劉懷濤，周 宇，閆小會，馮寧宇，馬瑞霞

·論 著·

鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)的應(yīng)用解剖研究

劉懷濤，周 宇，閆小會，馮寧宇，馬瑞霞

目的在鼻內(nèi)鏡下明確鼻后神經(jīng)(PNN)出蝶腭孔后分支走行，為開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡PNN切斷術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。方法選擇10%福爾馬林固定的成人尸頭5具(10側(cè))，在鼻內(nèi)鏡下距中鼻甲后端附著處前緣和下緣約0.5 cm處沿中鼻甲長軸方向切開中鼻道黏膜及骨膜，至中鼻甲尾端附近將切口向后延伸，向后上掀起中鼻甲尾端，仔細(xì)分離至蝶腭孔，并完全顯露蝶腭孔，辨認(rèn)并游離蝶腭動(dòng)脈各分支和PNN各分支，觀察其走行特點(diǎn)。結(jié)果PNN出蝶腭孔后主干分出4～6支，部分與蝶腭動(dòng)脈分支伴行，形成血管神經(jīng)束，另有部分獨(dú)立走行。其下鼻甲支與動(dòng)脈血管分支伴行進(jìn)入下鼻甲，而進(jìn)入中鼻甲及鼻中隔的神經(jīng)分支也有血管伴行。獨(dú)立走行分支主要向上分布于中鼻甲和下鼻甲上部，另有細(xì)小分支走向下鼻甲后部及鼻咽部。在4側(cè)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)單獨(dú)骨管穿出的神經(jīng)束，有1～2支，分布于鼻腔后部。這些骨管均位于蝶腭孔下方和后方，距蝶腭孔邊緣2.6～8.3 mm，平均(4.23±0.56)mm。結(jié)論P(yáng)NN分支較多，主要進(jìn)入下鼻甲、中鼻甲及鼻中隔，與蝶腭動(dòng)脈分支的關(guān)系較密切；手術(shù)中為保證安全、完整地切斷PNN各分支，應(yīng)充分暴露蝶腭孔周圍骨面。

鼻后神經(jīng)；蝶腭動(dòng)脈；蝶腭孔；解剖；內(nèi)鏡

鼻炎是臨床常見病、多發(fā)病，以噴嚏、鼻塞、流清涕及鼻癢等為典型癥狀的鼻炎，根據(jù)發(fā)病過程中有無變應(yīng)原參與可分為變應(yīng)性鼻炎(AR)和非變應(yīng)性鼻炎(NAR)，可統(tǒng)稱為鼻黏膜高反應(yīng)性鼻病[1-2]。高反應(yīng)性鼻病的病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制各異，但無論AR還是NAR均有著相似的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。鼻黏膜含有大量血管和腺體，并接受豐富的感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)末梢支配，神經(jīng)源性反應(yīng)被認(rèn)為在高反應(yīng)性鼻病的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，阻斷鼻腔的神經(jīng)支配，例如翼管神經(jīng)和鼻后神經(jīng)(PNN)等，對高反應(yīng)性鼻病有一定療效[4-6]。本研究在鼻內(nèi)鏡下觀察和了解PNN出蝶腭孔后的分支走行特點(diǎn)，以及與蝶腭動(dòng)脈各分支之間的關(guān)系，為經(jīng)鼻內(nèi)鏡PNN切斷術(shù)治療AR和NAR等鼻黏膜高反應(yīng)性鼻病提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 解剖材料：10%福爾馬林固定的成人尸頭5具(10側(cè))，不分性別，由寧夏醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室提供。

1.2 解剖方法：將尸頭固定在操作臺上，生理鹽水沖洗雙側(cè)鼻腔，為便于解剖操作，在0°或30°鼻內(nèi)鏡下切除部分鼻中隔后部。距中鼻甲的后附著部(后端附著處)前緣和下緣約0.5 cm處沿中鼻甲長軸方向切開中鼻道黏膜及骨膜，至中鼻甲最后部附著處(尾端)附近將切口向后延伸，小心分離；向后上(蝶竇自然口方向)掀起中鼻甲尾端，仔細(xì)分離至蝶腭孔，并完全顯露蝶腭孔，辨認(rèn)并游離蝶腭動(dòng)脈各分支和PNN各分支，觀察其走行特點(diǎn)；進(jìn)行詳細(xì)的解剖測量，采集圖片并留存資料。

2 結(jié)果

2.1 蝶腭孔的位置：5具尸頭10側(cè)標(biāo)本中，9側(cè)蝶腭孔位于中鼻甲尾端后上方的骨性上鼻道，緊靠骨性中鼻甲附著處；1側(cè)蝶腭孔位于中鼻甲尾端后方，橫跨腭骨篩嵴開口于骨性上、中鼻道，也靠近骨性中鼻甲附著處。蝶腭孔呈圓形或類橢圓形，其邊緣距咽鼓管咽口近側(cè)緣15.3～24.6 mm，平均(19.45±3.83) mm；距骨性蝶竇自然口近側(cè)緣3.2～15.3 mm，平均(8.65±2.78) mm；距骨性上頜竇自然口近側(cè)緣11.0～26.5 mm，平均(16.54±5.50) mm；距前鼻孔內(nèi)下緣(鼻小柱與上唇相接處)59.6～75.5 mm，平均(62.33±7.46) mm。

2.2 蝶腭動(dòng)脈分支走行：蝶腭動(dòng)脈出蝶腭孔后分4～5支，分別進(jìn)入下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔后部和鼻咽部。下鼻甲分支自蝶腭孔向前稍上走行進(jìn)入下鼻甲，較粗大，其走行過程中距骨性上頜竇自然口緣的最近距離1.5～6.6 mm，平均(4.22±0.61) mm。中鼻甲分支分出后直接進(jìn)入中鼻甲。鼻中隔分支分出后向后經(jīng)蝶竇自然口下方分布到鼻中隔后部，其走行過程中距骨性蝶竇自然口緣的最近距離0.8～7.5 mm，平均(3.82±0.40)mm。鼻咽部分支較細(xì)，自中鼻甲后端向后走行。

2.3 PNN分支走行：PNN出蝶腭孔后主干分出4～6支，部分與蝶腭動(dòng)脈分支伴行，形成血管神經(jīng)束，另有部分獨(dú)立走行。其下鼻甲支與動(dòng)脈血管分支伴行進(jìn)入下鼻甲，而進(jìn)入中鼻甲及鼻中隔的神經(jīng)分支也有血管伴行。獨(dú)立走行分支主要向上分布于中鼻甲和下鼻甲上部，另有細(xì)小分支走向下鼻甲后部及鼻咽部。在4側(cè)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)單獨(dú)骨管穿出的神經(jīng)束，有1～2支分布于鼻腔后部(均經(jīng)病理證實(shí)為神經(jīng)組織)。這些骨管均位于蝶腭孔下方和后方，距蝶腭孔邊緣2.6～8.3 mm，平均(4.23±0.56)mm。

3 討論

鼻黏膜含有大量血管和腺體，并有復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，包括嗅神經(jīng)、感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)，可對機(jī)械性、物理性及化學(xué)性刺激起快速反應(yīng)，以實(shí)現(xiàn)鼻腔的防御和內(nèi)穩(wěn)態(tài)功能[7]。鼻腔的感覺神經(jīng)主要來自三叉神經(jīng)第一支(眼神經(jīng))和第二支(上頜神經(jīng))。由上頜神經(jīng)發(fā)出的分支通過蝶腭神經(jīng)節(jié)，經(jīng)蝶腭孔進(jìn)入鼻腔，名為鼻后支，再分成內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，分布于鼻中隔和鼻腔外側(cè)壁大部分。鼻腔的交感神經(jīng)來自頸內(nèi)動(dòng)脈交感神經(jīng)叢組成的巖深神經(jīng)，副交感神經(jīng)來自面神經(jīng)分出的巖淺大神經(jīng)，兩者在翼管內(nèi)組成翼管神經(jīng)至蝶腭神經(jīng)節(jié)。在蝶腭神經(jīng)節(jié)內(nèi)，副交感神經(jīng)纖維交換神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后纖維，而交感神經(jīng)纖維不交換神經(jīng)元，隨上頜神經(jīng)鼻后支分布于鼻黏膜[8]。故從解剖學(xué)來看，PNN包含了蝶腭神經(jīng)節(jié)的翼管神經(jīng)節(jié)后纖維以及上頜神經(jīng)鼻后分支[9],手術(shù)切斷PNN就切斷了分布到鼻腔的副交感和交感神經(jīng)纖維，而且還切斷了分布到鼻腔的軀體傳入神經(jīng)纖維，可以預(yù)料能降低鼻黏膜的高敏感性和軸突反射。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡翼管神經(jīng)切斷術(shù)對難治性AR和NAR有較好的臨床效果,但易出現(xiàn)眼睛干燥[10]等并發(fā)癥，手術(shù)操作難度也較大。作為翼管神經(jīng)切斷術(shù)的改良術(shù)式，PNN切斷術(shù)近年來已應(yīng)用于治療AR和NAR等鼻黏膜高反應(yīng)性鼻病，獲得了良好療效和安全性。Kanaya等[11]報(bào)道1 056例行鼻后神經(jīng)切斷術(shù)患者中無淚腺分泌異常及三叉神經(jīng)痛等并發(fā)癥出現(xiàn)；劉懷濤等[12]研究發(fā)現(xiàn)，79例行雙側(cè)鼻后神經(jīng)切斷術(shù)的患者中只有1例出現(xiàn)單側(cè)淚腺分泌異常及腭部麻木感癥狀，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，而且在鼻內(nèi)鏡下操作簡便，說明鼻后神經(jīng)切斷術(shù)較翼管神經(jīng)切斷術(shù)并發(fā)癥少，更適易于臨床使用。PNN分支較多，走行分散，而且多與動(dòng)脈血管伴行，有必要進(jìn)行應(yīng)用解剖研究，為臨床開展PNN切斷手術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。鼻內(nèi)鏡下行鼻后神經(jīng)的解剖研究，由于受到設(shè)備的限制，操作有一定的困難，但是鼻內(nèi)鏡下操作也可以避免破壞鼻腔一些固有結(jié)構(gòu)，而易于清楚顯示血管及神經(jīng)的走行及與一些重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

PNN主要經(jīng)蝶腭孔進(jìn)入鼻腔，所以尋找并定位蝶腭孔顯得十分重要。Wareing等[13]通過觀察220側(cè)鼻腔外側(cè)壁的解剖，發(fā)現(xiàn)有35%的蝶腭孔完全位于骨性上鼻道，并且在骨性中鼻甲(或腭骨篩嵴)有切跡或孔；56%的蝶腭孔橫跨篩嵴，同時(shí)開口于骨性上、中鼻道；9%的蝶腭孔有兩個(gè)開口，分別開口于骨性上、中鼻道。本研究的解剖標(biāo)本顯示，蝶腭孔呈圓形或類橢圓形，均與骨性中鼻甲關(guān)系密切，大多數(shù)(9/10)開口于骨性上鼻道，有1側(cè)橫跨篩嵴開口于骨性上、中鼻道，但沒有發(fā)現(xiàn)雙開口者(可能因?yàn)闃?biāo)本數(shù)偏少)。在鼻內(nèi)鏡下，最易尋找且位置固定的蝶腭孔周圍解剖標(biāo)志是蝶竇自然口和上頜竇自然口，由于后鼻孔外側(cè)壁界限不易確定，而咽鼓管咽口的位置相對恒定，故本研究選擇了測量蝶腭孔至咽鼓管咽口、骨性蝶竇自然口及上頜竇自然口的距離作為解剖學(xué)參數(shù)。結(jié)果顯示，蝶腭孔邊緣距咽鼓管咽口近側(cè)緣為(19.45±3.83)mm，距骨性蝶竇自然口和上頜竇自然口近側(cè)緣分別為(8.65±2.78)mm和(16.54±5.50)mm。了解這些解剖關(guān)系和數(shù)據(jù)，包括蝶腭孔至前鼻孔的距離，對于手術(shù)中解剖標(biāo)志的定位具有參考價(jià)值。

蝶腭動(dòng)脈出蝶腭孔后分支進(jìn)入下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔及鼻咽部等部位，與術(shù)中解剖定位有關(guān)的動(dòng)脈分支主要是下鼻甲支和鼻中隔支。下鼻甲支自蝶腭孔發(fā)出后向前上走行，在上頜竇自然口下方進(jìn)入下鼻甲，較粗大，整個(gè)行程均在中鼻甲的后附著部(后端附著處)橫行平面以上，其走行過程中距骨性上頜竇自然口緣的最近距離平均為(4.22±0.61)mm，有的標(biāo)本該距離僅為1.5 mm。因此在選擇中鼻甲后端附著處前方作切口時(shí)，應(yīng)考慮該動(dòng)脈分支，必要時(shí)做好結(jié)扎準(zhǔn)備。而且在行上頜竇自然口區(qū)手術(shù)時(shí)，也要注意操作，避免損傷血管。鼻中隔支向后橫行經(jīng)蝶竇自然口下方再向內(nèi)進(jìn)入鼻中隔后部，其走行過程中距骨性蝶竇自然口緣的最近距離平均為(3.82±0.40)mm，有些標(biāo)本該血管彎曲向上隆起緊靠蝶竇自然口，最短的距離僅有0.8 mm。結(jié)果提示術(shù)中向下方擴(kuò)大蝶竇自然口時(shí)，應(yīng)注意避免損傷該動(dòng)脈分支。

本研究結(jié)果顯示，PNN出蝶腭孔后主干分出4～6支，部分與蝶腭動(dòng)脈分支伴行，部分獨(dú)立走行。蝶腭動(dòng)脈分出的下鼻甲支、中鼻甲支及鼻中隔支等均有神經(jīng)分支(束)伴行，且神經(jīng)束與動(dòng)脈關(guān)系密切，不易分離。在有些解剖標(biāo)本中，神經(jīng)束進(jìn)入下鼻甲前與血管稍有分離，但距離不長。此外，PNN雖然主要從蝶腭孔穿出，但也有一些神經(jīng)束從單獨(dú)骨管穿出[14]。本研究發(fā)現(xiàn)這些骨管均位于蝶腭孔下方和后方，距離蝶腭孔邊緣為2.6～8.3 mm，這些神經(jīng)束呈放射狀進(jìn)入下鼻甲和中鼻甲等部位。若不從蝶腭孔附近尋找和定位，很難將神經(jīng)分支(束)全部切斷，而且在內(nèi)鏡下尋找蝶腭孔相對容易。因此要切斷所有神經(jīng)束，最好能充分暴露蝶腭孔周圍骨面，特別是下方和后方約10 mm的范圍。

綜上所述，關(guān)于經(jīng)鼻內(nèi)鏡PNN切斷術(shù)的切口選擇，根據(jù)蝶腭孔的位置及蝶腭動(dòng)脈分支的分布情況來看，從中鼻甲后端附著處前方、下方及后方均可作切口，雖然這三個(gè)方向都有動(dòng)脈分支經(jīng)過，但下鼻甲支由后下向前上走行，在前方作切口可以避開血管，即使避不開，止血方面操作也比較方便。如果中鼻甲后部肥大，則從其后方或下方作切口，但在鼻內(nèi)鏡下操作顯得有些不便。因此，手術(shù)最佳切口應(yīng)該選擇在中鼻道后段，即中鼻甲后端附著處前方約0.5 cm平行于中鼻甲長軸(切口長約1.5 cm)，既有利于暴露蝶腭孔，辨認(rèn)并確定蝶腭動(dòng)脈和PNN各分支走行，又可減少血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高手術(shù)的精確性和安全性。

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Endoscopicendonasalanatomyoftheposteriornasalnerve

LIUHuaitao,ZHOUYu,YANXiaohui,FENGNingyu,MARuixia.

DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

ObjectiveTo investigate the course and branches of the posterior nasal nerve (PNN) after leaving sphenopalatine foramen (SPF) through an endoscopic endonasal dissection and provide anatomical basis for the endoscopic resection of the PNN.MethodsDissections were performed using nasal endoscopy in five formalin-fixed adult cadaveric heads (ten sides).Nasal mucosa and periosteum incision was made longitudinally in the middle meatus along the tail and posterior attachment of the middle turbinate approximately 0.5 cm from the anterior and inferior margin.The tail of the middle turbinate was elevated medially off the lateral nasal wall,and dissected mucoperiosteal flap was carefully separated until the SPF was fully exposed.With this approach,we identified and freed the peripheral branches of the sphenopalatine artery and PNN,and then observed their course character.ResultsAfter leaving SPF,the main trunk of the PNN were divided into 4 to 6 branches.Some nerve branches were accompanied by the sphenopalatine artery branches to form neurovascular bundles,while several nerve branches could also be identified independently of the blood vessels.The inferior turbinate branch of the PNN entered the inferior turbinate was together with artery branch,and the branches of the nerve entering middle turbinate and nasal septum also ran along with blood vessels.The independent branches of the PNN mainly innervated the middle turbinate and the superior portion of inferior turbinate,while several small peripheral branches entered the posterior portion of inferior turbinate and nasopharynx.Moreover,1 to 2 neural bundles passing through the individual bone canals could be identified in 4 sides’ specimens,which were distributed in the posterior nasal cavities.These bone canals were located behind and below the SPF,where from the edge of the SPF 2.6 to 8.3 mm (4.23±0.56)mm.ConclusionPNN has multiple branches that mainly enter the inferior turbinate,middle turbinate and nasal septum.There is close relationship between the branches of the PNN and sphenopalatine artery.To ensure that all of the PNN branches are resected safely and completely,the bone surface around SPF should be fully exposed during the surgical procedure.

Posteriornasalnerve;Sphenopalatineartery;Sphenopalatineforamen;Anatomy;Endoscopy

寧夏科技攻關(guān)項(xiàng)目(2012ZYS191)

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,寧夏 銀川 750004

劉懷濤(1969-)，男，博士學(xué)位，主任醫(yī)師，從事鼻部疾病及頭頸部腫瘤研究方向。

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170814.1453.014.html

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0685

R765

A

2017-02-13 [責(zé)任編輯]王凱榮