李 揚(yáng)，王洪巨，李妙男

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000）

P2Y12基因多態(tài)性與冠心病患者氯吡格雷抵抗的相關(guān)性研究

李 揚(yáng)，王洪巨，李妙男

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000）

氯吡格雷是治療冠心病常用抗血小板聚集藥物之一，現(xiàn)階段在國(guó)內(nèi)醫(yī)院被普遍使用，通過(guò)研究大量冠心病患者長(zhǎng)時(shí)間用藥效果發(fā)現(xiàn)其抗血小板聚集功能針對(duì)不同患者效果不同，有些患者對(duì)于氯吡格雷并不敏感，沒(méi)有達(dá)到理想效果，目前學(xué)者們稱之為氯吡格雷抵抗?，F(xiàn)階段研究者們對(duì)其機(jī)制進(jìn)行了相當(dāng)深入的研究，而基因多態(tài)性是眾多研究方向的一個(gè)熱點(diǎn)。本綜述就冠心病患者氯吡格雷抵抗與受到重點(diǎn)關(guān)注的P2Y12基因多態(tài)性是否存在密切聯(lián)系進(jìn)行探討。

氯吡格雷抵抗，P2Y12受體，基因多態(tài)性

作為防止血栓形成治療方案的重要組成部分，目前抗血小板聚集藥物被廣泛使用，其抗血栓效果非常顯著。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期針對(duì)心血管疾病進(jìn)行臨床跟蹤調(diào)查，可以發(fā)現(xiàn)抗血小板藥物對(duì)于治療心血管疾病有著顯著的療效。因?yàn)楫?dāng)前社會(huì)發(fā)展，生活條件較前明顯改善，人們飲食習(xí)慣顯著改變，心血管疾病的患病人群持續(xù)擴(kuò)大，因此研究者們對(duì)于冠心病，特別是急性冠脈綜合征和支架植入后血栓形成的機(jī)制進(jìn)行深入研究，因而抗血小板聚集藥物在這些領(lǐng)域的應(yīng)用更加廣泛[1]。

抗血小板聚集藥物種類繁多，ADP（adenosine diphosphate）受體阻滯劑是其中使用非常廣泛的一種。氯吡格雷，當(dāng)前臨床醫(yī)生最普遍應(yīng)用的ADP受體阻滯劑，其療效受到廣大醫(yī)生和患者的好評(píng)，是一種噻吩吡啶衍生物[2]。氯吡格雷由美國(guó)開(kāi)發(fā)，自面世以來(lái)就廣受歡迎，全球各國(guó)相繼推廣使用，中國(guó)也緊跟世界醫(yī)學(xué)潮流推出該藥。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)冠心病診療指南[3]推薦：經(jīng)歷經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronaryinteventions，PCI）和急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）的病人，使用氯吡格雷作為抗血小板聚集治療聯(lián)合用藥方案組成部分。然而伴隨氯吡格雷在治療冠心病過(guò)程中得以普遍應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)，由于患者之間的個(gè)體區(qū)別，使用該藥治療后療效有很大的差別，有些患者在醫(yī)生指導(dǎo)下正規(guī)服藥進(jìn)行抗血栓治療后仍然不能避免心血管血栓[4,5]。即便在PCI術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格的抗血小板聚集治療，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（包括急性心肌梗死、支架內(nèi)再狹窄等）的幾率依然很高[6]。研究表明，由于不同病人間存在著差異，氯吡格雷抗血小板聚集功能的發(fā)揮也受到不同程度的影響，出現(xiàn)這種現(xiàn)象原因很多，基因多態(tài)性在其中扮演重要角色。而這種現(xiàn)象很可能正是導(dǎo)致以上介紹的嚴(yán)重心血管血栓事件的重要原因。

1 氯吡格雷的作用機(jī)制

血小板活化過(guò)程中的主要部分是二磷酸腺苷（ADP）與血小板受體的相互作用，導(dǎo)致ADP誘導(dǎo)的糖蛋白IIb / IIIa受體的激活。糖蛋白IIb / IIIa受體的激活加強(qiáng)血小板脫粒和血栓素的產(chǎn)生，并延長(zhǎng)血小板聚集[7]。氯吡格雷是當(dāng)前在心血管疾病治療中大量使用的抗血小板藥，作為一種血小板膜ADP 受體拮抗劑，能夠阻斷上述過(guò)程的順利進(jìn)行。但是其并不能直接起效，需要經(jīng)過(guò)生物轉(zhuǎn)化才能在人體內(nèi)發(fā)揮作用，在進(jìn)入人體以后，大部分氯吡格雷被酯酶水解失去作用，只有剩下大約15%依靠名為肝細(xì)胞色素P450同工酶（cytochromeP450）的一種末端加氧酶，進(jìn)行一個(gè)由兩個(gè)階段組成的氧化過(guò)程，產(chǎn)生的活性巰基代謝產(chǎn)物（SR 26334）可以與血小板二磷酸腺苷受體不可逆結(jié)合，阻止后者抑制腺苷酸環(huán)化酶，而腺苷酸環(huán)化酶則是抑制血小板聚集的關(guān)鍵角色，這就是這種血小板膜ADP 受體拮抗劑能夠抗血小板聚集的根本原因[8,9]。

2 氯吡格雷抵抗的定義

Serebruanyd等[10]跟蹤研究PCI術(shù)后的病人發(fā)現(xiàn)，病人對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)性有相當(dāng)大的差異，由于部分病人對(duì)其反應(yīng)性比較低下，導(dǎo)致即便接受了正規(guī)藥物治療，仍然會(huì)有不同程度的血栓形成。目前通過(guò)測(cè)定患者血小板聚集率來(lái)判斷患者對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)性，而由于患者對(duì)其反應(yīng)性低下而導(dǎo)致血栓事件再次發(fā)生即是氯毗格雷抵抗（clopidogrel resistant，CR），這一觀點(diǎn)在當(dāng)前被普遍認(rèn)同。但也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為患者服藥后沒(méi)有產(chǎn)生預(yù)想的療效才應(yīng)該是氯吡格雷抵抗這一概念的標(biāo)準(zhǔn)闡述，而上述被被普遍認(rèn)同的說(shuō)法，應(yīng)該稱其為治療失敗才更加準(zhǔn)確合理[11]。有些觀點(diǎn)認(rèn)為氯吡格雷抵抗的定義可以借鑒于華法林的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，這種觀點(diǎn)傾向于認(rèn)為，氯吡格雷抵抗的定義與不良預(yù)后（而不是與低療效）關(guān)系更密切[12]。

3 氯吡格雷抵抗的影響因素

氯吡格雷抵抗的影響因素眾多，針對(duì)這些影響因素許多學(xué)者在研究過(guò)程中進(jìn)行分類，將其大致分為基因因素和非基因因素兩類[13,14]。非基因因素方面，主要為各種其他藥物與氯吡格雷之間相互影響，包括質(zhì)子泵抑制劑、他汀類、鈣離子拮抗劑等，與本文研究?jī)?nèi)容關(guān)聯(lián)不大，在此不做過(guò)多贅述。在基因因素方面，目前的研究?jī)?nèi)容包括人種、民族、地域差異、P450酶相關(guān)基因等，其中P450酶相關(guān)基因的多態(tài)性則是目前研究的重點(diǎn)。研究者指出，相關(guān)基因包括P2Y12、CYP3A、PONI等多種基因，而在這些基因當(dāng)中，P2Y12基因又是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。

4 P2Y12基因多態(tài)性相關(guān)性研究

通過(guò)研究上述資料，我們可以發(fā)現(xiàn)P2Y12基因多態(tài)性與CR之間有著千絲萬(wàn)縷聯(lián)系，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多研究者均做了大量關(guān)于二者相關(guān)性的實(shí)驗(yàn)室及臨床研究，在翻閱大量研究資料后可以看出，取得了一定成果的同時(shí)，也產(chǎn)生了一些爭(zhēng)議。

4.1 P2Y12基因多態(tài)性與CR的關(guān)聯(lián)依據(jù)

人們針對(duì)P450酶相關(guān)基因進(jìn)行了非常細(xì)致的研究，其中P2Y12基因多態(tài)性受到眾多學(xué)者的關(guān)注，研究者們發(fā)現(xiàn)其與CR的發(fā)生有著非常密切的聯(lián)系[15]。目前的研究表明，位于血小板膜表面的ADP受體有以下三種：P2X1、P2YI和P2Y12受體。在這三種受體中，P2Y12受體可以與氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物相不可逆結(jié)合，是一個(gè)由342個(gè)氨基酸組成的G蛋白偶聯(lián)受體，主要表達(dá)于血小板，由ADP激活，由于其可以抑制腺苷酸環(huán)化酶（AC），因此受體激活將導(dǎo)致血小板聚集[16]。

國(guó)內(nèi)研究者做了大量臨床病例研究。張文斌等[17]選取91個(gè)冠心病患者，囑其堅(jiān)持長(zhǎng)期正規(guī)的口服氯吡格雷治療，一段時(shí)間后抽取上述患者血液樣本，檢測(cè)血小板聚集率，再按照檢測(cè)結(jié)果判斷上述患者是否出現(xiàn)CR。再檢測(cè)患者P2Y12基因的多態(tài)性，觀察不同基因型的患者出現(xiàn)CR的頻率。研究者發(fā)現(xiàn)，在上述患者中，某些特定基因型的患者服藥后出現(xiàn)CR的頻率較其他患者明顯增高。

唐曉芳等[18]選擇1年間收住入院擬行PCI的冠心病患者268例，給予氯吡格雷正規(guī)治療12個(gè)月。針對(duì)入選患者血小板受體P2Y12基因進(jìn)行基因分型，觀察PCI術(shù)后1年間患者死亡、急性心肌梗死、急診血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成和心絞痛復(fù)發(fā)等各種嚴(yán)重的心血管事件的發(fā)生情況。入選病例按G52T位點(diǎn)基因型分為H1/H1 型（n ＝195）和H2攜帶者（H1/H2和H2/H2，n ＝73）兩組，研究者發(fā)現(xiàn)：血小板膜受體P2Y12基因H2攜帶者可能是中國(guó)冠心病患者經(jīng)過(guò)PCI術(shù)治療后發(fā)生CR的主要影響因素之一。

國(guó)外學(xué)者也做了類似研究，Staritz P等[19]選取557例PCI術(shù)后使用氯吡格雷治療的病人，采用阻抗法測(cè)定血小板聚集率，用TaqMan探針?lè)ǎ碐52T位點(diǎn)分型，研究發(fā)現(xiàn)H2單倍型與氯吡格雷抵抗密切相關(guān)。

Robert Y.L. Zee等[20]選取14916個(gè)原本健康的美國(guó)男性的前瞻性DNA采集樣本，708個(gè)白人男性隨后發(fā)生血栓栓塞事件，在吸煙、年齡等因素相匹配的情況下，設(shè)立病例組與未發(fā)病對(duì)照組，對(duì)其P2Y12基因序列的變異型進(jìn)行相關(guān)分析，研究者發(fā)現(xiàn)，H2單倍體（dbSNP數(shù)據(jù)庫(kù)rs10935838，rs2046934，rs5853517，and rs6809699）在病例組和對(duì)照組中分布差異明顯。相比參考單倍型H1，H2單倍體血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

Jia Su[21]等選取49例CR病例和57例非CR病例，通過(guò)VerifyNow檢測(cè)技術(shù)測(cè)定血小板功能；應(yīng)用亞硫酸氫鈉測(cè)序技術(shù)，對(duì)P2Y12基因啟動(dòng)子上的兩個(gè)CpG二核苷酸進(jìn)行DNA甲基化水平測(cè)試。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，較低的P2Y12基因啟動(dòng)子DNA甲基化會(huì)增加患者氯吡格雷抵抗的風(fēng)險(xiǎn)，這一研究結(jié)果側(cè)面反映了P2Y12基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗之間的關(guān)聯(lián)性。

上述研究者的相關(guān)研究結(jié)果表明，氯吡格雷藥效受到血小板受體P2Y12基因多態(tài)性的影響，攜帶突變型基因的冠心病患者使用氯吡格雷治療后，心血管事件再發(fā)的幾率高于正常水平，這為P2Y12基因多態(tài)性與冠心病患者氯吡格雷抵抗之間存在相關(guān)性提供了相當(dāng)?shù)淖C據(jù)。

4.2 P2Y12基因多態(tài)性與CR的非關(guān)聯(lián)依據(jù)

柳亞敏等[22]的研究結(jié)果與上述觀點(diǎn)完全相反，研究者提取109例PCI術(shù)后患者外周血基因組DNA，采用DNA測(cè)序技術(shù)檢測(cè)P2Y12受體G52T基因多態(tài)性。結(jié)果109例PCI術(shù)后患者中GG、GT、TT基因型分別占79.82%、17.43%和2.75%。最終結(jié)論顯示P2Y12基因多態(tài)性可能與PCI術(shù)后患者出現(xiàn)CR沒(méi)有必然聯(lián)系。但考慮到研究對(duì)象均為漢人，人種差異可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的偏差。Bierend等[23]的研究也與之相似，他們選取124例冠心病患者，通過(guò)PCR-RFLP技術(shù)檢測(cè)基因多態(tài)性，研究者發(fā)現(xiàn)P2Y12 基因的不同基因型與患者服藥后是否出現(xiàn)藥效減弱現(xiàn)象沒(méi)有關(guān)聯(lián)，不過(guò)該研究的對(duì)象較局限，故尚需進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。

李世武等[24]通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，查找有關(guān)服用氯吡格雷患者P2Y12基因多態(tài)性與氯吡格雷療效相關(guān)的觀察性臨床試驗(yàn)，篩選文件并提取資料，采用RevMan 5.3軟件和Stata12.0軟件進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明P2Y12基因突變對(duì)氯吡格雷抵抗發(fā)生率的影響無(wú)顯著意義，但因?yàn)榧{入研究的質(zhì)量不高，有些研究樣本量較小，所以其研究成果還有待繼續(xù)深入論證。

通過(guò)對(duì)以上國(guó)內(nèi)外學(xué)者成果進(jìn)行分析，可以看出，目前P2Y12基因多態(tài)性與CR之間的相關(guān)性研究取得了一定的進(jìn)展，大量實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明兩者確實(shí)存在密切相關(guān)性。然而仍有一部分研究結(jié)果得出了相反的結(jié)論，雖然可能是由于研究對(duì)象的局限性所導(dǎo)致，但是并不能因此完全排除P2Y12基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗之間并不存在相關(guān)性的可能。因此，下一步的研究工作，重點(diǎn)應(yīng)該擴(kuò)大研究對(duì)象的范圍，保證研究對(duì)象的多樣性，以此增加研究結(jié)果的說(shuō)服力。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

當(dāng)前社會(huì)生活水平不斷提高，心血管疾病發(fā)病率隨之上升，氯吡格雷作為抗血小板的重要手段應(yīng)得到深入研究，所以對(duì)于CR的影響因素應(yīng)當(dāng)充分了解，而基因多態(tài)性是其中極為重要的一個(gè)研究方向。由于P2Y12受體在CR整個(gè)作用過(guò)程中扮演非常重要的角色，因此針對(duì)P2Y12基因多態(tài)性與CR的相關(guān)性進(jìn)行深入研究，對(duì)于評(píng)估病患使用氯吡格雷治療的有效性，找到CR防治的有效方以及制定冠心病患者的個(gè)體化治療具有非常重要的臨床意義。但是由于CR牽涉面廣，可能與患者的依從性、藥物劑量及生物利用度、藥物相互作用等很多因素相關(guān)聯(lián)，因此在研究過(guò)程中應(yīng)當(dāng)全面考慮，綜合評(píng)判，避免偏離真實(shí)結(jié)果。隨著P2Y12基因多態(tài)性研究的深入，相信未來(lái)可能通過(guò)檢測(cè)其不同基因位點(diǎn)，得出相關(guān)結(jié)論，為臨床醫(yī)師針對(duì)不同基因型病人制定給藥方案以及評(píng)估患者治療的有效性產(chǎn)生積極影響，對(duì)冠心病防治工作的推進(jìn)產(chǎn)生極大的促進(jìn)作用。

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本文編輯：王雨辰

Association of P2Y12 gene polymorphism with clopidogrel resistance in patients with coronary heart disease

LI Yang, WANG Hong-ju, LI Miao-nan
（Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Anhui Bengbu 233000, China）

Clopidogrel is commonly used as one of the commonly used anti platelet aggregation drugs,this stage is widely used in domestic hospitals,by studying a large number of patients with coronary heart disease long time medication found its antiplatelet effect of different functions for different patients,some patients are not sensitive to clopidogrel,did not reach the ideal effect, the scholars call clopidogrel resistance. At the present stage,the researchers have conducted a thorough research on its mechanism,and the genetic polymorphism is a hot spot in many research directions. This review discusses whether there is a close association between clopidogrel resistance and P2Y12 gene polymorphism in patients with coronary heart disease.

Clopidogrel resistance; P2Y12 receptor; Gene polymorphism

R541.4

A

ISSN.2095-8242.2017.018.3383.03