并發(fā)膽總管結(jié)石發(fā)生率15.9%。有文獻報道臨床上有14%病例可出現(xiàn)沒有任何癥狀的隱匿性膽總管結(jié)石[14]。

2.1.6 LC具有一定局限性：腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)區(qū)別在于腹腔鏡手術(shù)只能觀察腹腔臟器表面疾患，由于腹腔鏡無觸覺感，不能檢查實質(zhì)內(nèi)及空腔臟器內(nèi)部疾患；且二維圖像具有局限性，不能全方位探查。本組膽囊癌的漏診反映出腹腔鏡操作不能觸摸膽囊判斷膽囊質(zhì)地，其分辨率相對開腹手術(shù)要差[15]。臨床上對術(shù)前未進行詳細檢查，術(shù)后出現(xiàn)癥狀，或術(shù)前癥狀術(shù)后仍不緩解患者需進一步行補救性檢查，如胃鏡、CT及MRCP等。本組漏診結(jié)腸癌和胃癌患者術(shù)中因腫瘤侵及胃、腸漿膜而發(fā)現(xiàn)；漏診胃潰瘍、十二指腸潰瘍、膽總管結(jié)石患者均于術(shù)后癥狀不緩解或出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、黃疸等膽管炎表現(xiàn)進一步檢查才確診。

2.1.7 基層醫(yī)院檢查設(shè)備不足：近幾年基層醫(yī)院已廣泛開展LC，但目前仍有基層醫(yī)院使用單晶片或三晶片腹腔鏡，鏡頭使用零度角，腹腔鏡清晰度差，視野小，且超聲檢查儀分辨率低，同時缺乏MRI及術(shù)中冷凍病理檢查設(shè)備，易出現(xiàn)術(shù)前及術(shù)中漏診。本組1例膽囊癌在行LC時因基層醫(yī)院無術(shù)中冷凍病理檢查設(shè)備，術(shù)后10 d病理報告出來時，患者已出院，無聯(lián)系方式，患者腹壁穿刺孔出現(xiàn)腫物再次就診已是術(shù)后2個月，導致再次手術(shù)時已出現(xiàn)肝臟、腹腔、腹壁穿刺孔腫瘤轉(zhuǎn)移，術(shù)后7個月患者死亡。膽囊癌臨床表現(xiàn)與并發(fā)的膽囊結(jié)石或膽囊息肉相似，無特殊性，術(shù)中電凝、電切改變了組織結(jié)構(gòu)和性狀，導致病變性質(zhì)難以辨認。臨床醫(yī)生對膽囊癌缺乏警惕性，在診斷過程中僅滿足膽囊良性疾病的診斷，而忽視膽囊癌的存在，極易導致漏診及誤診。有文獻報道膽囊癌的誤診率82.3%[16]。

2.2 防范漏診措施

2.2.1 提高臨床醫(yī)生對疾病認識：加強?？魄嗄赆t(yī)生及基層醫(yī)院醫(yī)生對膽道疾病認知能力培訓、學科知識三基培訓及腔境技術(shù)培訓。

2.2.2 重視病史詢問并詳盡體格檢查：詳細詢問病史及體格檢查，結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果對病情進行綜合分析是臨床正確診斷的基本要素。臨床相關(guān)醫(yī)師應了解膽囊良性疾病的特點，掌握易與膽囊疾病癥狀疊加、混淆疾病的臨床特點，并選擇特異性強的檢查手段，這是發(fā)現(xiàn)及排除并發(fā)癥的最基本措施。

2.2.3 熟悉?？漆t(yī)技檢查手段及特點：超聲檢查對膽囊結(jié)石的診斷率達95%，但對膽總管下段結(jié)石診斷率僅36%～54%[17]。CT、MRCP、胰膽管逆行造影(ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)檢查是膽道疾病診斷主要手段[18]。MRCP對膽總管結(jié)石診斷敏感度為88%～93%，診斷準確度為96.3%～99.2%[19]。MRCP及超聲內(nèi)鏡檢查對膽道占位的定位、定性診斷率更高[20]。多排螺旋CT、MRI檢查可顯示腫塊及膽囊壁的強化，毗鄰臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[21]。臨床合理應用各項檢查手段既能發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，減少誤診及漏診，同時也可降低醫(yī)療費用。

總之，LC是微創(chuàng)治療、快速康復的典型代表[22-24]。膽囊良性疾病行LC時，如術(shù)前不仔細查體、過于盲從影像學檢查結(jié)果，術(shù)中不仔細探查，容易漏診并存疾病，甚至需再次手術(shù)。警惕膽囊良性疾病會合并其他疾患，主觀上重視，客觀上規(guī)避缺陷，每一個肝膽外科醫(yī)師必須虛心學習、引以為鑒，以防范或杜絕此類疾病誤診及漏診。

[1] 葛清萌，趙順利，胡漢華.腹部彩超對困難型腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)前評估價值[J].華南國防醫(yī)學雜志，2013,27(1)：24-26.

[2] 聞天學，王郝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)對老年慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者炎癥因子及免疫球蛋白的影響[J].海南醫(yī)學院學報，2016,22(20)：2431-2433.

[3] 李林.急性膽囊炎開腹與腹腔鏡膽囊切除術(shù)療效比較[J].華南國防醫(yī)學雜志，2012,26(6)：619-620.

[4] 蘆霞，賈海明，米泰宇，等.快速康復外科技術(shù)對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應激指標的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016,54(29)：101-104.

[5] 陸浩，龍仁平，李啟榮,等.婦科疾病誤診為急性闌尾炎28例原因分析[J].臨床誤診誤治,2012,25(5):45-46.

[6] 胡立華，陳鵬，田琳,等.103例膽總管結(jié)石誤診漏診原因分析[J].臨床肝膽病雜志,2011,27(9):925-933.

[7] 王華，張應貴，劉青志.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石術(shù)前漏診分析[J].海南醫(yī)學，2008,19(11)：70-71.

[8] 任斌，王瑜鵬.膽囊切除術(shù)中膽總管結(jié)石21例漏診原因分析[J].吉林醫(yī)學，2011,32(35)：7548-7549.

[9] 吳菲，王翠，姜書山，等.不同影像檢查方法診斷膽總管結(jié)石的比較研究[J].醫(yī)學影像學雜志，2012,22(7)：1140-1142.

[10]肖仁喜.腹部超聲對黃疸疾病的診斷與鑒別診斷[J].基礎(chǔ)醫(yī)學論壇，2016,20(32):4566-4567.

[11]方長海，鄧克學.B超、MSCT和MRCP在膽道疾病中的診斷價值[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志，2012,18(6)：504-509.

[12]陳智勇，陳文有，楊愛國.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)影響因素分析[J].中國普通外科雜志，2016,25(2)：214-218.

[13]黃志強.膽系疾病[M]//吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:1269.

[14]施維錦.膽道外科學[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1993:79.

[15]周坤林.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應注意的幾個問題[J].肝膽胰外科雜志，2015,27(5)：415-416.

[16]趙峰.原發(fā)性膽囊癌誤診28例原因分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2012,44(15)：24-25.

[17]Sodickson A, Mortele K J, Barish M A,etal. Three-dimensionalfast-Reeovery fast spin-echo MRCP:comparisonwith two-dimensional single-shot fast spin-echo techniques[J].Radiology, 2006,238(2)549-559.

[18]王靈杰，張瑞平，姜增譽，等.膽道梗阻性疾病的影像學檢查方法的應用現(xiàn)狀[J].中國CT和MRI雜志，2011,9(3)：73-76.

[19]余小忠，方金洲，李岳興.MRCP在膽系結(jié)石中的應用價值及與CT、B超對比研究[J].醫(yī)學影像學雜志，2011,21(3)：367-369.

[20]朱林林，王一平.磁共振胰膽管成像與超聲內(nèi)鏡診斷膽道梗阻疾病的系統(tǒng)評價[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013,30(3)：154-159.

[21]中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組.膽囊癌診斷和治療指南(2015版)[J].中華消化外科雜志，2015,14(11)：881-890.

[22]李承鋼.膽結(jié)石膽囊切除術(shù)式選擇對患者免疫及應激反應的影響[J].海南醫(yī)學院學報，2016,22(21)：2538-2540.

[23]張雁凱,宮軻,張成才,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)的危險因素分析[J].中國醫(yī)藥，2016,11(2)：250-254.

[24]王梁，賀永剛，李靖，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床應用價值[J].華南國防醫(yī)學雜志，2015,29(11)：876-878.

050082 石家莊,解放軍白求恩國際和平醫(yī)院肝膽外科

牛艷萍,電話:18033826604

R575.6；R605

B

1002-3429(2017)08-0011-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.004

2017-04-12 修回時間：2017-05-10)