王玫艷，姚晚俠，孫繼英

漏診腹壁竇道與瘺管致傷口延期不愈七例臨床分析

王玫艷，姚晚俠，孫繼英

目的 加強(qiáng)對腹壁竇道與瘺管的認(rèn)識，提高防治水平。方法 回顧性分析2015年4月—2016年10月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院接診的漏診腹壁竇道與瘺管致傷口延期不愈7例的臨床資料。結(jié)果 本組包括腹壁切口竇道3例、瘺管1例，引流傷口竇道3例。6例腹壁傷口大小1 cm×1 cm～3 cm×3 cm，傷口深2～5 cm，顏色陳舊，分泌物不多，傷口周圍不紅腫或稍紅腫，壓痛(-)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)加膽道鏡取石術(shù)1例竇道周圍腫塊，大小如核桃，紅腫、質(zhì)硬，壓痛明顯，破潰伴有膿性分泌物流出。7例生命體征基本正常，早期均漏診腹壁竇道與瘺管致傷口延期不愈。漏診時間21 d～1年(134.29±113.81)d。7例均經(jīng)B超、CT或竇道、瘺管造影檢查確診，后在局部或全身麻醉下行手術(shù)治療，術(shù)后給予相應(yīng)治療1～10 d出院，傷口7～14 d拆線且均愈合。隨訪3個月無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論 臨床對腹部手術(shù)后傷口持續(xù)不愈合或愈合后再次出現(xiàn)感染患者，要警惕腹壁竇道或瘺管形成，應(yīng)及時耐心了解病史，并行相關(guān)醫(yī)技檢查，以防漏診。

竇道；腹壁；傷口感染；漏診

腹部手術(shù)后因切口感染長期不愈可導(dǎo)致腹壁竇道或瘺管形成，而若對腹壁竇道處置不當(dāng)易使病情遷延反復(fù)。2015年4月—2016年10月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院接診漏診腹壁竇道與瘺管致傷口延期不愈7例，現(xiàn)回顧分析其臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例；年齡43～76(61.57±13.51)歲。腹壁竇道繼發(fā)于手術(shù)切口4例，包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy， LC)術(shù)后結(jié)石遺留腹壁、膽囊炎并膽囊周圍炎癥蔓延形成腹壁瘺管、闌尾切除術(shù)、右側(cè)腹壁腫塊切除術(shù)各1例；繼發(fā)于引流傷口3例，包括LC加膽道鏡取石術(shù)、左肺肺癌加乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)及結(jié)腸癌術(shù)后各1例。有胃大部切除史40年、鼻咽癌放射治療后10年、冠心病病史8年1例，直腸癌病史3年1例。漏診時間21 d～1年(134.29±113.81)d。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組6例腹壁傷口大小1 cm×1 cm～3 cm×3 cm，傷口深2～5 cm，顏色陳舊，分泌物不多，傷口周圍不紅腫或稍紅腫，壓痛(-)；LC加膽道鏡取石術(shù)1例竇道周圍腫塊，大小如核桃，紅腫、質(zhì)硬，壓痛明顯，破潰伴有膿性分泌物流出。7例生命體征基本正常。

1.3 診治經(jīng)過 ①男，76歲。LC術(shù)后結(jié)石殘留腹壁。5個月前在外院行LC術(shù),手術(shù)順利。術(shù)后10 d，劍突下切口感染，稍紅、疼痛、有膿液流出，在當(dāng)?shù)負(fù)Q藥3周切口愈合，后又反復(fù)3次。1個月前劍突下切口又有分泌物流出，逐就診于我院肝膽科。切口大小1.5 cm×1.0 cm×3.5 cm，分泌物不多，周圍皮膚稍紅，予以清創(chuàng)和填充含銀敷料，換藥3周切口仍未愈合。②男，75歲。膽囊炎并膽囊周圍炎癥蔓延形成腹壁瘺管。4個月前發(fā)現(xiàn)腹部有一腫塊破潰就診于普通外科。腹壁有一陳舊切口，右上腹有一3 cm×3 m腫塊，不紅、不腫，壓痛(-)，已破潰。B超檢查示皮下可探及一低聲區(qū)，范圍29 mm×17 mm，與腹腔不相通，考慮炎癥。查血白細(xì)胞5.36×109/L，紅細(xì)胞3.93×1012/L，血紅蛋白110 g/L，中性粒細(xì)胞0.765，單核細(xì)胞0.065，淋巴細(xì)胞0.155；尿常規(guī)(-)。在門診予以清創(chuàng)引流換藥治療1月余?；丶液蟛捎弥兴帗Q藥治療2.5個月。10 d前再次來院換藥時，傷口長滿肉芽，清創(chuàng)后傷口0.5 cm×0.7 cm×3 cm，腹壁無紅腫，壓痛(-)，無發(fā)熱、惡寒，換藥1周傷口不愈。③女，49歲。2個月前因膽總管結(jié)石、膽囊積液、膽總管囊性擴(kuò)張及左肝管狹窄在我院行腹腔鏡下粘連松解、膽囊切除及經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)，術(shù)后愈合良好。5周前因無明顯誘因感右上腹原引流口周圍不適1月余，出現(xiàn)包塊20 d，破潰3 d再次就診。予以物理治療和換藥治療2周余，效果不佳。④男，73歲。因右側(cè)腹壁腫塊在外院行切除術(shù)后傷口不愈合2月余就診于我院普通外科。傷口2 cm×1 cm×3 cm，顏色陳舊，有炎性肉芽，分泌物少。予以清創(chuàng)換藥2周后傷口愈合，2～3周后又有分泌物流出,共反復(fù)2次。⑤女，43歲。外院行闌尾切除術(shù)后切口不愈2月余就診于我院普通外科。右下腹切口長6 cm，切口上極2 cm愈合不良，深約4 cm，傷口顏色陳舊，分泌物少量，切口周圍皮膚正常，無腫塊，壓痛(-)。予清創(chuàng)換藥治療2周，切口深仍3.5 cm。⑥男，53歲。因左肺肺癌、乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)后4個月，左下腹引流口愈合不良在當(dāng)?shù)負(fù)Q藥治療2月余無好轉(zhuǎn)入我院。引流口大小0.5 cm×0.4 cm，分泌物少，周圍皮膚不紅腫，無腫塊，傷口深1 cm。清理傷口后，給予拉合傷口2次，傷口縮小未愈。⑦男，62歲。結(jié)腸癌切除術(shù)后1.5年，引流口愈合不良1年入我院。右側(cè)腹部有一1.5 cm×1.0 cm的陳舊傷口，擠壓傷口有少量分泌物流出，稍紅腫。給予清創(chuàng)換藥3周傷口不愈。

2 結(jié)果

2.1 確診方法 ①LC術(shù)后結(jié)石殘留腹壁1例，胸部CT檢查示劍突下前正中線腹壁下條狀軟組織密度影，延續(xù)至腹腔，考慮腹壁竇道；肝右葉小囊腫，膽囊缺如，膽囊床未見積液。②膽囊炎并膽囊周圍炎癥蔓延形成腹壁瘺管1例，外院B超檢查示腹壁切口處未見液行暗區(qū)，考慮腹壁竇道，我院上腹部CT檢查示肝臟多發(fā)囊腫、右腎囊腫，膽囊壁增厚，與腹壁粘連，膽囊內(nèi)少量氣體影，考慮膽囊炎并周圍炎癥、粘連。造影檢查可見膽囊首先顯影，造影劑經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽道系統(tǒng)，肝內(nèi)膽管、肝總管及膽總管分別顯影，膽總管下端排泄順暢，可見造影劑經(jīng)膽總管排入小腸腸管。結(jié)論：腹壁竇道與膽囊相通，膽道系統(tǒng)顯影。③LC加膽道鏡取石術(shù)后1例，B超檢查示右上腹腹壁竇道形成，竇道深部肌層內(nèi)異常回聲，考慮感染。④右側(cè)腹壁腫塊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、左肺肺癌加乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)及結(jié)腸癌切除術(shù)后4例，我院B超檢查均顯示腹壁竇道形成。

2.2 治療方法 本組確診后均在全身麻醉或局部麻醉下行手術(shù)治療。①LC術(shù)后結(jié)石殘留腹壁1例，入院7 d后在全身麻醉下行腹壁成形術(shù)，剖開竇道，可見竇道深約6 cm，進(jìn)入腹壁肌層，腹膜光整，完整切除竇道及周圍組織。腹膜外間隙可見直徑約1 cm三角形結(jié)石1枚。切除物病理檢查：“腹壁”小塊皮膚及皮下纖維脂肪組織慢性炎癥伴炎性肉芽組織形成。②膽囊炎并膽囊周圍炎癥蔓延形成腹壁瘺管1例，入院10 d后在全身麻醉下行膽囊切除術(shù)、瘺管切除術(shù)、腸粘連松解術(shù)。③LC加膽道鏡取石術(shù)1例，入院3 d后在局部麻醉下沿竇道上方皮膚縱向切開1 cm，逐層切開皮膚及皮下組織，清理皮下組織，過氧化氫及0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，無菌敷料覆蓋。切口超短波物理治療，局部外用莫匹羅星。④右側(cè)腹壁腫塊切除術(shù)后傷口不愈合1例，入院次日在局部麻醉下行腹壁竇道切除術(shù)，在竇道口周圍行長約4 cm縱形梭形切口，常規(guī)切除包括竇道在內(nèi)的皮膚、皮下組織、脂肪層，暴露前鞘，從竇道口向下探及可延至腹腔，給予竇道口周圍搔刮致出血，過氧化氫局部沖洗，止血，縫合各層組織。⑤闌尾切除術(shù)、左肺肺癌加乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)、結(jié)腸癌切除術(shù)后3例，入院2～3 d后在局部麻醉下完整切除竇道及周圍不健康組織。

2.3 預(yù)后 7例術(shù)后均按時傷口換藥，并根據(jù)情況給予抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持或物理治療，術(shù)后1～10 d出院，傷口7～14 d拆線且均愈合。隨訪3個月無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 發(fā)病原因 腹壁竇道是深部組織通向腹壁表面的病理性盲管，大多細(xì)而狹長，或直，或彎，有時呈分叉狀態(tài)，管壁為不健康的肉芽組織和瘢痕組織[1]。其發(fā)生是由于腹部手術(shù)切口污染、脂肪液化、縫合絲線甚至殘留結(jié)石異物等原因?qū)е滦g(shù)后切口化膿性感染，如果引流不暢、壞死組織及異物未及時清除，易形成腹壁慢性感染。由于淺表部位不健康肉芽組織及線頭等異物易于清除，組織修復(fù)較快，可使腹壁竇道外口變小或出現(xiàn)愈合的假象。當(dāng)腹壁竇道外口愈合后，深部感染性分泌物排出不暢，在原竇道口或附近又出現(xiàn)化膿性炎癥?！案腥?愈合-再感染”病程演變常是術(shù)后腹壁竇道的表現(xiàn)形式[2]。本組3例術(shù)后切口或引流口一直未愈，3例術(shù)后10 d～2周出現(xiàn)腹壁感染；腹壁竇道持續(xù)2個月～1年。

3.2 病情分析 有文獻(xiàn)報(bào)道,LC切口感染率為0.25%～1.0%[3-5]。LC發(fā)生切口感染的常見原因有[5-11]：①切口被含細(xì)菌的結(jié)石或膽汁污染,由于急性炎癥時膽囊壁充血、水腫,組織變脆,甚至壞疽,由切口取出膽囊時,易造成膽囊破裂,導(dǎo)致含菌結(jié)石或膽汁污染切口。②切口壓迫壞死,由于術(shù)中有時片面追求小切口,結(jié)石過大,又不易弄碎時,強(qiáng)行拖出膽囊,導(dǎo)致切口組織受壓壞死,細(xì)菌可能透過膽囊壁進(jìn)入切口,導(dǎo)致切口感染。本組LC術(shù)后結(jié)石殘留腹壁1例，竇道深約6 cm，術(shù)中分離膽囊或從切口取出膽囊時膽囊破潰,結(jié)石散落殘留于腹膜外間隙，術(shù)后10 d開始出現(xiàn)切口感染且持續(xù)6個月之久，由于結(jié)石埋入組織,發(fā)生異物反應(yīng),致使腹壁破潰流膿發(fā)生炎癥,形成竇道。LC加膽道鏡取石術(shù)1例，膽總管結(jié)石、膽囊積液、左肝管狹窄，腹腔粘連形成，膽囊增大約10 cm×5 cm×5 cm，張力較大，取出5枚結(jié)石，膽總管明顯擴(kuò)張，術(shù)后患者食欲差、睡眠欠佳均影響早期身體恢復(fù)。臨床上對于有LC史的遷延不愈傷口患者，換藥時應(yīng)該引起重視，必要時患者需再次就診，明確引起傷口不愈原因。

本組膽囊炎并膽囊周圍炎癥蔓延形成腹壁瘺管1例，有胃大部切除史40年、鼻咽癌放射治療后10年、冠心病病史8年。初診時全腹軟，無腹痛及放射痛，右上腹有一3 cm×3 cm包塊，不紅腫，壓痛(-)，已破潰。B超檢查顯示皮下可探及一低聲區(qū)，范圍29 mm×17 mm，與腹腔不相通，考慮炎癥。但血常規(guī)檢查基本正常，尿常規(guī)(-)。從發(fā)現(xiàn)腹壁腫塊到手術(shù)前患者一直無腹痛征象，食欲及二便正常。該患者鼻咽癌放射治療后聽力障礙、交流較困難和老年感覺遲鈍都是導(dǎo)致其誤診誤治的原因。

另外，本組雖經(jīng)過搔刮竇道或瘺管壁、清除縫線和不健康組織，填充含銀或藻酸鹽敷料，傷口短期都有好轉(zhuǎn)或愈合。然而，局部換藥不能清除竇道或瘺管底部或深部的炎性組織、縫線或殘留結(jié)石等異物，經(jīng)1～3周傷口又有分泌物流出，表現(xiàn)為“感染-愈合-再感染”[2]。所有患者再次就診，經(jīng)相關(guān)醫(yī)技檢查均明確為腹壁竇道或瘺管，住院進(jìn)行手術(shù)取出結(jié)石，切除竇道或瘺管，徹底沖洗創(chuàng)面并逐層縫合，傷口7～14 d拆線且均愈合。隨訪3個月無一例復(fù)發(fā)。

3.3 漏診原因分析 ①對腹壁竇道或瘺管缺乏認(rèn)識。濕性愈合理念和新型保濕敷料的推廣和應(yīng)用，縮短了慢性傷口的愈合時間，也使得以前靠換藥不能愈合的傷口得以愈合。部分換藥操作人員將腹部術(shù)后不愈傷口理解為單純淺部縫線排異[5]，以為使用新型敷料就可以幫助傷口愈合。然而，腹壁竇道或瘺管是深部組織通向腹壁表面的病理性盲管或管道，常因深部感染、縫線或結(jié)石等異物殘留導(dǎo)致長期不愈。②病史采集、分析不夠全面。由于本組腹壁竇道或瘺管持續(xù)時間長，2個月～1年，換藥醫(yī)院多，實(shí)施換藥的醫(yī)護(hù)人員不固定，加之接診醫(yī)師接診腹壁竇道或瘺管患者時未耐心采集病史，對LC后患者亦未曾想到結(jié)石殘留的可能，導(dǎo)致漏診。

3.4 防范漏診措施 ①臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對相關(guān)知識學(xué)習(xí)。換藥中心接診內(nèi)、外、婦、皮膚、五官科等門診所有科室病種的傷口處理，只有積累豐富的理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，拓展治療思路，才會減少誤診漏診。②臨床遇及類似本文病例時，應(yīng)叮囑患者及時再次經(jīng)醫(yī)生診斷，明確傷口遷延不愈的原因。傷口換藥超過2周，愈合進(jìn)程緩慢，或腹壁竇道或瘺管形成時間較長，或出現(xiàn)“感染-愈合-再感染”病程，不應(yīng)勉強(qiáng)行擴(kuò)創(chuàng)清創(chuàng)，要及時建議患者再次經(jīng)醫(yī)生診斷，選擇手術(shù)切除竇道或瘺管。③提高手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平，減少術(shù)后腹壁竇道或瘺管形成。術(shù)后腹壁竇道或瘺管是術(shù)后并發(fā)癥，與手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作粗暴致組織損傷、壞死，殘留無效腔隙；無菌觀念差，手術(shù)時傷口受污染；手術(shù)時間長、術(shù)中止血不徹底、結(jié)扎線留得過長及異物殘留等因素有關(guān)[12-13，2]。

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1002-3429(2017)08-0015-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.005

2017-04-20 修回時間：2017-05-18)