李 璇

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，天津 300000）

外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理進(jìn)展

李 璇

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，天津 300000）

目的 分析外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的主要誘因，探索針對性規(guī)范與理論指導(dǎo)性護(hù)理措施，以改善病人的預(yù)后。方法 評估護(hù)理分級，制定針對性的綜合護(hù)理措施、規(guī)范化與理論指導(dǎo)性護(hù)理措施，主要包括心理疏導(dǎo)性護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、理論指導(dǎo)性護(hù)理、鍛煉指導(dǎo)等綜合護(hù)理。結(jié)果 綜合性護(hù)理可減輕病人的焦躁情緒，提高治療的依從性，降低術(shù)后LEDVT的發(fā)生率，改變患者的預(yù)后。

外科；術(shù)后；下肢深靜脈血栓；理論指導(dǎo)性性護(hù)理；綜合性護(hù)理

下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT ）是指血液在下肢深靜脈非正常的凝結(jié)，導(dǎo)致血管阻塞，下肢靜脈回流障礙性疾病。主要體征為下肢疼痛、腫脹、潰爛壞死，影響功能和生活質(zhì)量，嚴(yán)重可導(dǎo)致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]。引起PE的栓子99%是血栓性栓子，而血栓性栓子中90%以上來自LEDVT，所以，臨床上認(rèn)為PE和LEDVT是同一種疾病的兩個不同階段，80%初起時無明顯的臨床癥狀，所以漏診率高，有“寂寞殺手”之稱。PE起病急，2h之內(nèi)即可死亡[2]。LEDVT既是血管外科手術(shù)的指征性病癥，又是外科術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此外科術(shù)后綜合性護(hù)理干預(yù)既可預(yù)防LEDVT的發(fā)生率，亦可改善LEDVT患者的預(yù)后。本文就LEDVT的有效綜合護(hù)理措施綜述如下。

1 外科術(shù)后LEDVT形成的主要因素

LEDVT是血管外科常見疾病，其病因是多方面的，其中血管內(nèi)膜損傷，血流速度緩慢，血液高凝狀態(tài)是LEDVT的三大主要誘因。

1.1 靜脈血流滯緩

下肢制動或長期臥床 外科術(shù)后患者需要較長時間的下肢制動或臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，收縮力減弱，導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈內(nèi)血液流速減慢，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成，尤其是靜脈瓣膜后等血流量低的部位。

1.2 靜脈內(nèi)膜損傷

1.2.1 藥物性損傷

術(shù)后多需靜脈內(nèi)輸入相關(guān)的藥物或液體，如抗生素、高滲糖、營養(yǎng)液等均對靜脈內(nèi)膜有一定程度的刺激性，引起內(nèi)膜損傷或炎性變，使組織因子暴露于循環(huán)血液中，進(jìn)一步激活凝固級聯(lián)反，促進(jìn)血液凝固，誘發(fā)LEDVT形成。

1.2.2 機械性損傷

外科手術(shù)致血管內(nèi)膜損傷，暴露膠原纖維，激活血小板的血小板粘附于局部膠原，釋放ADP，促進(jìn)形成可復(fù)性血小板粘集堆，在血流速度較快的條件下，可復(fù)性血小板粘集堆可被散開。隨著時間的延長，血小板粘集逐漸增多，成為持久性、不可復(fù)性的血小板粘集堆，進(jìn)而形成血栓。外科手術(shù)既有血管損傷、又有較長時間的制動或臥床導(dǎo)致的血流緩慢，單因素促進(jìn)LEDVT的形成。

1.3 血液的高凝狀態(tài)

血液高凝狀態(tài)是多種因素共同作用的結(jié)果，如，血外科術(shù)后失血、使血容量減少、血細(xì)胞容量增高，引起血液黏稠度增加。術(shù)后組織創(chuàng)傷使活性血小板數(shù)量增多，凝血因子數(shù)量增加，抗凝血因子活性降低，纖溶酶活性降低，纖維蛋白降解速度減慢，導(dǎo)致血管內(nèi)血液異常凝結(jié)，而誘發(fā)LEDVT形成。

2 LEDVT的病理分型及主要臨床表現(xiàn)

2.1 中央型LEDVT

血栓形成部位在髂股靜脈，相對于其他類型LEDVT起病急，患側(cè)股部以下全下肢腫脹、皮膚溫度升高，淺靜脈曲張，沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛，在股靜脈部位可觸及到索條狀物，并有壓痛。

2.2 周圍型LEDVT

血栓形成部位在小腿靜脈叢，患肢小腿腫脹、腓腸肌明顯壓痛?；顒邮芟?，Homans 反應(yīng)陽性。

2.3 混合型LEDVT

患側(cè)全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成。混合型LEDVT可以由外周型向上擴(kuò)展形成，初始癥狀較輕，早期易被忽視。亦可由中心型向下擴(kuò)展形成。

2.4 特殊類型LEDVT

包括股青腫和股白腫，血栓廣泛阻塞患肢深淺靜脈系統(tǒng)，引起靜脈痙攣性收縮，致使患肢皮膚呈青紫色，即為股青腫。如在深靜脈血栓快速而廣泛的形成血栓，致患肢嚴(yán)重腫脹壓迫股動脈而造成缺血、痙攣、疼痛、皮膚蒼白稱為股白腫[3]。

3 LEDVT的綜合護(hù)理措施

3.1 治療用藥輔助的護(hù)理

3.1.1 應(yīng)用低分子肝素的護(hù)理

低分子肝素為首選抗凝藥，與標(biāo)準(zhǔn)肝素相比具有作用強，出血危險低、生物利用度高等優(yōu)點。用于需要快速抗凝的血栓栓塞性疾病[4]。由于該藥的藥代動力學(xué)特點，在用藥期間護(hù)理工作應(yīng)做的以下幾點

3.1.1.1 該藥易引起注射局部血腫，禁止肌肉注射

常規(guī)用法是臍周3cm之外腹壁深部皮下脂肪層注射。

3.1.1.2 該藥血藥濃度水平與療效關(guān)系個體差異較大

每次注射前，要測定出凝血時間，注射后，認(rèn)真觀察有無出血傾向。

3.1.1.3 藥物相互作用護(hù)理

全面了解患者聯(lián)合用藥情況，利用藥理學(xué)相關(guān)知識，指導(dǎo)病人用藥，以防止藥物間的相互作用而增強或降低肝素的抗凝效果。低分子肝素與血漿蛋白的結(jié)合率高達(dá)80%，而阿司匹林與血漿蛋白結(jié)合率可達(dá)65-90%，若二藥同時服用，既可通過競爭性與血漿蛋白結(jié)合，使游離型藥物濃度增高，又可通過藥效的協(xié)同作用，這兩種方式均看增強抗凝作用，增加出血的危險性，因此，在注射低分子肝素時，指導(dǎo)注意相關(guān)藥物用法、用量，避免產(chǎn)生不良反應(yīng)。

3.1.1.4 了解患者的肝腎功能

低分子肝素部分在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物及部分以原形經(jīng)腎臟排出，因此，嚴(yán)重肝腎功能不良患者，或老年人對低分子肝素的代謝和排泄速度減慢，半衰期延長，所以，在對此類患者的護(hù)理中，更應(yīng)嚴(yán)密觀察出凝血時間及臨床表現(xiàn)，以防出血。

3.1.2 應(yīng)用華法林的護(hù)理

華法林是外科術(shù)后LEDVT患者常用的抗凝藥物，抗凝效果良好，但由于其作用機制及代謝動力學(xué)特點，應(yīng)用期間要進(jìn)行以下幾點關(guān)鍵性的護(hù)理措施。

3.1.2.1 華法林用量與療效的觀察與護(hù)理

華法林的藥代學(xué)和藥效學(xué)均受細(xì)胞色素P450遺傳編碼的影響，細(xì)胞色素P450具有遺傳多態(tài)性不同，對華法林的耐受量差異可達(dá)5－20倍。所以，應(yīng)用華法林期間應(yīng)加強護(hù)理觀察，適時進(jìn)行出凝血時間及相關(guān)酶活性的檢測，調(diào)整的給藥劑量，以保證療效、預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.1.2.2 應(yīng)用華法林期間飲食護(hù)理 華法林的抗凝作用是通過拮抗維生素k的作用，抑制維生素k依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，產(chǎn)生抗凝作用。在服用華法林的同時食用富含維生素k的食物（蛋黃，大豆油、菠菜、奶酪、西紅柿、胡蘿卜、豬肝、甘藍(lán)等）可抑制華法林的抗凝作用[5]，因此，在用華法林期間要加強對病人的飲食干預(yù)和護(hù)理指導(dǎo)。

3.1.2.3 聯(lián)合用藥的指導(dǎo)與護(hù)理

華法林的藥物代謝動力學(xué)學(xué)與藥物效應(yīng)動力學(xué)均顯著受細(xì)胞色素酶P450活性的影響。苯巴比妥鈉、氫化可的松等均為肝藥酶誘導(dǎo)劑，提高P450的活性，加快華法林的代謝，縮短半衰期，降低其療效，影響抗凝效果。相反，環(huán)丙沙星、氯丙嗪、西咪替丁、甲硝唑、異煙肼等均可抑制肝藥酶的活性，與華法林同服，抑制華法林的代謝，延長其半衰期，使抗凝作用增強，增加出血的風(fēng)險。所以，LEDVT患者口服華法林期間如必須有相關(guān)藥物同服，一定適時的檢測凝血酶原時間，及時調(diào)整給藥劑量。

3.2 基礎(chǔ)護(hù)理

3.2.1 臥床指導(dǎo)

外科術(shù)后無需長期臥床患者，應(yīng)囑其早期下床活動；對于手術(shù)創(chuàng)傷較大或其他原因需長期臥床的患者，應(yīng)囑其于床上行雙下肢屈伸運動或使用肢體壓力抗栓泵預(yù)防LEDVT。

對于已發(fā)生LEDVT的患者，應(yīng)避免過度勞累從而加重患肢負(fù)擔(dān)；及時更換床具，確保清潔、干燥。保持合適溫度，防止因溫度變化引起的血管過度的擴(kuò)張和收縮，影響血液循環(huán)。囑患者及陪護(hù)人員禁止按摩患肢，防血栓脫落引起肺栓塞。病人臥床體位應(yīng)取平臥位，調(diào)整患肢平面位置，使患肢位置高于心臟20-30cm，并使膝關(guān)節(jié)呈15度屈曲，以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢水腫[6]。

3.2.2 病情觀察

3.2.2.1 生命體征

嚴(yán)密觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏有無明顯變化，有無咳嗽及呼吸困難等癥狀，以便及早發(fā)現(xiàn)是否有感染、患肢栓塞及肺栓塞等。

3.2.2.2 皮膚觀察

專人、定時用手感覺肢體的溫度、嚴(yán)密觀察患肢皮膚的色澤；

定時測量患肢相關(guān)位置的周徑，若皮膚溫度升高、膚色加深、周徑增大，以示出現(xiàn)感染[7]；若膚色蒼白、溫度下降，可示出現(xiàn)LEDVT，及時通知醫(yī)生，以便盡快治療。

3.2.3 飲食護(hù)理

患者應(yīng)食用低鹽、低脂、清淡易消化、纖維素含量較高的飲食；要采取少量多餐的進(jìn)食方式；病人應(yīng)用華法林抗凝期間，要及時指導(dǎo)病人避免食用蘿卜，菠菜，咖啡、蛋黃，大豆油、菠菜、奶酪、西紅柿、胡蘿卜、豬肝、甘藍(lán)等維生素k的食物。指導(dǎo)病人適當(dāng)飲水，一般要求病人每日1.500～2000 mL，以降低血液粘稠度，增加血液流速[8]。

3.2.4 生活習(xí)慣護(hù)理

吸煙可增加DVT的風(fēng)險。煙葉中的主要成分尼古丁，可激活炎性細(xì)胞，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)、促進(jìn)血小板黏附與聚集，激活凝血系統(tǒng)纖，使血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓性疾病的發(fā)生與發(fā)展。如果護(hù)理人員簡單的勸告患者戒煙，病人不理解吸煙與DVT的關(guān)系，依從性較差，所以要耐心向患者講解吸煙的危害，以提高患者的自覺及長久戒煙的可能性。

3.2.5 排便護(hù)理

觀察病人排便的通暢性，指導(dǎo)患者及陪護(hù)者排便時不可用力，講明如用力排便，使肌肉收縮，擠壓血管，可致血栓脫落，引起肺栓塞，甚至造成患者暈厥猝死。若患者超過兩日未自行排便，可預(yù)防性給予開塞露射肛、肥皂水灌腸或口服通便藥物治療，若患者大便已于直腸內(nèi)硬結(jié)成塊，則需醫(yī)護(hù)人員行指肛檢查，并予手助通便治療[9]。

3.2.6 口腔護(hù)理

服用抗凝藥物期間，需觀察患者口腔黏膜及有無牙齦出血的傾向，應(yīng)選擇質(zhì)地較柔軟的軟毛刷，刷牙時切勿用力，避免牙齦出血的發(fā)生。認(rèn)真做好口腔清潔衛(wèi)生工作，做到按需口腔護(hù)理。

3.2.7 皮膚護(hù)理

為患者擦浴時應(yīng)動作輕柔，及時更換柔軟的衣物。定期為患者修剪指甲，防止因為指甲過長而劃破皮膚造成不必要的感染。

3.3 并發(fā)癥護(hù)理

3.3.1 出血傾向

注意觀察患者血常規(guī)、血小板聚集率、出凝血時間、大小便潛血情況、靜脈穿刺點有無滲血或血腫形成；有無頭痛、嘔吐、意識不清等情況，一旦發(fā)現(xiàn)上述問題，提示可能有出現(xiàn)傾向，立即停用所有抗凝溶栓藥物，通知醫(yī)生及時診斷和治療。

3.3.2 肺栓塞

肺栓塞是LEDVT患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，護(hù)理人員需密切觀察患者有無胸悶、胸痛、憋氣、喘息等不適；監(jiān)測患者心率、呼吸頻率及血氧飽和度。如出現(xiàn)上述不適及相關(guān)指標(biāo)異常，考慮存在肺栓塞發(fā)生可能，應(yīng)立即予以吸氧、適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療；及時通知醫(yī)生；描記心電圖、行血氣分析、乳酸及血漿D-Dimer等相關(guān)檢查；并需同時準(zhǔn)備氣管插管及輔助通氣之相關(guān)物品。

3.3.4 特殊用藥護(hù)理

口服避孕藥及雌激素人群DVT及肺栓塞的風(fēng)險增高，所以，指導(dǎo)口服避孕藥和絕經(jīng)后雌激素替代療法的患者要遵醫(yī)囑，停用相關(guān)藥物。

3.4 恢復(fù)期護(hù)理

術(shù)后早期對臥床患者的護(hù)理中，筆者指導(dǎo)患者在床上用腳趾做“石頭”、“布”運動，即腳趾屈伸活動，及早運動，改善微循環(huán)；當(dāng)患肢的腫、痛等表征明顯減輕后，指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動，增強肌肉收縮力，促進(jìn)靜脈血液回流，預(yù)防形成新的血栓。指導(dǎo)陪護(hù)人員避免碰撞患肢，鍛煉要采用漸進(jìn)式增加活動量，以活動后患肢不出現(xiàn)疲勞和不適感為適宜。

3.5 心理護(hù)理

LEDVT患者伴有較嚴(yán)重的患肢疼痛、腫脹、嚴(yán)重的導(dǎo)致潰爛壞死，該病病程長、治療時間久、治療費用高、易復(fù)發(fā)，常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至肺栓塞死亡，使患者機體和精神受到雙重折磨。以致患者易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良心理活動，不利于疾病治療和康復(fù)。有文獻(xiàn)報道，焦慮還可引發(fā)和促進(jìn)DVT的發(fā)生。因此耐心細(xì)致的做好每一項護(hù)理工作，并解釋其病因，癥狀及治療經(jīng)過，鼓勵患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，爭取讓患者積極配合治療和護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕患者的精神壓力和焦慮情緒，以利于疾病康復(fù)。

3.6 出院指導(dǎo)

出院后一定時間內(nèi)患者以臥床休息為主，在床上注意適當(dāng)活動患肢，利于改善血液循環(huán)。LEDVT患者出院后需要長期服用華法林抗凝治療，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑定時、定量服藥。隨時常規(guī)觀察有無出血傾向。每兩周復(fù)查凝血與抗凝相關(guān)的血液學(xué)指標(biāo)。定期復(fù)查肝腎功能。避免久坐、長旅途乘坐交通車、船、飛機等。指導(dǎo)患者保證每日適當(dāng)?shù)亩囡嬎?，以降低血液黏稠度。發(fā)現(xiàn)下肢無力、不對稱性水腫、出血傾向等問題要及時就診。

4 結(jié) 論

LEDVT是血管外科手術(shù)主要的指征性疾病，也是外科術(shù)后的主要并發(fā)癥，LEDVT栓子又是肺動脈血栓栓子的主要來源[10]。LEDVT病情一般比較嚴(yán)重，病程長，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，造成情緒低落，焦慮，病人對治療和護(hù)理的依從性較差，影響患者的結(jié)局。所以在LEDVT的治療中應(yīng)該是醫(yī)、護(hù)、防并舉，即醫(yī)治、護(hù)理、預(yù)防對本病的結(jié)局均有重要作用。綜合性的護(hù)理既有利于治療又有利于預(yù)防。

本文重點推薦綜合性護(hù)理方式和規(guī)范護(hù)理與理論指導(dǎo)性護(hù)理相結(jié)合護(hù)理方式。LEDVT形成是多因素綜合作用的結(jié)果，所以，在護(hù)理中也應(yīng)采取有針對性的綜合的護(hù)理措施。所謂綜合性護(hù)理就是護(hù)理人員既要有精湛的護(hù)理技術(shù)、廣泛的、扎實的專業(yè)知識，又要有高度的責(zé)任感。包括心理疏導(dǎo)性護(hù)理、日常護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、生活習(xí)慣護(hù)理等有機結(jié)合，以提高治療效果，避免并發(fā)癥、減少藥物的不良反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率。所謂規(guī)范護(hù)理與理論指導(dǎo)性護(hù)理相結(jié)合方式，就是在常規(guī)護(hù)理的同時，適時、適當(dāng)?shù)呐浜侠碚撔灾笇?dǎo)，從理論上簡單明了的說明本病主要的病因、藥物間的相互作用，食物與藥物間的相互作用等，使患者了解常規(guī)護(hù)理要求的意義及作用，提高患者的依從性，既有利于病人的結(jié)局，又有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系。

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本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.018.3554.03