吳崇軍 熊 婷 徐忠金

江西省兒童醫(yī)院（江西南昌 330000）

霍奇金淋巴瘤相關副腫瘤綜合征-腎病綜合征

吳崇軍 熊 婷 徐忠金

江西省兒童醫(yī)院（江西南昌 330000）

目的 分析關于腎病綜合征（NS）和霍奇金淋巴瘤之間的關聯(lián)性。方法 回顧分析1例在診斷霍奇金淋巴瘤前表現(xiàn)為NS的患兒臨床資料。結(jié)果 男性患兒,3歲8個月，以NS為首發(fā)癥狀，激素治療效果不佳.經(jīng)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢診斷為霍奇金淋巴瘤，給予化療后緩解，腎功能轉(zhuǎn)為正常。結(jié)論 NS可以是霍奇金淋巴瘤的副腫瘤表現(xiàn)。

腎病綜合征； 副腫瘤綜合征； 霍奇金淋巴瘤； 兒童

兒童霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）是來源于B淋巴細胞的淋巴瘤，其多以無痛性淋巴結(jié)腫大為臨床表現(xiàn)，通常臨床進展緩慢，全身癥狀輕。兒童霍奇金淋巴瘤在國內(nèi)的發(fā)病率明顯低于非霍奇金淋巴瘤，但尚無全國性流行病學調(diào)查資料。上海疾病控制和防治中心2002－2005年數(shù)據(jù)顯示，15歲以下上海戶籍兒童HL年發(fā)病率為百萬分之0.6[1]。與我國香港地區(qū)報道結(jié)果相似[2]，但明顯低于北美洲百萬分之5.5。腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是兒童最常見的腎小球疾病，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性 3 種類型[3]，其以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥及不同程度水腫為特征。以NS為主要癥狀的兒童HL臨床少見，癥狀不典型，易誤診。現(xiàn)報告1例以NS為主要癥狀的兒童HL并結(jié)合文獻進行復習，以提高兒科醫(yī)師的認識。

1 臨床資料

患兒，男，3歲8個月，因“浮腫、蛋白尿10天”于2016年8月2日收入院。入院前10天患兒出現(xiàn)眼瞼浮腫，晨起為著，逐漸波及軀干四肢，伴尿量減少，無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛。伴有惡心，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，時有腹痛，無發(fā)熱，偶咳嗽，無胸悶氣促。當?shù)夭槟虺Ｒ?guī)紅細胞－，蛋白+++，白蛋白14.9 g/L、總膽固醇7.57 mmol/L。給予口服氫氯噻嗪、安體舒通利尿消腫及口服潑尼松30 mg/d等治療后，浮腫未減輕，即來江西省兒童醫(yī)院，當時以NS收入腎內(nèi)科。入院體格檢查：體溫37℃，呼吸22次/min，心率102次/min，血壓103/79 mmHg；神志清楚，精神差，呼吸平穩(wěn)，浮腫面容，顏面、眼瞼、下肢輕中度凹陷性水腫，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（曾在門診行穿刺考慮炎性包塊），右側(cè)可觸及一約3 cm×2 cm腫大包塊，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，無膿性分泌物；頸軟，頸靜脈無怒張；兩肺呼吸音粗，未及明顯啰音；心率106次/min，心律齊，心音有力，無雜音；腹膨隆，質(zhì)地軟，腹壁有水腫，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾無明顯腫大，肝頸靜脈回流征陰性，腹水征陽性，腸鳴音正常；雙腎區(qū)無叩擊痛，尿道口無紅腫。入院后實驗室檢查：白蛋白11.4 g/L，總膽固醇11.47 mmol/L，血沉88 mm/h，抗核抗體譜（ANA譜）12項均陰性，肝炎全套正常，結(jié)核菌素試驗（PPD試驗）72小時陰性，結(jié)核感染T細胞斑點（TSPOT.TB）試驗陰性；尿常規(guī)蛋白+++，24小時尿蛋白定量連續(xù)3天均＞50 mg/(kg·d)。胸腔彩超提示雙側(cè)胸腔少量積液。胸片提示兩肺紋理增多紊亂，右側(cè)胸腔積液。腹部彩超提示腹腔大量積液，雙腎體積偏大，雙腎實質(zhì)回聲稍增強。頸部彩超提示右側(cè)頸部低回聲包塊（腫大淋巴結(jié)？炎性包塊？），雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。結(jié)合患兒病史及臨床診斷為NS。

考慮患兒腹水明顯、有嘔吐、納差，胃腸道吸收功能差，入院第3天開始予甲潑尼龍靜滴代替口服激素誘導緩解治療，并先后予頭孢他啶、舒普深抗感染，白蛋白利尿消腫、抗凝護腎等對癥治療，患兒浮腫較原稍好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量減輕，但尿蛋白仍在+++左右，于8月17日加用他克莫司口服聯(lián)合治療，但患兒尿蛋白一直未能轉(zhuǎn)陰?？紤]不除外NS為繼發(fā)可能，復查彩超淋巴結(jié)大小無明顯變化。予淋巴結(jié)穿刺，結(jié)果提示傾向淋巴結(jié)反應性增生，不除外HL。進一步完善淋巴結(jié)活檢考慮HL。組織化學檢查結(jié)果符合經(jīng)典型HL（淋巴細胞豐富型），考慮HL繼發(fā)NS。9月13日轉(zhuǎn)入血液科完善化療前相關評估檢查后，給予環(huán)磷酰胺1 000 mg/m2，靜滴，d1；長春新堿1.4 mg/m2，靜注，d1；甲氨蝶呤30 mg/m2，靜注，d1；潑尼松60 mg/(m2·d)，分次口服，d1～d7；阿霉素35 mg/m2，靜滴2小時，d 8。博來霉素10 mg/m2，靜注10分鐘，d8；長春地辛3 mg/m2，靜注，d8?；熀?周，患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰，浮腫完全消退，腎功能正常，尿量正常，化療4個療程后評估完全緩解（complete response，CR）。

2 討論

HL是淋巴瘤的一種獨特類型，為青年人中最常見的惡性腫瘤之一。病初發(fā)生于一組淋巴結(jié)，以頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)常見，然后擴散到其他淋巴結(jié)，晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等。兒童HL發(fā)病率低，多以無痛性淋巴結(jié)腫大為臨床表現(xiàn)，通常臨床進展緩慢，全身癥狀輕。以NS為主要表現(xiàn)的病例在成人中曾有個案報道，目前在兒童報道較少，在本院尚屬首例。

惡性腫瘤與NS的關系由Lee等[4]在1966年首次提出，在其研究的101例NS病例中，11%與惡性腫瘤相關，自此，惡性腫瘤相關NS作為一種比較常見的繼發(fā)性NS引起了臨床醫(yī)師的關注。迄今為止報道這兩者關系的文獻有限，其中NS作為副腫瘤綜合征與不同的惡性腫瘤如白血病、HL、非霍奇金淋巴瘤和不同的癌癥有關。惡性腫瘤相關NS的腎臟病理類型幾乎涉及所有的腎臟病病理類型[5]。NS被認為是HL的副癌綜合征，其病理類型最常見的是微小病變型腎病，其他病理類型有局灶性節(jié)段性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎炎、膜性腎病等，也可見淀粉樣變損害；NS和HL可以同時出現(xiàn)，也可以先后出現(xiàn)[6-10]。本例患兒以NS為主要臨床表現(xiàn)起病。

鑒于NS和HL之間存在關聯(lián)，因此在臨床上須警惕蛋白尿作為副腫瘤綜合征的唯一臨床表現(xiàn)出現(xiàn)。在接診NS患者時須全面檢查以排除惡性腫瘤的可能，這需要兒童腎臟科醫(yī)師與血液腫瘤醫(yī)師之間相互合作[11]。雖然NS和HL之間相關聯(lián)的機制目前尚不清楚，但是目前認為可能與T細胞功能障礙有關[12]，發(fā)病可能與腫瘤分泌的異常蛋白引起宿主免疫反應，形成抗原抗體復合物并沉積于腎小球，引起腎小球損害；微小病變型腎病與T細胞功能紊亂引起一些細胞因子釋放，從而改變腎小球基底膜的通透性有關[13]。本例患兒未行腎穿刺活檢．但通過化療，水腫消退快，尿蛋白在化療1周后也轉(zhuǎn)陰，可推斷為HL繼發(fā)的NS。

HL患者NS的確切發(fā)病率尚不清楚。土耳其一項研究發(fā)現(xiàn)，661例HL患兒中有10例發(fā)生腎病，其中8例經(jīng)過腎臟活檢證實，發(fā)病率為1.5%[14]。另一項研究發(fā)現(xiàn)483例HL患兒中有5例發(fā)生腎臟病變，發(fā)病率為1%[10]。2010年曾報道2例霍奇金淋巴瘤（結(jié)節(jié)性硬化型）患者出現(xiàn)NS （微小病變型），在接受COPP/ABV方案化療及放療后隨訪4年，兩種疾病一直處于緩解狀態(tài)[15]。國外研究表明，在這種異常關聯(lián)的患者中，成人和兒童HL最常見的亞型是結(jié)節(jié)性硬化癥[10、14]，NS的主要形式是微小病變型[6、8、10]，0.4%的HL患者呈現(xiàn)NS的組織學特征[16]。本例患兒HL病理類型為經(jīng)典型，與國外報道的這種異常關聯(lián)患者的HL病理類型最常見為結(jié)節(jié)硬化型不相符，可能與人種不同相關，但NS的病理類型也主要是微小病變型。

2016年國外報告1例類似病例，9歲患兒以NS為首發(fā)臨床表現(xiàn)，給予治療后，NS癥狀一直不能緩解，2個月后診斷為HL；化療后NS的臨床表現(xiàn)消失[17]。2002年報告的2例HL和繼發(fā)性NS病例也表明，化療才能使NS緩解，同時蛋白尿復發(fā)與HL復發(fā)有關[13]。NS可以在HL診斷之前或之后發(fā)展。 在一項研究中發(fā)現(xiàn)，38%的患者在HL診斷之前發(fā)展為NS，其中43%在診斷之后發(fā)生，19%同時發(fā)生兩種疾病[18]。此外，有報道2例患者在NS診斷前6個月和12個月診斷淋巴瘤，另外3例患者同時診斷[10]。

兒童NS以原發(fā)性多見，以NS為主要癥狀的兒童HL在臨床非常少見，這類患者診斷困難，往往出現(xiàn)很多疾病相關的并發(fā)癥，以及藥物相關的不良事件，是造成患兒長期及反復住院的主要原因。本例患兒的尿蛋白一直不能轉(zhuǎn)陰，當時考慮感染或繼發(fā)因素，給予抗感染治療后效果仍欠佳，感染癥狀不明顯，后進一步尋找病因，再次完善淋巴結(jié)檢查，明確HL診斷。鑒于NS可能是HL的副腫瘤綜合征，因此在任何患有NS和持續(xù)性蛋白尿的患者中，都必須進行徹底的體格檢查。淋巴瘤可在NS和持續(xù)性蛋白尿患者沒有任何預兆情況下體檢或檢查發(fā)現(xiàn)，這些患者的預后良好，給予化療后蛋白尿持續(xù)消失。同時該類患者能否通過檢測尿蛋白來判斷淋巴瘤是否復發(fā)有待在臨床進一步驗證。

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Paraneoplastic syndrome associated to Hodgkin's lymphoma-nephrotic syndrome

WU Chongjun, XIONG Ting, XU Zhongjin (Jiangxi Provincial Children's Hospital, Nanchang 330000, Jiangxi, China)

Objective To analysis the association between nephrotic syndrome (NS) and Hodgkin lymphoma.Methods The clinical data of one child with clinical manifestations of NS before diagnosed Hodgkin's lymphoma were retrospectively analyzed. Results A 3-year and 8-month-old boy, with NS as the first onset symptom, was poor response to hormone therapy. Hodgkin's lymphoma was diagnosed with cervical lymph node biopsy. After chemotherapy, the symptoms were relieved and the renal function turned to normal. Conclusion NS can be a paraneoplastic performance of Hodgkin's lymphoma.

nephrotic syndrome; paraneoplastic syndrome; Hodgkin lymphoma; child

doi∶10.3969/j.issn.1000-3606.2017.12.014

徐忠金 電子信箱：xuzhongjin691129@sina.com

2017-06-29）

梁 華）