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經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對無反應(yīng)肺炎的價值

劉仁水 鄭大偉 唐小麗 張?zhí)锘?/p>

目的評價 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對無反應(yīng)肺炎病原學(xué)診斷的價值。方法呼吸內(nèi)科住院患者無反應(yīng)性肺炎26例，均在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)進行抗酸染色、革蘭氏染色、細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及病理學(xué)檢查。結(jié)果19例(73.08%)明確了病原菌，其中培養(yǎng)出銅綠假單胞菌2例，肺炎鏈球菌2例，抗酸染色陽性及病理學(xué)檢查支持肺結(jié)核10例，隱球菌肺炎4例，培養(yǎng)出煙曲霉菌1例，肺腺癌1例，6例為慢性炎癥改變。而痰細(xì)菌培養(yǎng)或支氣管鏡下支氣管分泌物或支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)出陽性結(jié)果4例(25.00%)。結(jié)論CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)穿刺成功率高，對無反應(yīng)肺炎的病原學(xué)診斷的敏感性及特異度均較理想，有較好的應(yīng)用價值。

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在臨床診療中常常是經(jīng)驗性治療，當(dāng)初始治療無效時臨床醫(yī)生會進一步尋找其原因。美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會(IDSA/ATS)于2007年共同發(fā)布的成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南中首次正式提出無反應(yīng)性肺炎的概念，即在接受抗感染治療的情況下，CAP患者沒有獲得顯著改善的一種情況(臨床癥狀惡化或無變化)，當(dāng)初始經(jīng)驗性治療72h后，病情未改善或持續(xù)惡化，其病死率為CAP的3-5倍，可高達(dá)49%，其中早期治療失敗的病死率為27%[1]。故臨床醫(yī)生積極的去尋找病原學(xué)、病理學(xué)依據(jù)，但CAP的病原學(xué)和微生物學(xué)檢查難以在48h內(nèi)完成，難以取得病原學(xué)診斷，但此檢查十分重要[2]，對臨床做出正確的決策有重要意義。我們分析探討了我院呼吸內(nèi)科在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對無反應(yīng)肺炎的病原學(xué)診斷的價值和安全性。

資料與方法

一、對象

收集2014年5月-2016年4月入住我院呼吸內(nèi)科無反應(yīng)性肺炎26例，其中男性18例，女性8例，年齡30-78歲，平均(52±19)歲，有糖尿病、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)性疾病患者18例，均完善了三大常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、乙肝、丙肝、HIV、梅毒等相關(guān)化驗，胸部CT平掃及增強排除了血管瘤，均符合無反應(yīng)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究通過了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署了穿刺活檢術(shù)風(fēng)險知情同意書。

二、方法

在Lightspeed四排螺旋CT(美國GE公司)引導(dǎo)下，根據(jù)肺部病變的部位合理選擇仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位，采用我科自制金屬定位器置于預(yù)穿刺部位，先行2.5mm-5mm層厚CT掃描，根據(jù)掃描結(jié)果準(zhǔn)確選擇最佳穿刺點、預(yù)定進針角度、進針深度。消毒皮膚，鋪巾，局部麻醉，采用18G L-160半自動活檢針(日本TSK株式會社)，按照預(yù)設(shè)計的進針點、角度及深度進針，接近胸膜時囑患者屏住呼吸，快速達(dá)到預(yù)定穿刺病變部位，再行CT掃描確認(rèn)位置，核實針尖剛好達(dá)到病灶位置，退出針芯，送入活檢針，持活檢針割取標(biāo)本，共取標(biāo)本4-5條，分別送檢行抗酸染色、革蘭氏染色、細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及病理學(xué)檢查。術(shù)畢復(fù)查常規(guī)胸部CT掃描，觀察氣胸、肺出血、血胸等并發(fā)癥，平車送回病房嚴(yán)密監(jiān)護觀察4小時。26例患者中16例完成了晨痰細(xì)菌培養(yǎng)或支氣管鏡下支氣管分泌物或支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)。

三、結(jié)果的判定：①細(xì)菌性肺炎：穿刺肺組織革蘭氏染色或細(xì)菌培養(yǎng)明確致病菌，調(diào)整抗感染藥物有效。② 肺結(jié)核：穿刺肺組織抗酸染色陽性或病理表現(xiàn)典型結(jié)核改變?nèi)绺衫覙訅乃?，朗漢斯巨細(xì)胞等，經(jīng)抗結(jié)核化療有效。③ 肺癌：穿刺肺組織典型病理學(xué)改變及免疫組化明確分型。④ 肺真菌病：穿刺組織發(fā)現(xiàn)典型病理改變或真菌培養(yǎng)陽性，抗真菌藥物治療有效。⑤ 慢性炎癥：病理學(xué)為白細(xì)胞浸潤為主，可見成纖維細(xì)胞形成，未見干酪樣壞死等病理改變等確定診斷。

結(jié) 果

26例患者均取得了比較理想的肺組織標(biāo)本，有19例(73.08%)明確了病原菌，其中培養(yǎng)出銅綠假單胞菌2例，肺炎鏈球菌2例，抗酸染色陽性及病理學(xué)檢查證實肺結(jié)核10例，隱球菌肺炎4例，培養(yǎng)出煙曲霉菌1例，肺腺癌1例，6例為慢性炎癥改變，所有病例均根據(jù)穿刺活檢后結(jié)果進行了下一步針對性治療，1例煙曲霉菌肺炎因病情加重發(fā)展為重癥肺炎放棄治療回家后死亡，其他患者均治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT原有病灶吸收或消散。16例患者行痰細(xì)菌培養(yǎng)或支氣管鏡下支氣管分泌物或支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)：培養(yǎng)出煙曲霉菌1例，銅綠假單胞菌1例，肺炎鏈球菌1例，抗酸染色陽性1例，其他12例共15份標(biāo)本均為陰性結(jié)果。采用χ2檢驗將經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)結(jié)果與痰細(xì)菌培養(yǎng)或支氣管鏡下支氣管分泌物或支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的比較(χ2值為12.352，P<0.05)，故差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對無反應(yīng)肺炎病原學(xué)診斷的價值高于痰細(xì)菌培養(yǎng)或支氣管鏡下支氣管分泌物或獲取支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)。

并發(fā)癥主要表現(xiàn)為氣胸，肺出血或咯血，本研究中發(fā)生氣胸3例(11.54%)，肺內(nèi)出血或咯血3例(11.54%)，未發(fā)生大量氣胸、大量血胸、空氣栓塞、結(jié)核播散等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

CAP治療成敗與否取決于3個因素[3]：① 宿主因素，如免疫功能、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況、年齡等。② 病原學(xué)特征，如毒力與侵襲力、對抗感染藥物的敏感性。③ 抗菌藥物的特征，如療程和藥動學(xué)特征。雖然目前有許多病原學(xué)診斷方法，但仍有高達(dá)40%-50%的肺炎不能確定相關(guān)病原體[4]，病原體的低檢出率以及病原體和血清學(xué)的滯后性，臨床上大多數(shù)的肺炎的初始抗菌治療都是經(jīng)驗性的，并且有相當(dāng)一部分的抗菌治療始終是在一直沒有明確病原學(xué)診斷的情況下進行的，對特殊情況下的無反應(yīng)性肺炎，非常容易出現(xiàn)抗菌治療的失敗，應(yīng)該積極采取各種手段去確定病原體，包括痰革蘭氏染色、抗酸染色、細(xì)菌培養(yǎng)、經(jīng)支氣管鏡留取支氣管分泌物、支氣管肺泡灌洗液、血、胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)，進一步行病原學(xué)檢查。但臨床上往往收效不理想，仍然不能明確診斷，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)為解決此矛盾的重要選擇方法，胡翠燕[5]的研究也認(rèn)為經(jīng)皮肺穿刺活檢等檢查對診斷無反應(yīng)肺炎是必須的手段。本研究通過穿刺活檢術(shù)明確病原菌19例(73.08%)，對肺炎病原體的診斷陽性率與國內(nèi)研究結(jié)果基本吻合[6]。1例為肺炎型肺腺癌，肺結(jié)核10例(38.46%)，故明顯提高了肺結(jié)核診斷的準(zhǔn)確性[7]，6例為慢性炎癥改變，雖然未能明確病原體，臨床上基本排除了特殊病原體的感染或非感染性疾病，而且抗感染治療后有效。

故臨床上出現(xiàn)無反應(yīng)性肺炎應(yīng)該及時放寬思路，積極的去獲得有確診意義的組織標(biāo)本，否則容易導(dǎo)致治療決策上的盲目性，出現(xiàn)誤診誤治。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)患者穿刺成功率高，已經(jīng)在國內(nèi)外得到了廣泛應(yīng)用[8]，對良、惡性病變的敏感性及特異度均較理想，臨床操作簡便。其并發(fā)癥與張亦飛等[9]的研究結(jié)果基本吻合，而且精確度高，診斷結(jié)果可靠，安全可行。但仍應(yīng)高度重視，需嚴(yán)格掌握經(jīng)皮肺穿刺術(shù)的禁忌證[10]，包括嚴(yán)重的肺氣腫、肺大皰及肺纖維化、肺動脈高壓、出血傾向、呼吸衰竭、肺內(nèi)血管性病變。我們的研究結(jié)果解決了臨床上明確診斷無反應(yīng)性肺炎的難題，故具有較好的應(yīng)用價值。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.046

418000 湖南 懷化，懷化市第二人民醫(yī)院

2017-03-14]