徐 峰，魏玉超，高旭升

（新疆昌吉州人民醫(yī)院普外一科，新疆 昌吉 831100）

腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)治療膽管結(jié)石48例治療體會(huì)

徐 峰，魏玉超，高旭升

（新疆昌吉州人民醫(yī)院普外一科，新疆 昌吉 831100）

目的 探討腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的效果。方法 選取我院2014年1月～2017年1月收治的行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的48例患者，分析治療情況。結(jié)果 48例中有46例接受腹腔鏡下膽總管切開取石手術(shù)，2例接受經(jīng)膽囊管膽總管探查手術(shù)。結(jié)論 腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)創(chuàng)傷小、安全可行，有一定的臨床推廣價(jià)值。

膽管結(jié)石；腹腔鏡；膽總管；探查取石術(shù)

眾所周知，膽結(jié)石是常見病和多發(fā)病。我國成年人膽囊結(jié)石的患病率約為7%～10%，在膽囊結(jié)石患者中有一部分人常合并膽總管結(jié)石，同時(shí)隨著年齡的增加，發(fā)生膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的幾率也會(huì)越來越高[1]。近些年來，隨著臨床上收治的膽管結(jié)石患者越來越多，人們對(duì)該疾病的臨床治療也越來越重視。目前，我國的醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)不斷成熟，手術(shù)已經(jīng)成為治療膽管結(jié)石疾病的主要方法，加之腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，使得腹腔鏡下膽總管探查取石手術(shù)已經(jīng)成為治療膽管結(jié)石的主要術(shù)式[2]。我院對(duì)收治的48例疾病患者積極采取該手術(shù)進(jìn)行盒子里，均取得了良好的效果，現(xiàn)將具體情況總結(jié)分析如下，以期進(jìn)一步探究此種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、安全性及相關(guān)技巧。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2017年1月收治的行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的48例患者，男27例，年齡23～71歲，平均43歲；女21例，年齡26～74歲，平均46.1歲；患者48例入院后均通過MRI、B超等聯(lián)合確診。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)時(shí)均采用氣管插管全身麻醉、四孔法操作。操作孔及觀察孔的位置同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)四孔法。常規(guī)切除膽囊，但先不離斷膽囊管，以留作牽拉解剖顯露膽總管用。采用鈍性與銳性結(jié)合法逐步分離，顯露膽總管。通過細(xì)針穿刺明確膽總管后，沿膽總管前壁用電鉤切開長約1 cm左右大小適宜的切口，采用沖洗、擠壓或膽道鏡下網(wǎng)籃套取等方法取出結(jié)石。若膽管結(jié)石發(fā)生嵌頓，則在膽道鏡直視下，使用鈥激光碎石后，再用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。通過膽道鏡檢查確認(rèn)膽管內(nèi)無結(jié)石殘留后，用4～0微喬線間斷縫合膽管壁。要全層縫合膽管壁，保證縫合牢固，以免術(shù)后膽漏。由于放置T管后，針持和縫針角度的固定，常使T管上緣縫合較為困難，此時(shí)建議先在膽管切口上下端各八字縫合一針暫不打結(jié)，放入T管后再打結(jié)固定并補(bǔ)針。嚴(yán)密縫合膽總管后將T型管經(jīng)戳卡引出體外，并向T管內(nèi)注水，腔鏡下觀察縫合處有無膽汁滲漏，常規(guī)小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管[3]。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均給予抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥處理。術(shù)后24h拔除胃腸減壓管，并進(jìn)水。第二天進(jìn)食流質(zhì)低脂飲食，觀察腹腔引流液量少且不含膽汁，即可拔除腹腔引流管。T管在術(shù)后24天～一月期間，根據(jù)T管造影通暢情況，決定是否拔出T管或繼續(xù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者48例的術(shù)前膽總管直徑范圍為1.1～2.0 cm；手術(shù)時(shí)間66.2～144.8 min；出血量20～110 mL，平均（48.0±23.6）mL；術(shù)后引流量是25～140 mL，平均（444.6±20.2）mL；平均住院時(shí)間是（99.2±3.5）d；下床活動(dòng)時(shí)間（1±0.5）d。

48例中有46例接受腹腔鏡下膽總管切開取石手術(shù)，2例接受經(jīng)膽囊管膽總管探查手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例膽總管結(jié)石發(fā)生嵌頓，在膽道鏡直視下，使用鈥激光碎石后，再用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石。術(shù)后40例行T管引流、8例行膽總管切開縫合；一期縫合中有1例出現(xiàn)少量膽漏；其余患者術(shù)后均無任何并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

在以往的臨床中，常常會(huì)采取開腹手術(shù)對(duì)膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療，但是創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者不易恢復(fù)健康。腹腔下膽總管探查取石手術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)相較，其手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)中不會(huì)對(duì)患者造成加大損傷，因此出血非常少；與此同時(shí)，患者術(shù)后疼痛較輕，胃腸道功能恢復(fù)的時(shí)間較快速，還能顯著降低并發(fā)生的發(fā)生率，因此，能夠顯著縮短患者住院的時(shí)間，進(jìn)而促進(jìn)其盡快恢復(fù)健康?？梢裕撔g(shù)式可以說能被達(dá)到微創(chuàng)的效果。以往臨床上采取內(nèi)鏡下切開括約肌進(jìn)行石術(shù)聯(lián)合LC治療，雖然可以獲得不錯(cuò)的療效，但是也存在眾多不足，如：手術(shù)可能對(duì)患者的括約肌功能造成不必要損傷，加重感染或者造成結(jié)石復(fù)發(fā)等；另外，還可能加大出血量，造成一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)取石不徹底后需再次手術(shù)，對(duì)患者帶來不必要的痛苦[4]。

腹腔鏡膽總管探查術(shù)可一次性解除膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石，并且在腹腔鏡下放大顯示數(shù)倍后縫合，視野清晰，可以有效減少細(xì)小血管損傷，減少出血且使膽管縫合可靠牢固，可以將膽管粘膜以及乳頭的損傷減小到最低程度。相比內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)+LC手術(shù)方式而言，不但可以保留患者完整的括約肌，避免發(fā)生較多的并發(fā)癥。但是在實(shí)際手術(shù)中，值得注意的是（1）患者膽總管內(nèi)徑低于8mm，腹腔鏡下膽總管探查手術(shù)可能出現(xiàn)膽管狹窄、漏膽、膽道出血等。（2）手術(shù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)性、綜合素質(zhì)等有較高的要求，主治醫(yī)生務(wù)必嚴(yán)格掌握手術(shù)禁忌癥，同時(shí)對(duì)相關(guān)儀器有嫻熟的操作技巧，并且嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的流程進(jìn)行手術(shù)。（3）該術(shù)式難以將十二指腸乳頭炎性狹窄問題進(jìn)行解決。本次研究中，48例中有46例接受腹腔鏡下膽總管切開取石手術(shù)，2例接受經(jīng)膽囊管膽總管探查手術(shù)，其中1例一期縫合出現(xiàn)少量膽漏，極有可能發(fā)生于針眼處。通過研究結(jié)果提示，對(duì)膽總管進(jìn)行縫合的時(shí)候，可以把觀察孔慢慢轉(zhuǎn)移至劍突下的穿刺鞘部位，之后再從患者的臍部戳孔部位進(jìn)入縫合，此種方式縫合簡(jiǎn)單，還能使得手術(shù)疲勞感得到顯著減輕。除此之外，如果患者屬于多發(fā)性膽管結(jié)石，或者術(shù)中難以取凈附壁結(jié)石，則需要通過T管進(jìn)行引流，便于術(shù)后再次對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)。放置T管的縫合固定小技巧，建議先在膽管切口上下端各八字縫合一針先不打結(jié)，放入T管后再打結(jié)固定并補(bǔ)針[5]。

總之，我們認(rèn)為，對(duì)膽管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡下膽總管探查取石手術(shù)治療時(shí)，不僅要對(duì)手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格掌握，而且還要及時(shí)預(yù)防處理相關(guān)并發(fā)癥，這一微創(chuàng)術(shù)式是安全可行的。

[1] 梅 鋒,邱 凌,徐偉宏.腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)在老年人再次膽管結(jié)石手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2014,04:562-564.

[2] 尚修萬.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)與膽總管切開探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的療效比較[J].中國普通外科雜志,2014,08:1144-1146.

[3] 馬珂歆,梁 銳,楊 明,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)治療膽管結(jié)石[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,05:562-564.

[4] 劉東斌,劉家峰,徐大華,等.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石53例分析[J].腹腔鏡外科雜志,2013,07:524-526.

[5] 蔡立軍,周 帥.3種不同方式腹腔鏡膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,02:256-258.

本文編輯：趙小龍

The treatment of 48 cases of bile duct stones was treated by laparoscopic choledochotomy

XU Feng, WEI Yu-chao, GAO Xu-sheng
(The People's Hospital of Changji, Xinjiang Changji 831100, China)

Objective To explore the effect of laparoscopic common bile duct exploration. Methods From January 2014 to January 2017, 48 patients with laparoscopic common bile duct exploration and operation were analyzed.The treatment was analyzed. Results Forty - six cases underwent laparoscopic common bile duct incision and 2 cases underwent gallbladder common bile duct exploration. Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration and lithotripsy are small,safe and feasible, and have certain clinical value.

Bile duct stones; Laparoscopy; Common bile duct; Prolithotomy

R575.7

A

ISSN.2095-8242.2017.037.7134.02