王 旬，陳皎佼，李 苗

乳腺淋巴瘤超聲檢查誤診13例臨床分析

王 旬，陳皎佼，李 苗

目的 探討乳腺淋巴瘤超聲檢查誤診原因及防范措施。方法 對2004年1月—2016年5月安康市中心醫(yī)院收治的乳腺淋巴瘤72例中超聲檢查誤診的13例的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析。結(jié)果 本組均因乳腺腫物就診，超聲檢查誤診為左側(cè)乳腺癌3例，左側(cè)乳腺癌伴左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，左側(cè)乳腺炎2例；右側(cè)乳腺癌2例，右側(cè)乳腺癌伴右側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，右側(cè)乳腺纖維瘤1例；雙側(cè)乳腺癌3例。13例均行手術(shù)治療，術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)檢查確診為非霍奇金淋巴瘤Ⅱ期，B細(xì)胞來源4例；非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期，B細(xì)胞來源5例；非霍奇金淋巴瘤Ⅱ期，T細(xì)胞來源3例；非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期，T細(xì)胞來源1例。13例確診后均予相應(yīng)化學(xué)治療后病情穩(wěn)定出院；出院后隨訪10～12個(gè)月，5例死亡，8例存活。結(jié)論 乳腺淋巴瘤臨床表現(xiàn)及相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果復(fù)雜多樣且缺乏特異性，易誤診。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對其實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果的認(rèn)識(shí)和了解，提高對其病理學(xué)檢查的重視程度，以減少或避免乳腺淋巴瘤誤診。

淋巴瘤；乳腺；超聲檢查；誤診；乳腺腫瘤

淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤，而乳腺淋巴瘤在臨床上較為少見，乳腺淋巴瘤僅占所有乳腺惡性腫瘤的0.04%～0.7%[1-2]。乳腺淋巴瘤依據(jù)發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，原發(fā)性乳腺淋巴瘤發(fā)病率較繼發(fā)性乳腺淋巴瘤低[3]。目前，臨床上對于該病診斷存在一定難度，常用診斷方法為活組織病理檢查[4]。但因乳腺淋巴瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且缺乏一定特異性，相關(guān)臨床表現(xiàn)與醫(yī)技檢查結(jié)果與其他相關(guān)疾病大同小異，故常出現(xiàn)誤診情況[5]。乳腺淋巴瘤患者預(yù)后極差[6]，若該病患者發(fā)生誤診會(huì)嚴(yán)重耽誤病情，從而對臨床治療效果及預(yù)后產(chǎn)生一定影響。因此，乳腺淋巴瘤患者及早明確診斷并予以及時(shí)治療尤為重要[7]。2004年1月—2016年5月安康市中心醫(yī)院診治72例乳腺淋巴瘤，其中超聲檢查誤診13例，誤診率為18.06%。本文系統(tǒng)性回顧分析13例誤診病例臨床資料，探討乳腺淋巴瘤超聲誤診原因并提出防范措施，以降低誤診率，提高診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例均為女性，年齡25～80(52.36±8.62)歲。病程5 d～8個(gè)月。單側(cè)病灶10例(左側(cè)病灶6例，右側(cè)病灶4例)，雙側(cè)病灶3例。合并高血壓病3例，冠心病1例。所有患者均符合2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)乳腺淋巴瘤明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且所有患者均行彩色多普勒超聲檢查，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診。

1.2 臨床表現(xiàn)及診治經(jīng)過 ①2例5和8個(gè)月前無明顯誘因分別于左側(cè)和右側(cè)乳腺出現(xiàn)一約黃豆大小腫塊，自感無不適，均未予重視；3和5 d前，2例均感腫塊較前增大至蠶豆大小，且偶感輕度疼痛不適，于我院治療。查體分別示左乳房外上象限有一5 cm×3 cm×2 cm大小腫塊和右乳房外上象限有一8 cm×5 cm×4 cm大小腫塊，腫塊表面均光滑，質(zhì)硬，邊界清楚，無觸痛，尚可活動(dòng)，同側(cè)鎖骨下及腋窩淋巴結(jié)無增大。查血白細(xì)胞(13～15)×109/L，中性粒細(xì)胞0.82～0.85。2例均行乳腺鉬靶X線檢查1例表現(xiàn)為大片狀密度增高影，1例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型腫塊，邊緣清楚，未出現(xiàn)鈣化及毛刺等征象。2例均以乳腺腫塊原因待查收住院，予抗感染等對癥治療，并完善超聲檢查示1例左側(cè)單發(fā)實(shí)性腫塊，邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，腫塊周邊可見血流信號(hào)；1例右側(cè)乳腺組織增厚,厚薄不均，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，回聲分布不均，內(nèi)見導(dǎo)管明顯擴(kuò)張。診斷為左側(cè)(右側(cè))乳腺癌，擬擇期手術(shù)治療。②1例8個(gè)月前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺各出現(xiàn)一綠豆大小的無痛性腫塊，偶感針刺樣疼痛不適，不影響日常生活，故未予以重視。10 d前，患者突感腫塊逐漸增大且伴發(fā)熱(37.8～38.2℃)及體質(zhì)量下降，入我院治療。查體示雙側(cè)腫塊均位于乳腺外上限，直徑約為2～6 cm。查血白細(xì)胞16×109/L，中性粒細(xì)胞0.86，C反應(yīng)蛋白6.2 mg/L。彩色多普勒超聲檢查顯示腫塊呈低回聲，后方回聲增強(qiáng)，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，腫塊周邊均可見血流信號(hào)。結(jié)合患者病史及醫(yī)技檢查結(jié)果，初步診斷為雙側(cè)乳腺癌，予擇期手術(shù)切除治療。③2例因左側(cè)乳房皮膚紅腫5和10 d入院。查體示左側(cè)乳房外上象限分別有一大小為2 cm×3 cm×2 cm和5 cm×2 cm×3 cm的結(jié)節(jié)，活動(dòng)度尚好。查血白細(xì)胞(13～18)×109/L，中性粒細(xì)胞0.78～0.82，C反應(yīng)蛋白13.8～15.4 mg/L。彩色多普勒超聲檢查均示混合性回聲，無后方回聲衰減，實(shí)性部分內(nèi)部可見少許血流信號(hào)。初步診斷為(左側(cè))乳腺炎，予抗感染等對癥支持治療。④2例在2和5個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)乳腺腫塊，無明顯不適，10和18 d前均感覺腫塊增大較前明顯，均伴右側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大，且偶出現(xiàn)右側(cè)肩部下沉及酸脹不適，入我院治療。查體示右側(cè)乳房外上象限分別有6 cm×5 cm×4 cm和8 cm×4 cm×4 cm大小腫塊，腫塊表面均光滑，質(zhì)硬，邊界清楚，活動(dòng)尚好，均有右側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大。查血白細(xì)胞(11～16)×109/L，中性粒細(xì)胞0.78～0.84。彩色多普勒超聲檢查示1例單發(fā)實(shí)性腫塊，腫塊呈低回聲，內(nèi)部回聲欠均勻，1例腫塊多發(fā)，且腫塊邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，周邊見少量血流信號(hào)，均表現(xiàn)為低回聲；2例均伴同側(cè)腋窩異常淋巴結(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，皮髓質(zhì)分界消失。分別診斷為右側(cè)乳腺癌和右側(cè)乳腺纖維瘤，于我院擇期手術(shù)處理。⑤2例10和14 d前分別因左側(cè)和右側(cè)乳腺腫塊于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行局部切除治療，術(shù)后均感疼痛不適，為求進(jìn)一步診治入我院就診。查體2例分別在左側(cè)和右側(cè)乳腺外上象限可見一長約40 mm和46 mm的手術(shù)瘢痕，分別在其左乳和右乳外側(cè)觸及一3.2 cm×3.0 cm和3.8 cm×4.0 cm的腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。1例左側(cè)腋窩觸及增大淋巴結(jié)，1例右側(cè)腋窩觸及增大淋巴結(jié)。彩色多普勒超聲檢查示腫塊均呈低回聲，且該低回聲團(tuán)塊周邊見包繞的環(huán)狀血流信號(hào),內(nèi)部見穿入的條狀血流信號(hào)。以左(右)側(cè)乳腺癌伴左(右)側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移收住我院，予常規(guī)術(shù)后對癥治療并及時(shí)追蹤當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病理切片結(jié)果。⑥2例1和2個(gè)月前均無意間發(fā)現(xiàn)乳房右側(cè)出現(xiàn)大小分別為1.2 cm×1.8 cm和1.5 cm×1.5 cm的腫物，活動(dòng)度差，邊界不清，偶感刺痛不適，均于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為乳腺炎，予抗感染等對癥處理(具體不詳)3和5 d后右側(cè)乳腺腫物無明顯變化，且同時(shí)其左側(cè)均又出現(xiàn)大小分別為1.4 cm×1.2 cm和1.5 cm×1.6 cm的腫物，為求進(jìn)一步治療遂入我院。查體示左側(cè)(1.5 cm×1.4 cm和1.6 cm×1.8 cm)和右側(cè)(1.3 cm×1.6 cm和1.5 cm×1.5 cm)乳房外上象限均出現(xiàn)腫塊，腫塊表面均光滑，質(zhì)硬，邊界清楚，活動(dòng)尚好。超聲檢查均示雙側(cè)乳腺混雜回聲團(tuán)，乳腺局限性增厚。2例均以雙側(cè)乳腺癌收住我院，于我院擇期行手術(shù)治療。⑦2例因左側(cè)乳房出現(xiàn)無痛性腫塊3和6個(gè)月入院。查體：分別觸及左側(cè)乳房外上象限一1.5 cm×1.8 cm和2.0 cm×1.8 cm的腫塊，表面光滑，邊界清楚。超聲檢查示腫塊均呈低回聲，且低回聲團(tuán)塊周邊未見明顯血流信號(hào),內(nèi)部可見較豐富血流信號(hào),呈條狀。2例均以左側(cè)乳腺癌收入我院，并于我院擇期行手術(shù)治療。

1.3 誤診情況 本組超聲檢查誤診為左側(cè)乳腺癌3例，左側(cè)乳腺癌伴左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，左側(cè)乳腺炎2例；右側(cè)乳腺癌2例，右側(cè)乳腺癌伴右側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，右側(cè)乳腺纖維瘤1例；雙側(cè)乳腺癌3例。

1.4 確診及治療 ①誤診為左側(cè)乳腺癌3例，于我院擇期行根治性切除術(shù)、乳房單純切除加前哨淋巴結(jié)活組織病理檢查術(shù)以及改良根治術(shù)各1例，治療后病理及免疫組織化學(xué)檢查均明確診斷為乳腺原發(fā)性淋巴瘤，均為B細(xì)胞來源非霍奇金淋巴瘤Ⅱ期，均予相應(yīng)化學(xué)治療后病情穩(wěn)定出院。②誤診為左側(cè)乳腺癌伴左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和右側(cè)乳腺癌伴右側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各1例重新觀察判定當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病理切片示乳腺惡性淋巴瘤(非霍奇金淋巴瘤)，免疫組織化學(xué)檢查提示非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期(B細(xì)胞來源，侵襲型)，均予相應(yīng)化學(xué)治療后病情較前好轉(zhuǎn)出院。③誤診為左側(cè)乳腺炎2例在予相應(yīng)治療3和5 d后，病情未見好轉(zhuǎn)，且查體發(fā)現(xiàn)2例左側(cè)乳腺可觸及大小分別為2.0 cm×2.2 cm和3.0 cm×3.5 cm的腫物，均初步修正診斷為左側(cè)乳腺癌，于我院擇期行根治性切除術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)檢查均確診為左側(cè)乳腺非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期(B細(xì)胞來源，侵襲型)，均予相應(yīng)化學(xué)治療后病情好轉(zhuǎn)出院。④誤診為右側(cè)乳腺癌2例和右側(cè)乳腺纖維瘤1例行保留乳房腫瘤切除術(shù)加前哨淋巴結(jié)活組織病理檢查術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)檢查確診為右側(cè)乳腺非霍奇金淋巴瘤Ⅱ期，T細(xì)胞來源2例；右側(cè)乳腺非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期，B細(xì)胞來源1例。3例確診后均予相應(yīng)化學(xué)治療后病情好轉(zhuǎn)出院。⑤誤診為雙側(cè)乳腺癌3例均于我院擇期行根治性切除術(shù)，術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)檢查確診為乳腺非霍奇金淋巴瘤Ⅱ期，T細(xì)胞來源1例；乳腺非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期，T細(xì)胞來源1例；乳腺非霍奇金淋巴瘤Ⅱ期，B細(xì)胞來源1例。3例確診后均予相應(yīng)化學(xué)治療后病情好轉(zhuǎn)出院。13例出院后隨訪10～12個(gè)月，5例死亡，8例存活。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) 乳腺淋巴瘤屬于結(jié)外型淋巴瘤，多為僅限于乳腺的一種惡性淋巴瘤，但其并發(fā)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見。乳腺淋巴瘤常以一側(cè)或雙側(cè)乳房內(nèi)一個(gè)或多個(gè)散在活動(dòng)性腫塊為主要臨床表現(xiàn)，腫塊邊界清楚，質(zhì)韌，與皮膚常無粘連。乳腺淋巴瘤患者超聲檢查表現(xiàn)為病變部位出現(xiàn)低回聲，境界清楚，病灶后有不連續(xù)聲影增強(qiáng)。目前，臨床上診斷乳腺淋巴瘤的主要手段為活組織病理檢查[9]，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[10-11]：①腫塊多為結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬，無包膜或有假包膜，實(shí)質(zhì)性組織細(xì)膩呈魚肉狀，可見出血和壞死。②鏡下腫瘤細(xì)胞呈彌散性分布，細(xì)胞成分單一，多為彌漫性大粒細(xì)胞型;可見豐富的新生薄壁血管，瘤細(xì)胞在小葉和導(dǎo)管間彌漫浸潤，而導(dǎo)管不被破壞，腔內(nèi)無瘤細(xì)胞及炎性滲出物。

2.2 誤診原因分析 根據(jù)本組誤診病例診治經(jīng)過及既往文獻(xiàn)報(bào)道[12]總結(jié)乳腺淋巴瘤誤診為其他疾病的可能原因包括：①乳腺淋巴瘤臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查缺乏一定特異性，此類患者常見臨床表現(xiàn)與早期乳腺癌相似，且鏡下檢查結(jié)果易與乳腺未分化癌等相混淆[13-14]，故易發(fā)生誤診。②臨床醫(yī)生對乳腺淋巴瘤及其相關(guān)鑒別診斷疾病知識(shí)缺乏了解，并對該疾病診斷缺乏一定警惕性。③超聲檢查醫(yī)生對乳腺淋巴瘤超聲表現(xiàn)特點(diǎn)及其與相關(guān)疾病的鑒別診斷要點(diǎn)不熟悉，加之乳腺淋巴瘤超聲檢查結(jié)果與其相關(guān)乳腺疾病有一定的相似性[15]，易混淆。④臨床醫(yī)生對疑似乳腺淋巴瘤患者未及時(shí)完善乳腺淋巴瘤相關(guān)檢查，過分依賴單一醫(yī)技檢查結(jié)果，且未能對其臨床檢查結(jié)果進(jìn)行全面綜合分析。

2.3 防范誤診措施 通過對本組誤診原因進(jìn)行分析，并總結(jié)以往資料報(bào)道[16-20]，我們認(rèn)為降低乳腺淋巴瘤誤診率可采取以下措施：①加強(qiáng)臨床醫(yī)生對乳腺淋巴瘤及其相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)與了解，提高其對該病的警惕性。②接診醫(yī)生對患者臨床檢查結(jié)果要進(jìn)行全面綜合分析，且應(yīng)拓寬診斷思維，不能局限于常見臨床疾病，對于發(fā)病率較低疾病也應(yīng)考慮在內(nèi)。③接診醫(yī)生接診患者時(shí)應(yīng)對患者病史進(jìn)行全面仔細(xì)詢問，防止錯(cuò)失重要信息，并應(yīng)完善體格檢查及各項(xiàng)相關(guān)醫(yī)技檢查。④超聲科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解乳腺淋巴瘤及其易混淆疾病影像學(xué)表現(xiàn)，加強(qiáng)對乳腺淋巴瘤患者超聲檢查結(jié)果的辨別，對于缺乏特異性影像學(xué)表現(xiàn)的患者，應(yīng)結(jié)合病史、體格檢查及其他醫(yī)技檢查結(jié)果予以全面綜合分析。

總之，乳腺淋巴瘤臨床表現(xiàn)及相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果復(fù)雜多樣且缺乏一定特異性，易誤診。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對其實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果的認(rèn)識(shí)和了解，提高對其病理學(xué)檢查的重視程度，以減少或避免乳腺淋巴瘤誤診，改善患者預(yù)后情況。

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Clinical Analysis of 13 Misdiagnosed Patients with Breast Lymphoma by Ultrasonography

WANG Xun， CHEN Jiao-jiao， LI Miao

(Department of Function, Central Hospital of Ankang City, Ankang, Shaanxi 725000, China)

Objective To investigate misdiagnosed causes and preventative measures of breast lymphoma by ultrasonography. Methods Clinical data of 13 misdiagnosed patients by ultrasonography, in whom 72 patients with breast lymphoma had admitted during January 2004 and May 2016, was retrospectively analyzed. Results The 13 patients visited doctors for breast tumor, and 3 patients were misdiagnosed as having left-side breast cancer, 1 as having left-side breast cancer associated by left-side axillary lymph node metastasis and 2 as having left-side mastitis; 2 patients were misdiagnosed as having right-side breast cancer, 1 as having right-side breast cancer associated by right-side axillary lymph node metastasis and 1 as having right-side breast fibroids; 3 patients were misdiagnosed as having bilateral breast cancer by ultrasonography. All patients underwent surgical treatment. Postoperative pathological and immunohistochemistry examinations showed that there were 4 patients with stage Ⅱ non-Hodgkin's lymphoma and B cell source, 5 patients with stage III non-Hodgkin's lymphoma and B cell source, 3 patients with stage II non-Hodgkin's lymphoma and T cell source, and 1 patient with stage III non-Hodgkin's lymphoma and T cell source. All patients were discharged after having stable condition by corresponding chemotherapy. The patients were followed up for 10-12 months after discharging, 5 patients died, and 8 patients survived. Conclusion Clinical manifestations and findings of medical examinations for patients with breast lymphoma are complex and lack specificity, and therefore it is easily misdiagnosed. Clinicians should strengthen understanding of results by laboratory and imaging examinations and enhance the attention degree to pathological examination, in order to avoid the misdiagnosis of breast lymphoma.

Lymphoma； Mammary glands; Ultrasonography; Misdiagnosis; Breast neoplasms

陜西省科學(xué)技術(shù)廳項(xiàng)目(9612013Y0126)

725000 陜西 安康，安康市中心醫(yī)院功能科

R733；R737.9

A

1002-3429(2017)08-0004-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.002

2017-05-20 修回時(shí)間：2017-06-14)