郭豐昌， 付 興， 鄭瑞琦， 胡玉琳

(吉林大學第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科， 長春 130000)

病例報告

乙型肝炎后肝硬化并發(fā)肝性脊髓病1例報告

郭豐昌， 付 興， 鄭瑞琦， 胡玉琳

(吉林大學第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科， 長春 130000)

肝硬化； 肝性脊髓病； 病例報告

肝性脊髓病(hepatic myelopathy, HM)為肝硬化晚期一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床上主要以緩慢進行性痙攣性截癱為特征性表現(xiàn)，一般僅累及雙下肢，上肢通常免疫或最低限度受影響。其組織病理學改變?yōu)槠べ|(zhì)脊髓側(cè)索對稱性脫髓鞘，全脊髓均可見，以胸、腰段最為明顯[1]。有少量的HM主要通過影響頸髓，從而引起四肢麻痹[2]。由于該病發(fā)病率低，預(yù)后差，且臨床工作者對該病的發(fā)病機制、診斷及治療仍不十分清楚，故臨床上較易出現(xiàn)誤診、漏診?，F(xiàn)將本院收治的1例乙型肝炎后肝硬化導致的肝性脊髓病報告如下。

1 病例資料

患者男性，50歲，因“間斷乏力10年，雙下肢無力1個月”于2015年12月23日入院。既往史：患者于2006年在長春市汽車廠總醫(yī)院明確診斷為“乙型肝炎后失代償期肝硬化”，口服拉米夫定治療2年后出現(xiàn)耐藥，遂加用阿德福韋酯治療。2011年起口服恩替卡韋(博路定)聯(lián)合阿德福韋酯治療，效果不佳。2013年8月起口服恩替卡韋聯(lián)合替諾福韋治療至今，入本院時HBV定量已處于正常水平?；颊呷朐呵?個月內(nèi)共出現(xiàn)肝性腦病3次。5年前曾行脾栓塞術(shù)。高血壓病史6年，最高血壓可達170/90 mm Hg，規(guī)律口服纈沙坦治療，血壓控制良好。糖尿病病史6年，規(guī)律注射諾和靈治療，血糖控制良好。入院查體：血壓145/90 mm Hg，慢性肝病面容，皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌及蜘蛛痣。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛陰性，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，雙下肢輕度水腫，行走呈剪刀步態(tài)，雙下肢膝腱反射亢進，雙側(cè)踝陣攣陽性，雙側(cè)Chaddock征陽性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 3.05×109/L，RBC 4.08×109/L，Hb 132 g/L，PLT 105×109/L。凝血常規(guī)：PT 17 s，PTA 56%，INR 1.47，TT 22 s。HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性。肝功能：AST 57.3 U/L，ALT 29.6 U/L，ChE 2852 U/L，TBil 42.4 μmol/L，DBil 17.9 μmol/L，IBil 24.5 μmol/L，Alb 24.5 g/L。鈣離子 1.87 mmol，血氨 102 μmol/L，銅藍蛋白 0.14 g/L。24 h尿離子檢查： 24 h鉀離子 24.0 mmol，24 h鈣離子 9.37 mmol，24 h磷離子17.9 mmol。腎早期損傷檢查：24 h尿IgG 35.87 mg，24 h尿LAM輕鏈 8.69 mg，24 h尿KAP輕鏈28.90 mg。HBV定量：3.12×102IU/L(正常值<5.0×102IU/L)。AFP 4.21 ng/ml。維生素B12493 pmol/L。肌電圖：雙下肢周圍神經(jīng)源性損害表現(xiàn)。磁共振胸椎平掃：(1)胸椎椎體骨質(zhì)增生；(2)胸椎所屬間盤變性；(3)胸7～8右側(cè)椎間孔囊性病變，考慮神經(jīng)根袖囊腫。肝膽脾多排CT平掃：(1)考慮肝硬化，肝臟密度不均勻；(2)考慮肝臟多發(fā)囊腫。診斷：乙型肝炎后失代償期肝硬化，HM，脾栓塞術(shù)后，胸椎退行性變，肝囊腫。患者入院后，經(jīng)肝膽內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科會診，明確診斷為HM。建議患者肝移植，并給予保肝及對癥支持治療。因患者家庭經(jīng)濟困難，未行肝移植，經(jīng)內(nèi)科保守治療5 d后出院。后患者于2016年5月再次入院，皮膚鞏膜重度黃染，凝血功能差，處于肝衰竭狀態(tài)，已不能獨立行走。

2 討論

1949年，Leigh和Gard[3]首次提出并報道了HM，我國關(guān)于HM最早的報道來自于1976年河北唐山工人醫(yī)院[4]。該病臨床上較為少見，發(fā)病年齡多在11～69歲，發(fā)病中位年齡為47歲，以男性為主[5-6]。有研究[6]顯示，HM占肝病的2%～4%，平均2.5%。我國HM的病因以乙型肝炎為主，占44.71%，酒精性肝炎占11.38%，丙型肝炎占9.06%，少見于肝豆狀核變性、先天性肝纖維化、特發(fā)性門靜脈高壓癥等其他病因[7]?；颊吒杏X及括約肌一般不受累，通常以下肢運動障礙、無力、僵硬、活動受限、步態(tài)不穩(wěn)為首發(fā)癥狀，逐步進展為雙下肢不能站立、行走、痙攣性截癱，長時間可導致廢用性肌萎縮。

本病的發(fā)病機制尚不明確，目前認為有以下幾種學說：(1)毒性物質(zhì)增多學說。肝臟代謝的改變使得含氮產(chǎn)物如氨、脂肪酸、吲哚和硫醇，通過門靜脈分流繞過肝臟，引起軸突圓柱體、神經(jīng)元細胞體和髓磷脂的損傷[2]。(2)營養(yǎng)物質(zhì)缺乏學說。營養(yǎng)缺乏首先被Leigh等[3]考慮作為在患者中觀察到的永久性脊髓異常的可能原因，他們在兩個患有肝硬化的胃切除術(shù)患者中考慮維生素B12缺乏，其中一個出現(xiàn)了HM。分析是由于門體分流及肝功能不全使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)必需的營養(yǎng)物質(zhì)缺乏從而引起腦脊髓損傷[8]。(3)動力學改變學說。HM中脊髓損傷的形態(tài)學表明HM可能與血液動力學因素相關(guān)，因為觀察到的損傷部位位于那些錯過大量側(cè)支循環(huán)的脊髓節(jié)段內(nèi)[9-10]。肝硬化晚期患者，長期門靜脈高壓可導致脊髓靜脈淤血，造成脊髓缺血、缺氧，形成損傷。(4)免疫損傷學說。HBsAg釋放入血形成免疫復(fù)合物引起細胞免疫反應(yīng)或直接感染可以損傷脊髓[7]。綜合現(xiàn)有學說，無論是有毒物質(zhì)的增多還是營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏亦或是血流動力學的改變都會最終造成脊髓脫髓鞘損傷，從而引發(fā)HM。故可認為此病的發(fā)病機制為多種原因共同作用的結(jié)果。

此病的診斷尚無統(tǒng)一標準，主要有以下診斷要點[6,11]：(1)急慢性肝病史和臨床表現(xiàn)及肝功能異常，可有反復(fù)發(fā)作的肝性腦??；(2)有手術(shù)或自然形成的門體靜脈分流；(3)起病隱匿、發(fā)展緩慢、進行性雙下肢為主的不完全性痙攣性截癱，雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進，錐體束征陽性，一般無肌萎縮感覺障礙、括約肌功能障礙；(4)血氨升高為HM的重要特征，但其升高程度與病情關(guān)聯(lián)不明顯，血清銅藍蛋白正常[12]，腦脊液一般正常，肌電圖呈神經(jīng)源性病變，脊髓MRI正?；蛐匮璧腡2WI像異常；(5)排除其他原因所致的脊髓病變。

該患者乙型肝炎后失代償期肝硬化病史10年，脾栓塞術(shù)后，門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)開放，近5個月肝性腦病3次，雙下肢無力1個月，行走呈剪刀步態(tài)，且現(xiàn)已不能獨立行走，雙下肢膝腱反射亢進，雙側(cè)踝陣攣陽性，雙側(cè)Chaddock征陽性。血氨102 μmol/L，胸椎退行性病變，肌電圖提示雙下肢周圍神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，且通過24 h離子及腎早期損傷檢查，排除了范可尼綜合征，故考慮該患者HM診斷明確。

HM由于其進行性和不可逆性而預(yù)后不良。目前尚未建立對該疾病的有效治療。 HM的保守治療策略包括保護肝臟、營養(yǎng)神經(jīng)和控制血氨濃度。然而，HM對保守的藥物治療反應(yīng)較差。而且與肝性腦病相反，HM通常對降低血氨濃度治療不敏感[13]。HM的手術(shù)治療選擇目前包括手術(shù)結(jié)扎或通過介入閉塞術(shù)從而減少分流。據(jù)報道[14]外科結(jié)扎是有效的，但僅偶爾使用。目前認為肝移植是治療HM的最有效手段，其可以完全逆轉(zhuǎn)早期HM的影響，但當脊髓病變進展為軸突變性時，即在晚期HM患者中，肝移植治療效果欠佳甚至沒有效果[15]。Troisi等[16]指出，在HM 癥狀出現(xiàn)后不超過10 個月，進行肝移植術(shù)效果較好。因此，對HM的早期預(yù)防及診治是十分重要的。Nardone等[17]發(fā)現(xiàn)，中樞感覺和運動傳導研究是檢測、定位和監(jiān)測HM脊髓損傷的敏感方法。運動誘發(fā)電位可以檢測皮質(zhì)脊髓途徑的損傷，甚至在HM臨床上顯現(xiàn)，這對于HM的早期診斷及治療是非常有價值的，值得進一步研究討論。

綜上，對于肝硬化并發(fā)HM，應(yīng)該引起足夠重視，結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以減少患者痛苦，提高生活質(zhì)量，為該病的診治提供更多方法和啟示。

[1] UPTON MP, PAI RK, VIETH M, et al. Esophageal disease and pathology[J]. Ann N Y Acad Sci, 2011, 1232(4): 376-380.

[2] KORI P, SAHU R, JAISWAL A, et al. Hepatic myelopathy: an unusual neurological complication of chronic liver disease presenting as quadriparesis[J]. BMJ Case Rep, 2013, pii: bcr2013009078.

[3] LEIGH AD, CARD WI. Hepato-lenticular degeneration; a case associated with postero-lateral column degeneration[J]. J Neuropathol Exp Neurol, 1949, 8(3): 338-346．[4] Internal Medicine and Neurology Group, Tangshan Workers′ Hospital of Hebei. Cirrhosis associated with spinal cord lesions: two cases report[J]．New Chin Med，1976， 2(2): 107-108．(in Chinese) 河北唐山工人醫(yī)院內(nèi)科神經(jīng)病小組. 肝硬變伴發(fā)脊髓病變 2 例報道[J]. 新醫(yī)學, 1976, 2(2): 107-108．

[5] NARDONE R, H?LLER Y, STORTI M, et al. Spinal cord involvement in patients with cirrhosis[J] . World J Gastroenterol, 2014, 20(10): 2578-2585.

[6] WANG XP, LI WH. Two cases of hepatic myelopathy and literature review[J]. China Prac Med， 2014， 9(3)： 194-195. (in Chinese) 王小平, 李文輝. 肝性脊髓病 2 例報告并文獻復(fù)習[J]. 中國實用醫(yī)藥， 2014， 9(3)： 194-195.

[7] CHEN ZH， CHEN DF. Progress of hepatic myelopathy[J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2016， 25(7)： 832-834. (in Chinese) 陳志惠, 陳東風. 肝性脊髓病研究進展[J].胃腸病學和肝病學雜志, 2016, 25(7)： 832-834.

[8] BOYER TD， HASKAL ZJ， American Association for the Study of Liver Diseases．The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension: update 2009[J]. Hepatology, 2010, 51(1): 306．

[9] BUDILLON G, MANSI D, SCALA G, et al. “Hepatic paraplegia”: an uncommon complication of portosystemic shunt[J]. Acta Neurol (Napoli), 1979, 1(2): 93-100.

[10] GIANGASPERO F, DONDI C, SCARANI P, et al. Degeneration of the corticospinal tract following portosystemic shunt associated with spinal cord infarction[J]. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol, 1985, 406(4): 475-481.

[11] WANG HB, LIU ZW. Research advances in hepatic myelopathy [J]. J Pract Hepatol, 2009, 12(5): 393-396．(in Chinese) 王洪波, 劉振文. 肝性脊髓病研究新進展[J]. 實用肝臟病雜志, 2009, 12(5): 393-396．

[12] YANG Y, YANG L. Research progress in hepatic myelopathy[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(12)： 2097-2099. (in Chinese) 楊陽, 楊龍. 肝性脊髓病研究進展[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(12): 2097-2099.

[13] WEISSENBORN K, TIETGE UJ, BOKEMEYER M, et al. Liver transplantation improves hepatic myelopathy: evidence by three cases[J]. Gastroenterology, 2003, 124(2): 346-351.

[14] UTKU U, ASIL T, BALCI K, et al. Hepatic myelopathy with spastic paraparesis[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2005, 107(6): 514-516.

[15] COUNSELL C, WARLOW C. Failure of presumed hepatic myelopathy to improve after liver transplantation[J]. Neurol Neurosurg Psychiatry, 1996, 60(5): 590.

[16] TROISI R, DEBRUYNE J, de HEMPTINNE B. Improvement of hepatic myelopathy after liver transplantation[J]． N Engl J Med, 1999, 340(2): 151．

[17] NARDONE R, GOLASZEWSKI S, H?LLER Y, et al. Letter to the editor concerning “hepatic myelopathy with spastic paraparesis: report of two cases and review of the literature”by S. Ben Amor et al. (Eur Spine J. 2013, Jun 1)[J]. Eur Spine J, 2013, 22(10)： 2340.

引證本文：GUO FC, FU X, ZHENG RQ, et al. A case of post-hepatitis B cirrhosis complicated by hepatic myelopathy[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1778-1779. (in Chinese) 郭豐昌， 付興， 鄭瑞琦， 等. 乙型肝炎后肝硬化并發(fā)肝性脊髓病1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1778-1779.

(本文編輯：王 瑩)

Acaseofpost-hepatitisBcirrhosiscomplicatedbyhepaticmyelopathy

GUOFengchang,FUXing,ZHENGRuiqi,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130000,China)

liver cirrhosis; hepatic myelopathy; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.031

2017-03-14；

：2017-04-11。

郭豐昌(1991-)，男，主要從事肝膽胰內(nèi)科疾病的研究。

胡玉琳，電子信箱：hyl8540959@163.com。

R575.2

：B

：1001-5256(2017)09-1778-02