葛留鎖，解 飛，桑 林，鄭 重，周 峰，馬 延*

（北京豐臺醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100071）

顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效分析

葛留鎖，解 飛，桑 林，鄭 重，周 峰，馬 延*

（北京豐臺醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100071）

目的 探討顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效和手術(shù)方法。方法 選取2006年2月～2016年6月我院收治的采用顯微血管減壓術(shù)治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者臨床資料303例。結(jié)果 303例患者中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管壓迫者291例（96.03%），術(shù)后疼痛完全緩解263例（86.8%），明顯減輕29例（9.57%），部分緩解11例（3.63%）；術(shù)后并發(fā)癥：聽神經(jīng)損傷2例（0.066%），顱內(nèi)血腫4例（1.32%），切口愈合不良2例（0.66%）；隨訪6月～70月，平均隨訪34.2±7.21月，復(fù)發(fā)3例（0.99%），經(jīng)再次手術(shù)后治愈。結(jié)論 顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床療效較好，并發(fā)癥較少，是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的可靠治療方案。

三叉神經(jīng)痛；顯微血管減壓術(shù)；血管壓迫；臨床療效

三叉神經(jīng)痛是最常見腦神經(jīng)疾病，其主要臨床表現(xiàn)為顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛，其疼痛性質(zhì)可呈刀割樣、燒灼樣、閃電樣等性質(zhì)，持續(xù)時間長短不一，給患者的工作能力、生活質(zhì)量造成嚴重的影響[1]。原發(fā)性三叉神經(jīng)疼痛多數(shù)病因在于搏動性血管壓迫三叉神經(jīng)入腦干區(qū)所導(dǎo)致的，其保守治療臨床療效欠佳[2]。我科自2006年2月開始采用顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年2月～2016年6月我院收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者303例，其中男119例，女184例；年齡17-77歲，平均41.23±4.68歲；疼痛部位：右側(cè)145例，左側(cè)158例；病程：3月～35年，平均7.12±3.12年；受累三叉神經(jīng)分支：疼痛分布于第Ⅰ支9例，第Ⅱ支62例，第Ⅲ支27例，第Ⅰ支合并第Ⅱ支52例，第Ⅱ支合并第Ⅲ支115例，合并累計第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支共38例；所有患者手術(shù)前均予以卡馬西平、苯妥英鈉等藥物保守治療，部分患者采取過封閉、射頻等手術(shù)治療，但連續(xù)療效欠佳。所有患者術(shù)前均行常規(guī)MRI檢查見神經(jīng)血管的異常征象，主要表現(xiàn)有相關(guān)受累神經(jīng)出現(xiàn)移位、變性、壓跡等表現(xiàn)，并常規(guī)排除了顱內(nèi)占位性疾病所導(dǎo)致的繼發(fā)性疼痛。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用氣管插管行全身麻醉，麻醉成功后取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，頭部前屈并抬高約20°左右，以充分降低顱內(nèi)壓，乳突放置于手術(shù)區(qū)域最高點并適當(dāng)向手術(shù)醫(yī)師方向傾斜，以充分利用重力促使手術(shù)周圍腦部軟組織下垂以擴大手術(shù)操作空間。于耳后乳突尖部做一長約3.5 cm左右的橫行切口，緊貼乳突內(nèi)緣或者枕乳交界點下方鉆顱，將骨窗擴大成約2.5 cm×2.0 cm大小的卵圓窗，適當(dāng)切開硬腦膜，在顯微鏡下緩慢吸出腦脊液，切開腦池蛛網(wǎng)膜，充分暴露探查三叉神經(jīng)及其根部，在顯微鏡下仔細尋找誘發(fā)三叉神經(jīng)疼痛的責(zé)任血管，發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管后，分離松解蛛網(wǎng)膜并將導(dǎo)致壓迫的責(zé)任血管和三叉神經(jīng)分離，再次仔細探查受累區(qū)域及神經(jīng)前方、橋腦交角等區(qū)，確保無遺漏的責(zé)任血管，做到全程減壓。采用減壓材料（tefflon棉）墊在責(zé)任血管和三叉神經(jīng)根部之間，確保責(zé)任血管無法靠近橋腦處的三叉神經(jīng)根部，以確保消除病因。再次查看墊片位置是否牢靠及術(shù)區(qū)出血情況，未見異常后沖洗術(shù)區(qū)，嚴密縫合硬腦膜后逐層關(guān)閉術(shù)區(qū)。整個手術(shù)過程中，確保所有操作不接觸到神經(jīng)根，對于無責(zé)任血管的患者均嚴密松解蛛網(wǎng)膜對三叉神經(jīng)根造成的粘連。

2 結(jié) 果

2.1 責(zé)任血管

303例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者三叉神經(jīng)根周圍均有不同程度的蛛網(wǎng)膜粘連、增厚等表現(xiàn)，對神經(jīng)、血管起到了一定程度的束縛作用。術(shù)中所見明確由血管壓迫引起原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者291例（96.03%），無明顯血管壓迫者12例（3.96%）；血管壓迫致病的責(zé)任血管：小腦上動脈164例（54.13%），小腦前下動脈73例（24.09%），前下動脈合并小腦上動脈壓迫24例（7.92%），巖靜脈壓迫17例（5.61%），椎動脈合并基底動脈壓迫共13例（4.29%）。

2.2 手術(shù)療效

術(shù)后對患者隨訪6月～70月，平均隨訪34.2±7.21月，其中3例患者隨訪至3月時因電話更換失訪；術(shù)后早起完全緩解，術(shù)后疼痛完全緩解263例（86.8%），明顯減輕29例（9.57%），部分緩解11例（3.63%）部分緩解患者均為無責(zé)任血管患者，但術(shù)后口服卡馬西平可基本控制病情；復(fù)發(fā)3例（0.99%），均為無責(zé)任血管患者，其中1例經(jīng)再次手術(shù)松解三叉神經(jīng)周圍粘連后治愈，另2例拒絕再次手術(shù)，予以藥物控制。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥及結(jié)果

術(shù)后患者因低顱壓致不同程度出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，待硬腦膜修復(fù)后自行好轉(zhuǎn)，2例（0.66%）患者出現(xiàn)持續(xù)性腦脊液漏，予以修補后痊愈；本組手術(shù)病人未出現(xiàn)一例周圍性面癱病例。同側(cè)出現(xiàn)聽力下降伴耳鳴，考慮聽神經(jīng)損傷4例（1.32%），予以對癥處理后出院前均出現(xiàn)好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，隨訪期間1例面癱患者失訪，其余患者均恢復(fù)；顱內(nèi)血腫4例（1.32%），考慮術(shù)中縫合硬腦膜時損失小腦皮質(zhì)導(dǎo)致，再次手術(shù)清除血腫后痊愈；切口愈合不良2例（0.66%），予以換藥后痊愈。

3 討 論

目前，學(xué)術(shù)界大多數(shù)學(xué)者認為，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因在于三叉神經(jīng)根在腦橋進入?yún)^(qū)（root entry zone，REZ）受到來自血管壓迫或者組織粘連而誘發(fā)神經(jīng)根出現(xiàn)了脫髓鞘改變而致病，其病理改變主要有以下包括輕度的脫髓鞘改變或者脫髓鞘改變，軸突的病變，軸突的缺失[3].由此可見，通過手術(shù)解除外界壓迫有助于對三叉神經(jīng)痛實現(xiàn)病因治療。我們通過對近10年顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛患者的手術(shù)資料分析，結(jié)合相關(guān)文獻，我們認為通過顯微血管減壓術(shù)進行手術(shù)治療其操作要點和注意事項有以下四個方面：①無張力及無牽拉暴露技術(shù)：在手術(shù)操作的整個過程中，我們應(yīng)當(dāng)充分利用打開硬腦膜后緩慢、充分釋放腦脊液造成小腦下陷，必要時可以采取帶腦棉保護的吸引器吸引，避免采用腦壓板造成的牽拉及小腦皮質(zhì)的損傷[4]；②準(zhǔn)確定位所有責(zé)任血管：在責(zé)任血管的尋找中，必須把握好重點探查和全程探查的關(guān)系，充分利用好顯微鏡和內(nèi)鏡，確保在找尋到正確的責(zé)任血管同時無遺漏責(zé)任血管[5,6]，準(zhǔn)確做到全程減壓、充分減壓；③充分保護靜脈：術(shù)中靜脈對術(shù)野阻擋或者就是責(zé)任血管時，應(yīng)根據(jù)靜脈血管分布、大小，合理選擇處置方式，防止術(shù)后腦功能不全或者顱內(nèi)血腫發(fā)生[6]。④墊片（tefflon棉）固定的牢靠性。要根據(jù)神經(jīng)萎縮的情況合理放置墊片，神經(jīng)根嚴重萎縮時，應(yīng)在三叉神經(jīng)根周圍放置蓬松的墊片以保護固定神經(jīng)根；在神經(jīng)根形態(tài)尚好時，應(yīng)充分解剖神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜，于腦干和血管之間放置適量墊片，并測試責(zé)任血管和神經(jīng)根之間關(guān)系[7]。本研究結(jié)果與竇寧寧[8]研究結(jié)果均提示：顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床療效較好，并發(fā)癥較少，是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的行之可靠的有效治療方案，值得臨床推廣運用。

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本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.027.5175.02

馬延山