陳國平，于 冰

（1.山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院，山西 太原 030012；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲室，山西 太原 030012）

CDFI監(jiān)測胎兒血流動力學(xué)指標(biāo)預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧的研究進(jìn)展

陳國平1，于 冰2*

（1.山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院，山西 太原 030012；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲室，山西 太原 030012）

胎兒宮內(nèi)缺氧是造成胎兒窘迫、新生兒窒息以及圍生兒突然死亡的一個關(guān)鍵原因，一些存活的胎兒常常會有一些因缺氧而導(dǎo)致的后遺癥。當(dāng)胎兒缺氧時間越短，對新生兒的影響會越小。因此，產(chǎn)前預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧，早發(fā)現(xiàn)早治療，對于降低圍產(chǎn)兒死亡率，提高圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量及優(yōu)生具有重要的意義。

胎兒宮內(nèi)缺氧；血流動力學(xué)變化

胎兒宮內(nèi)缺氧是造成胎兒窘迫、新生兒窒息以及圍生兒突然死亡的一個關(guān)鍵原因，一些存活的胎兒常常會有一些因缺氧而導(dǎo)致的后遺癥[1]。當(dāng)胎兒缺氧時間越短，對新生兒的影響會越小。因此，產(chǎn)前預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧，早發(fā)現(xiàn)早治療，對于降低圍產(chǎn)兒死亡率，提高圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量及優(yōu)生具有重要的意義[2]。最近一些年來，彩色多普勒檢查技術(shù)因為其無創(chuàng)傷、無輻射、操作方便等特點已在臨床上得到了大量應(yīng)用，特別是對于胎兒窘迫的篩查，為臨床診斷和治療提供了參考依據(jù)[3]。隨著超聲檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，其對胎兒宮內(nèi)缺氧診斷越來越敏感，給予臨床工作者的信息則更有參考價值，現(xiàn)進(jìn)行如下綜述。

1 胎兒缺氧的血流動力學(xué)變化

當(dāng)胎兒在宮內(nèi)出現(xiàn)缺血缺氧時，可以通過體液和神經(jīng)調(diào)節(jié)增加心臟、大腦和腎上腺等器官的血管擴張程度，從而減低血管內(nèi)阻力，使心臟、大腦等重要臟器的供血增加，并且可以使外周血管發(fā)生收縮，使外周血供減少，進(jìn)而導(dǎo)致右心系統(tǒng)后負(fù)荷增加，缺氧嚴(yán)重到一定程度時，右心后負(fù)荷增加超過右心收縮及舒張力的極限時，中心靜脈壓將增高[4-5]。大量研究表明這些血流動力學(xué)的改變可以通過彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行評價，并且可以大致反映出子宮-胎盤-胎兒循環(huán)狀況。一些研究者發(fā)現(xiàn)子宮-胎盤-胎兒循環(huán)血流出現(xiàn)異常時，子宮循環(huán)阻力異常先于胎兒發(fā)育障礙出現(xiàn)。更有學(xué)者認(rèn)為母體子宮胎盤血流的異常在胎兒血循環(huán)出現(xiàn)異常之前幾周就可以出現(xiàn)。為此在妊娠期通過多普勒超聲監(jiān)測血流動力學(xué)變化，并進(jìn)行評分可早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，預(yù)測圍產(chǎn)兒可能的預(yù)后[6]。

2 胎兒血流監(jiān)測的主要血管

2.1 胎兒

2.1.1 臍動脈（UA）

UA是連接胎盤與胎兒的唯一紐帶，它的血流動力學(xué)改變是判斷胎兒宮內(nèi)安危的重要指標(biāo)[7]。隨著妊娠不斷進(jìn)展，UA血流速度收縮末期峰值（S）與舒張末期峰值（D）的比值、搏動指數(shù)（PI）值呈下降趨勢，逐漸降至足月。臍動脈血流S/D值在孕34周＞4.0，孕37周＞3.0，表示臍動脈阻力增高，是胎兒宮內(nèi)缺氧的表現(xiàn)，如果有舒張末期血流缺失或倒置，表示胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重缺氧[8]。臍動脈是多普勒技術(shù)最常用的一條血管，也是最容易獲得多普勒頻譜的血管，能反應(yīng)胎盤阻力。鄭燕燕等回顧性分析經(jīng)產(chǎn)后確診為胎兒宮內(nèi)窘迫38例孕婦的產(chǎn)前檢查結(jié)果，通過對胎兒心率、臍動脈S/D、RI、大腦中動脈RI、搏動指數(shù)（PI）等檢測指標(biāo)進(jìn)行分析，并結(jié)合三維超聲重建圖像，觀察胎兒的胎動、臍帶形態(tài)、繞頸周數(shù)以及空間轉(zhuǎn)向等數(shù)據(jù)的分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)彩色多普勒與三維超聲聯(lián)合診斷能夠及時地對胎兒窘迫進(jìn)行診斷，其結(jié)果的符合率高達(dá)98.0%，為臨床觀察產(chǎn)程，分娩方式和時機的選擇提供可靠的參考依據(jù)[9]。

2.1.2 大腦中動脈（MCA）

胎兒MCA反映胎兒顱腦血液循環(huán)的變化，是胎兒大腦半球血管中血供最豐富的。通過測定胎兒MCA血流S／D、PI、RI值可以反映胎兒顱腦血循環(huán)的阻力。胎兒MCA血流阻力指標(biāo)變化可間接反映腦血流量的變化。2013年李天剛等人通過超聲監(jiān)測胎兒臍動脈（UA）及大腦中動脈（MCA）血流參數(shù)，評價其在胎兒宮內(nèi)缺氧中的診斷價值。結(jié)果表明在預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧方面，聯(lián)合運用MCA和UA阻力指標(biāo)的比值比單獨用UA或MCA血流參數(shù)診斷更敏感，對于早期預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧及圍產(chǎn)兒預(yù)后具有重要參考價值[10]。

2.1.3 臍靜脈（UV）

UV經(jīng)胎兒腹前壁進(jìn)入肝臟，其血液中含有80%氧氣和豐富的營養(yǎng)物質(zhì)[11]，它是把富含氧的血從胎盤運送到胎兒體內(nèi)的通道，來自胎盤的血液通過3支通路進(jìn)入胎兒體內(nèi)：1支直接入肝再通過肝靜脈入下腔靜脈，1支與門靜脈匯合后入肝再通過肝靜脈入下腔靜脈，另1支經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接入下腔靜脈[12]。由此可見進(jìn)入胎兒肝臟的血流在胎兒正常生長和發(fā)育中扮演者重要角色，當(dāng)胎兒長期的血氧不足或血容量減少，肝臟就會形成適應(yīng)機制來進(jìn)行臍血流量的重新分配，通過靜脈導(dǎo)管使血液遠(yuǎn)離肝臟而流向心臟、腦、腎等重要器官，有利于重要器官的營養(yǎng)和氧氣所需[13]。項宇識通過對正常妊娠17~40周的健康孕婦60例，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢探測胎兒一般發(fā)育狀況，同時檢測胎兒UV及靜脈導(dǎo)管的管腔內(nèi)徑、血流速度以及血流量等值，通過對其結(jié)果分析證明妊娠中晚期胎兒臍靜脈及靜脈導(dǎo)管血流速度、灌注量隨著孕齡的增大而增加[14]。

2.1.4 靜脈導(dǎo)管（DV）

DV是連接腹內(nèi)UV與下腔靜脈的重要通道，也是孕期胎兒特殊的血管，其血流變化可反映胎兒的整體發(fā)育狀況及胎兒的心功能。正常情況下，臍靜脈中的血液進(jìn)入肝臟后，有52%的血液直接通過DV導(dǎo)入下腔靜脈[15-16]，進(jìn)而進(jìn)入心臟，通過DV可以反映臍靜脈外周壓力與中心靜脈壓力之間壓力梯度的改變，因此DV的血流頻譜可作為定性的指征評價胎兒的健康狀況[17]。當(dāng)胎兒缺氧時，DV擴張，使UV進(jìn)入DV的血流增加，為的是讓足夠的含氧血進(jìn)入心臟，進(jìn)而增加腦部血液供應(yīng)[18]。伴隨著多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，直到近些年人們才開始對靜脈導(dǎo)管的血流進(jìn)行研究[19]。

2.1.5 其他

一些學(xué)者們發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重缺氧時其下腔靜脈（IVC）及肝右靜脈（RHV）等中心靜脈血流波形會發(fā)生特征性的改變[20]。胎兒的腎也是血流灌注豐富的器官，腎動脈的一些阻力指數(shù)（S／D、PI、RI）同樣反應(yīng)腎的血供情況。當(dāng)胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧時，為保障重要器官血液供應(yīng)，血液將重新分配，腎動脈等一些外周血管發(fā)生收縮，阻力升高。這些血管的血流參數(shù)變化也可以對胎兒的出生結(jié)局進(jìn)行預(yù)測[21]。

2.2 母體

子宮動脈（UtA）：是母體供應(yīng)胎兒生長發(fā)育所需營養(yǎng)物質(zhì)的通道，它的血流狀態(tài)對于胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育及預(yù)后具有決定作用。正常未孕婦女UtA呈高阻力、低血流頻譜。隨著妊娠進(jìn)展，母體子宮及宮內(nèi)胎兒對營養(yǎng)的需要增加，子宮動脈的血流動力學(xué)發(fā)生了相應(yīng)的改變。這些血流動力學(xué)的變化可以通過多普勒超聲很好地進(jìn)行反映。經(jīng)學(xué)者大量研究，UtA血流參數(shù)不僅可以用來預(yù)測妊高征的發(fā)生，還可以評價胎兒缺氧狀況，甚至可以用來預(yù)測胎兒圍產(chǎn)期結(jié)局[22]。對于妊娠期UtA血流動力學(xué)變化，國內(nèi)目前的研究較少。Coleman等的研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)子宮胎盤供血不足時，孕婦的UtA血流阻力指數(shù)增高。高新茹等應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查495例20～43孕周正常單胎胎兒，測量孕母UtA血流參數(shù)，對UtA阻力指標(biāo)（PI、RI及S/D）在不同孕齡段的參數(shù)進(jìn)行研究，為進(jìn)一步預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧、不良妊娠結(jié)局的發(fā)生及預(yù)測妊高征的發(fā)生提供了基礎(chǔ)[23]。

3 結(jié) 論

綜上所述，CDFI超聲監(jiān)測胎兒血流狀況，對預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧是一種簡單無創(chuàng)而可行的方法。它具有無損傷，快速方便，診斷迅速等優(yōu)點。早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早預(yù)防，對降低胎兒宮內(nèi)窘迫以及圍生兒病死率有一定臨床價值。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，如果可以進(jìn)一步提高對胎兒宮內(nèi)缺氧的預(yù)測，減少一些創(chuàng)傷性檢查，相信會給臨床工作者帶來更多的信息，給患者帶來更多的福祉，同時也有利于基層醫(yī)院的發(fā)展。

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本文編輯：王雨辰

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