黃遠彬，吳小玲，雷鳴，李文棟，陸珊

(百色市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 百色 533000)

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輔助檢查醫(yī)學

Sharp-van der Heijde評分對類風濕關節(jié)炎的臨床應用價值

黃遠彬，吳小玲，雷鳴，李文棟，陸珊

(百色市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 百色 533000)

目的：探討Sharp-van der Heijde(SHS)評分對類風濕關節(jié)炎(RA)的臨床應用價值。方法：收集36 例經(jīng)臨床證實的RA患者的臨床及雙手、腕關節(jié)X線正位平片資料，選用DAS28臨床評分和SHS評分來對RA病情活動性進行量化評分，并進行統(tǒng)計學分析。結果：雙手以月骨、多角骨、頭骨三者骨質(zhì)侵蝕性改變最嚴重；舟狀骨、橈骨遠端骨質(zhì)侵蝕改變次之；第1至第4掌指關節(jié)骨質(zhì)侵蝕性改變最輕。腕關節(jié)及第2至第4近側指間關節(jié)狹窄最嚴重；第2至第5遠側指間關節(jié)狹窄次之；第1、第5掌指關節(jié)間隙狹窄最輕。SHS值與臨床活動度評估(DAS28評分)之間存在顯著相關性(rs=0.41，P<0.05)，說明SHS值越高則臨床癥狀越嚴重。結論：SHS值與DAS28值密切相關，可以作為判斷患者病情嚴重程度的一個重要參考指標，有助于制訂臨床治療方案和評價預后。

類風濕關節(jié)炎；Sharp-van der Heijde評分；X線攝影；手；腕關節(jié)

類風濕關節(jié)炎(RA)是以多發(fā)性、非特異性慢性關節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病，以對稱性侵犯手足小關節(jié)為特征。RA癥狀復雜多樣，致殘率高，是全球范圍內(nèi)公認的疑難病[1]。RA可發(fā)生于任何年齡，而以25～50 歲的青壯年多見，女∶男=2～3∶1。RA的病情活動性的指標有關節(jié)癥狀、功能指數(shù)、臨床活動度評估(DAS28評分)、影像學評估等。本研究旨在探討RA患者Sharp-van der Heijde(SHS)評分與DAS28評分的相關性，提示疾病發(fā)展的預后，幫助臨床制訂治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2015年12月的RA患者36 例，男11 例，女25 例，年齡22～64 歲。全部病例均經(jīng)臨床證實，診斷符合1987年美國風濕病學會(ACR)修訂的RA分類標準[2]。36 例患者均進行雙手X線正位檢查。

1.2 X線檢查方法設備

荷蘭PHILIPS Essenta型DR，探測器為非晶硅(a-Si)平板探測器。攝影體位：雙手平放于平板探測器，取前后位或后前位。攝影距離：X線球管焦點至平板探測器的距離是90 cm。攝影技術條件：50～52 kV，采用自動曝光控制(AEC)。

1.3 臨床活動度評估(DAS28評分)[3]

DAS28是由歐洲風濕年會(EULAR)推薦使用的評估RA病情的重要指標。DAS28包括人體28 個關節(jié)的壓痛、腫脹個數(shù)，血沉(ESR)或C反應蛋白(CRP)的水平以及患者的自身綜合評分4 個項目，計算公式為：DAS28=0.56×TJC+0.28×SJC+0.7xln ESR/CRP+0.014×GH(TJC：壓痛關節(jié)數(shù)；SJC：腫脹關節(jié)數(shù)；GH：患者對目前疾病總體狀況的評分)。DAS28以28 個關節(jié)計數(shù)：包括雙膝關節(jié)、雙肩、雙肘、雙腕、雙手掌指關節(jié)、雙手近端指間關節(jié)。DAS28的分數(shù)最低為0.7，最高為9。

1.4 影像學評估參考[4]

方法：根據(jù)雙手關節(jié)骨質(zhì)侵蝕和關節(jié)腔變窄情況打分，用記分的方法衡量影像學表現(xiàn)。每只手部和腕部的16 個部位(手近側指間關節(jié)+掌指關節(jié)+第1掌骨基底部+舟骨+月骨+多角骨+尺、橈骨遠端)被作為骨質(zhì)侵蝕評分位點：沒有骨質(zhì)侵蝕為0 分，廣泛的骨質(zhì)侵蝕和丟失為5 分，介于兩者之間的情況為2～4 分。對關節(jié)腔來說，手部和腕部的15 個部位(手近側指間關節(jié)+掌指關節(jié)+3～5碗掌關節(jié)+多角骨-舟骨關節(jié)+頭狀骨-舟骨關節(jié)+橈舟關節(jié))被作為狹窄評分位點：無間隙狹窄為0 分，局部狹窄為1 分，彌漫狹窄但面積<50%為2 分，彌漫狹窄、面積>50%為3 分，骨性強直或脫位為4 分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。雙手DAS28進行配對樣本t檢驗；雙手SHS進行配對樣本t檢驗；DAS28值與SHS評分值進行相關性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

早期RA腕關節(jié)受損比手指關節(jié)受累更為明顯，腕關節(jié)受累的部位以月骨、三角骨及頭骨最多見[5]，與本組所見相同。舟狀骨、橈骨遠端骨質(zhì)侵蝕改變次之；第1至第4掌指關節(jié)骨質(zhì)侵蝕性改變最輕。腕關節(jié)及第2至第4近側指間關節(jié)狹窄最嚴重；第2至第5遠側指間關節(jié)狹窄次之；第1、第5掌指關節(jié)間隙狹窄最輕。左右手DAS28值差異無統(tǒng)計學意義(t=1.81，P>0.05)；左右手SHS值差異無統(tǒng)計學意義(t=1.69，P>0.05)，提示雙手的臨床癥狀、X線征象呈對稱性。SHS值與DAS28值之間存在顯著相關性(rs=0.41，P<0.05)，提示SHS值越高，臨床癥狀越明顯；SHS能反映RA臨床活動性。

3 討 論

RA主要病理變化為關節(jié)滑膜的非特異慢性炎癥。初期以滲出為主，隨后滑膜血管翳形成，并侵蝕軟骨及骨等關節(jié)結構。患者常有滑囊炎、肌腱炎和腱鞘炎，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失。在四肢病變中，RA主要侵及周圍小關節(jié)和大關節(jié)，早期多發(fā)對稱性梭形軟組織腫脹，以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)和腕關節(jié)最常見。中期可見關節(jié)間隙變狹窄，骨端邊緣腐蝕或軟骨下骨質(zhì)中囊性改變。晚期可見關節(jié)嚴重破壞、掌指關節(jié)脫位、關節(jié)畸形、關節(jié)骨性強直。DAS28評分是一種臨床評定RA病情效果的常用方法。DAS28>5.1表示疾病活動；DAS28<3.2表示疾病活動性低；DAS28<2.6表示疾病緩解[3]。如果接受治療后，患者的DAS28降低1.2以上，說明該治療很有效果；DAS28降低在0.6和1.2之間，說明還有一些效果；如果DAS28降低在0.6以下或DAS28仍然在5.1以上，說明該治療無效。但有研究表明基礎狀態(tài)DAS28對疾病放射學進展無預測價值。DAS28評價方法有其不足，部分患者不能真實反映病情。隨訪復查患者，經(jīng)治療后腫脹、疼痛關節(jié)數(shù)量減少，但X線顯示關節(jié)骨質(zhì)侵蝕、間隙變窄等情況進一步發(fā)展。放射學表現(xiàn)能反映RA患者疾病炎癥發(fā)展程度，一般將類風濕性關節(jié)炎的X線表現(xiàn)分為四期(早期、中期、晚期、末期)。早期關節(jié)周圍軟組織腫脹伴關節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松。中期關節(jié)間隙變窄，模糊，骨質(zhì)疏松明顯，鄰近肌肉萎縮。晚期除骨質(zhì)疏松外，尚有明顯的軟骨和骨質(zhì)的破壞，關節(jié)畸形如半脫位，尺側偏斜，廣泛的肌肉萎縮。末期同第3期加纖維性或骨性強直。X線分期主要是根據(jù)關節(jié)骨質(zhì)破壞的程度而定的，而不是根據(jù)臨床病程長短。DAS28評價方法具體評價比較繁瑣，在訪視過程中，需占用20 min左右的時間。SHS評分能直觀根據(jù)雙手關節(jié)影像學表現(xiàn)進行評分，便于放射科醫(yī)師掌握。本組研究SHS值與DAS28值有密切相關性(rs=0.41，P<0.05)，與何偉紅等[6]研究結果基本一致，可以作為判斷患者病情嚴重程度的一個重要參考指標。RA的臨床治療常在關節(jié)的放射學損害出現(xiàn)之前即進行。影像評分與評價疾病活動性的其他措施，如實驗室指標、臨床體征和功能分類一起組成臨床診療中常用的監(jiān)測指標。RA的診斷，臨床常采用血清類風濕因子檢測的方法，雖然敏感性高，但假陽性率高、特異性差[7]。ESR和CRP是反映炎癥活動重要的實驗室指標，兩者臨床意義相似。CRP評價早期RA炎癥活動優(yōu)于ESR，因ESR受許多因素影響，臨床實驗室指標不僅與炎癥狀態(tài)有關，也與紅細胞數(shù)量、血漿滲透壓、紅細胞形態(tài)及血紅蛋白含量有關。活動期RA患者體內(nèi)血脂水平發(fā)生異常，高密度脂蛋白(HDL-C)可作為評價RA疾病活動性的指標[8]。X線平片是RA診斷的首選方法，但只能依靠關節(jié)軟組織腫脹、關節(jié)間隙改變等間接征象來推測病情。與傳統(tǒng)的X線片相比，MRI能直接顯示滑膜增生、關節(jié)腔積液、關節(jié)軟骨破壞等早期病理改變，在管理類風濕等炎性關節(jié)疾病方面已成為新興的影像方式。薛太平[9]研究結果顯示，抗CCP抗體、抗MCV抗體均具有較高的敏感性和特異性，MRI早期的血清陰性RA患者中的意義較大。曾偉科等[10]研究表明，Ktrans與臨床評分DAS28及滑膜病理Krenn評分具有相關性。MRI在發(fā)現(xiàn)早期骨質(zhì)侵蝕要優(yōu)于X線平片及CT，在RA的早期診斷中發(fā)揮重要作用，是目前診斷早期RA的最佳影像學方法之一，但MRI檢查費用昂貴，其定量評價的方法仍在研究之中。

綜上所述，SHS評分與DAS28評分密切相關，結合臨床體征、實驗室指標，能更好地反映RA病情發(fā)展，有助于臨床制訂治療方案和評價預后。

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Theclinicalapplicationvalueofsharp-vanderHeijdescoreforrheumatoidarthritis

HUANG Yuanbin，WU Xiaoling，LEI Ming，LI Wendong，LU Shan

(Traditional Chinese Medicine Hospital of Baise，Baise 533000，China)

Objective：To investigate the application value of Sharp-van der Heijde (SHS) score for rheumatoid arthritis (RA).Methods：To collect the X-ray anteroposterior data of hands and wrist of 36 RA patients.The DAS28 clinical score and SHS score were used to quantify the RA disease activity，the data wasstatistically analyzed.Results：Hands on bone，polygonal bone and skull bone erosion sex change is the most serious.Navicular bone，of the distal radius bone erosion change times；1 to 4 digit bone erosion sex change the lightest.Wrist joint and 2 to 4 narrow near side interphalangeal (PIP) is the most serious.2 to 5 narrow distal interphalangeal times.1，5 joint space narrowing the lightest.There were significant correlation between SHS value and DAS28 (rs=0.41，P<0.05)，indicating the higher value of SHS is the more severe clinical symptoms.Conclusion：SHS value is closely related to the DAS28 value，can be used as an important reference to judge the severity of symptoms in patients，help for clinical treatment and prognosis.

rheumatoid arthritis；sharp-van der heijde score；x-ray photography；hand；wrist

1671-8631(2017)07-0524-03

R593

：B

2016-11-22

(本文編輯：張紅)

黃遠彬(1979— )，男，壯族，廣西壯族自治區(qū)南寧市人，學士學位，主管技師，主要從事放射科臨床工作。