周金才，張環(huán)環(huán)

(1.懷來縣中醫(yī)院老年病科，河北 張家口 075400；2.懷來縣中醫(yī)院超聲科，河北 張家口 075400)

來稿日期：2017-04-02

周金才(1981-)，男，漢族，河北張家口人，主治醫(yī)師，從事內(nèi)科研究。

中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病的研究進(jìn)展

周金才1，張環(huán)環(huán)2

(1.懷來縣中醫(yī)院老年病科，河北 張家口 075400；2.懷來縣中醫(yī)院超聲科，河北 張家口 075400)

糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是以進(jìn)行性白蛋白尿、高血壓和進(jìn)展性腎衰竭為特征的一組臨床綜合征，臨床表現(xiàn)以蛋白尿、高血壓、水腫以及氮質(zhì)血癥為主[1]。由于糖尿病的發(fā)病機(jī)制和病情復(fù)雜，西醫(yī)醫(yī)學(xué)對其臨床并發(fā)癥如糖尿病腎病等缺乏特效治療藥物，故現(xiàn)今臨床多提倡中西醫(yī)結(jié)合療法[2]。近些年來關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病的臨床研究和報(bào)道日益增多，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)及發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)病名及病因病機(jī)

糖尿病腎病屬于西醫(yī)醫(yī)學(xué)范疇，根據(jù)糖尿病腎病的臨床癥狀和發(fā)病基礎(chǔ)，糖尿病歸屬于中醫(yī)“消渴病”的范疇?！妒?jì)總錄》云:“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開合不利，水液凝聚體內(nèi)而出現(xiàn)水腫。”劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》曰:“腎消者,病在下焦,初發(fā)為膏淋,下如膏油之狀,至病成而面色熏黑,形瘦而耳焦,小便濁而有脂?！笨梢娫摬∨c古代的“腎消”是密切相關(guān)的，因此糖尿病腎病屬于消渴病繼發(fā)的水腫、脹滿、尿濁及關(guān)格證的范疇[3]。糖尿病腎病的病位在腎，腎藏精、主水，腎虛則腎精不藏、精津不固，出現(xiàn)尿濁如脂膏，且腎氣對機(jī)體水液代謝的主司和調(diào)控功能下降，出現(xiàn)水腫；若糖尿病腎病(DN)進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)腎衰竭,則屬中醫(yī)“關(guān)格證”范疇[4]。

朱成英等[5]認(rèn)為DN的病因病機(jī)主要為消渴日久，纏綿不斷，氣陰兩虛，陰虛及陽，久病及腎，腎易陰陽互損，腎虛氣化無力，水液停蓄而為痰為飲，甚或釀生濕毒，故腎虛是導(dǎo)致本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。李秀華等[4]認(rèn)為DN是一個(gè)由輕轉(zhuǎn)重、由淺入深的慢性演變過程,以脾腎虧虛為中心、陰陽氣血俱損為基本病機(jī)。由上述可知，糖尿病腎病的中醫(yī)基本病機(jī)主要為消渴日久，脾腎虛損，氣化失常，水火虧耗，至脾腎陰陽俱虛。

1.2 西醫(yī)醫(yī)學(xué)致病因素及發(fā)病機(jī)制

DN是糖尿病導(dǎo)致的腎臟損害，其發(fā)病機(jī)制與多種因素相關(guān)，包括糖代謝紊亂(高血糖的直接作用、多元醇通絡(luò)的活化、蛋白激酶C的激活、糖基化終末產(chǎn)物的積聚)、血流動(dòng)力學(xué)異常、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及遺傳因素等[6]。糖尿病是以長期慢性高血糖為主要表現(xiàn)的全身性疾病，高血糖導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂和代謝異常促使糖尿病腎病的發(fā)生[1]。全身和腎小球內(nèi)的血壓增加和各種血管活性激素途徑的激活等血流動(dòng)力學(xué)異常引起的腎小球內(nèi)高壓及高濾過率可以加重糖尿病患者的腎小球損傷[7]。氧化應(yīng)激是指反應(yīng)性氧族(ROS)產(chǎn)生增多和(或)清除減少，導(dǎo)致ROS在體內(nèi)蓄積而引起的分子、細(xì)胞及機(jī)體的損傷。糖尿病狀態(tài)下，腎組織中還原型輔酶Ⅱ(NADPH)氧化酶受多種細(xì)胞外信號(hào)刺激而被激活，導(dǎo)致ROS生成增加[8-9],ROS影響細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)代謝，參與腎小球內(nèi)高壓、高濾過及高灌注的發(fā)生，還可啟動(dòng)腎小球內(nèi)足細(xì)胞的凋亡和腎臟內(nèi)的炎癥反應(yīng)，影響糖尿病腎病患者的病情進(jìn)展[1]。此外，炎癥反應(yīng)也是糖尿病腎病發(fā)病的一個(gè)重要因素，部分實(shí)驗(yàn)和臨床研究[10-12]提示糖尿病往往存在炎細(xì)胞浸潤、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)水平的升高,炎癥因子參與糖尿病腎病的發(fā)展進(jìn)程[13]。糖尿病腎病的發(fā)生還表現(xiàn)出一定的家族及種族聚集現(xiàn)象[14]，可見特定的基因背景在糖尿病腎病的發(fā)病過程中起到一定作用。

1.3 中西醫(yī)結(jié)合論述糖尿病腎病的發(fā)病

臨床報(bào)道幾乎所有DN患者都存在瘀血[15]，血瘀是DN的病機(jī)特點(diǎn)。遠(yuǎn)方等[16]從中西醫(yī)結(jié)合的角度論述糖尿病腎病的發(fā)病，認(rèn)為DN患者主要因長期血糖控制不良,處于高糖利尿狀態(tài),血液濃縮,血流緩慢,瘀滯而成瘀血,由于血液黏度升高,微循環(huán)障礙導(dǎo)致腎臟灌注量不足,缺血低氧,不能升清降濁,濕濁溺毒內(nèi)停而成DN。由此可見瘀血既是病理產(chǎn)物,也是DN的致病因素[17],瘀阻經(jīng)脈，貫穿于DN始終。

2 臨床分型

2.1 中醫(yī)辨證分型

糖尿病腎病通過臨床癥狀和病情發(fā)展，可以分為早中晚三期，大多數(shù)醫(yī)家根據(jù)患者的臨床癥狀和分期，進(jìn)行辨證論治。呂仁和[18-19]認(rèn)為在參考丹麥學(xué)者M(jìn)OGENSEN糖尿病腎病分期意見的基礎(chǔ)上，根據(jù)糖尿病腎病各期證候表現(xiàn)和病機(jī)特點(diǎn)的不同，可分為早中晚三期進(jìn)行辨證分型。早期：本虛三型、標(biāo)實(shí)六候；本虛證:陰虛型、氣虛型、陰虛型；標(biāo)實(shí)證:血瘀證、氣滯證、痰濕證、濕熱證。中期：本虛三型(同早期)，標(biāo)實(shí)八候(即早期六候的基礎(chǔ)上加水濕證和停飲證)。晚期：本虛三型(同早期)，標(biāo)實(shí)十二候(即中期八候加濕濁內(nèi)留證、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型、濁毒動(dòng)血證、濁毒傷神型)。

2.2 西醫(yī)臨床分期

李平等[1]根據(jù)患者的臨床癥狀及MOGENSEN糖尿病分期，將糖尿病腎病分為早中晚三期。早期：處于MOGENSENⅠ～Ⅲ期的患者，特征性改變包括：腎小球?yàn)V過率增加、腎小球肥大、腎小球體積增大及微量白蛋白尿，其中尿白蛋白定量為判斷病情分期的重要依據(jù)；中期：微量白蛋白尿持續(xù)超過200 μg/min或尿蛋白定量大于0.5 g/d，可診斷為中期糖尿病腎病或臨床期糖尿病腎病，當(dāng)尿蛋白定量大于3.5 g/d時(shí)，可出現(xiàn)水腫、高血壓等癥狀；晚期：糖尿病腎病中期患者病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)腎衰竭，此時(shí)蛋白尿持續(xù)存在，低蛋白血癥、水腫及高血壓加重，常合并出現(xiàn)其他微血管并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變等，病情危重。

3 臨床治療

3.1 中醫(yī)藥臨床治療

3.1.1 單味中藥的臨床應(yīng)用

近些年單味中藥及其提取物用于防治糖尿病腎病的臨床研究越來越多，并且取得了良好的臨床療效，目前用于治療的常見單味中藥及其提取物有黃芪及其注射液、人工冬蟲夏草及其制劑(即金水寶膠囊或百令膠囊)、三七總皂苷及其制劑(即血塞通注射液)、燈盞花注射液等。

根是黃芪的藥用部位，具有補(bǔ)脾益腎、益氣升陽、利水消腫等功效，近年來臨床工作者常從黃芪中提取有效物質(zhì)用于防治糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展，劉桂春等[20]將50例糖尿病腎病患者隨機(jī)分為2組，治療組給予常規(guī)治療外加黃芪注射液40 mL靜滴，對照組僅給予常規(guī)治療。治療結(jié)束后發(fā)現(xiàn)：治療組24 h尿蛋白排泄量明顯低于對照組,具有顯著性差異(P<0.05)；腎功能也較對照組明顯改善(P<0.05)；血脂下降及血漿白蛋白提高程度也優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示聯(lián)合應(yīng)用黃芪注射液治療糖尿病腎病可降低尿蛋白,改善腎功能,調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝。金水寶可以補(bǔ)益肺脾、秘精益氣，常用于慢性腎功能不全等癥。程瑤等[21]隨機(jī)將74例患者分為治療組和對照組，治療組予以口服金水寶膠囊同時(shí)皮下注射胰島素，對照組僅皮下注射胰島素，結(jié)果顯示治療組較對照組尿微量白蛋白、血肌酐、尿蛋白均明顯下降(P<0.01)。有研究顯示金水寶膠囊所含的不同成分在DN、DM的治療中有相互協(xié)同作用,對DN標(biāo)本兼治,具有腎臟保護(hù)作用,無毒副反應(yīng),安全有效[22]。血栓通注射液的主要成分是三七總皂苷，具有活血化瘀、改善局部血供等作用。王鵬虎等[23]觀察血栓通注射液對糖尿病腎病患者的治療效果，治療組30例患者在給予糖尿病常規(guī)治療后加以靜滴血塞通注射液，對照組30例患者僅給予糖尿病常規(guī)治療，分析結(jié)果：治療組的urea顯著低于治療前和對照組治療后(P<0.01),治療組的TC、TG顯著低于治療前(P<0.05,P<0.01)和對照組治療后(P<0.05),表明血塞通注射液可明顯改善尿白蛋白、血甘油三酯、總膽固醇、一氧化氮的水平，降低TG、TC,改善糖尿病腎病患者的脂質(zhì)代謝紊亂,延緩糖尿病腎病的進(jìn)展[24]。燈盞花注射液的主要成分是從燈盞花全草中提取的黃酮類活性成分，即燈盞花乙素，具有活血化瘀、散寒止痛、舒經(jīng)通絡(luò)等作用。黃婧等[25]將110例糖尿病腎病患者隨機(jī)分為治療組和對照組，評價(jià)燈盞花注射液治療糖尿病腎病的臨床療效。治療組給予糖尿病常規(guī)治療和燈盞花素(100 mg溶解到100 mL 0.9%的氯化鈉溶液)靜滴，對照組僅給予糖尿病常規(guī)治療，15 d后治療組Ⅲ期及Ⅳ期糖尿病腎病患者與對照組比較，癥狀明顯緩解(P<0.05)，Ⅴ期糖尿病腎病患者癥狀無緩解，燈盞花素可降低早期糖尿病腎病患者的血清肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量，延緩腎功能減退。單味中藥對糖尿病腎病治療效果良好，部分中藥可延緩腎功能的衰竭，推廣應(yīng)用于臨床。

3.1.2 中藥復(fù)方的臨床應(yīng)用

中藥復(fù)方治療糖尿病腎病多依據(jù)患者病情分期進(jìn)行不同的辨證分型論治，因此中醫(yī)復(fù)方較多，且組方各異，現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)研究階段取得一定治療作用的復(fù)方制劑可達(dá)30多種。于森等[26]通過對大量文獻(xiàn)的閱讀和整理從6個(gè)方面綜述中藥復(fù)方治療糖尿病腎病的作用機(jī)制：①降低血糖(復(fù)方：糖腎膠囊、降糖益腎方、苦人丹膠囊、糖腎寧膠囊、糖克煎劑益腎糖泰顆粒等，主要成分均含黃芪、生熟地或熟地黃)；②降低腎小球?yàn)V過率，抑制腎臟肥大(復(fù)方：天荔湯、止消通脈寧、益腎糖泰顆粒、糖腎安、復(fù)腎湯、濟(jì)腎湯、固腎膠囊)；③抑制腎小球基底膜GBM增厚、系膜增生(復(fù)方：三黃糖腎安、止消通脈寧、降糖通脈片)；④調(diào)節(jié)脂代謝和脂質(zhì)過氧化(復(fù)方：糖腎膠囊、絡(luò)通、天荔湯、糖微康膠囊、濟(jì)腎湯、固腎湯)；⑤調(diào)節(jié)血管活性及細(xì)胞因子(復(fù)方：糖微康膠囊、糖腎寧膠囊、糖瘀平丸、治糖保腎沖劑、地靈丹)；⑥抑制蛋白非酶糖化(復(fù)方：糖腎膠囊、復(fù)方連竹膠囊、濟(jì)腎湯、止消通脈寧、糖復(fù)康)。上述中藥復(fù)方制劑均對腎臟具有一定的保護(hù)作用，可改善腎臟功能。

3.2 西藥臨床治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，由于糖尿病的發(fā)生與運(yùn)動(dòng)不足、脂肪攝入過度等不良生活方式關(guān)系密切，針對糖尿病腎病的臨床治療原則包括如下8點(diǎn)：①合理飲食；②加強(qiáng)體育鍛煉；③強(qiáng)化血糖控制；④降血壓、降脂治療；⑤抗凝治療；⑥防治感染等并發(fā)癥；⑦避免接觸與腎損害相關(guān)的因素；⑧終末期的替代治療。在西藥的臨床治療中，多以控制血糖和控制血壓的藥物為主。糖尿病控制及其并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究[27-28]提出強(qiáng)化血糖控制可以延緩糖尿病腎病微量白蛋白尿向臨床顯性蛋白尿進(jìn)展。臨床常用降糖藥物包括口服降糖藥(磺脲類藥物、雙胍類降糖藥物、ɑ-糖苷酶抑制劑、格列奈類)、新型降糖藥(胰島素增敏劑即噻唑烷二酮、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑、胰高血糖素樣肽(GLP-1)衍生物、人工合成胰淀粉樣酶類似物)、胰島素及類似物。持續(xù)的高血壓狀態(tài)可以加劇慢性腎病的發(fā)展，因此有效控制血壓是延緩和控制糖尿病腎病進(jìn)程的必要環(huán)節(jié)。美國糖尿病協(xié)會(huì)和《中國糖尿病防治指南》[29]指出糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg，若尿蛋白大于1 g/d，則血壓應(yīng)控制在125/75 mmHg以下。處于糖尿病腎病終末期時(shí)，幾乎所有患者均出現(xiàn)高血壓，且控制難度較大。目前常用降壓藥物有：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑類藥物、利尿劑、鈣離子通道抑制劑等。此外，還可以通過降脂、抗氧化應(yīng)激、抗凝促纖溶等治療手段改善患者的機(jī)體狀況，延緩病情惡化。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病的臨床療效分析

中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病及其并發(fā)癥逐漸受到重視，且越來越多的臨床研究及相關(guān)的評價(jià)系統(tǒng)對中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病進(jìn)行臨床療效的評價(jià)。張嬿等[30]運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，通過中文和英文各大數(shù)據(jù)庫檢索和下載中西醫(yī)結(jié)合與單純西醫(yī)藥治療DN的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)和半隨機(jī)對照試驗(yàn)(CCT)，對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和Jadad評分，納入69篇中文隨機(jī)對照試驗(yàn)和1篇中文半隨機(jī)對照試驗(yàn)(所有論文均被評為C級)，使用Rev-Man4.2.2軟件對納入的研究進(jìn)行meta分析，評價(jià)中西醫(yī)結(jié)合療法治療糖尿病腎病的療效。Meta分析結(jié)果顯示:與單純西醫(yī)藥治療相比，中西醫(yī)結(jié)合治療可降低DN的尿白蛋白排泄率、24 h尿白蛋白排泄量、24 h尿蛋白定量、尿素氮、血清肌酐，提高內(nèi)生肌酐清除率和治療總有效率，表明中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病的療效優(yōu)于單純西藥，可將該療法在臨床實(shí)踐中加以推廣。

4 展 望

糖尿病腎病作為糖尿病嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，由它引發(fā)的終末期腎病嚴(yán)重危及患者的生命安全，但目前尚未研究出針對該病的特效西藥。近些年基于中醫(yī)藥在糖尿病治療上的良好效果，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病及其并發(fā)癥逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)。臨床醫(yī)生根據(jù)糖尿病腎病患者的病情進(jìn)行辨證論治，同時(shí)探尋本病的中醫(yī)病因病機(jī)，結(jié)合西醫(yī)學(xué)中關(guān)于糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制的研究，有效地將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療糖尿病腎病上的優(yōu)勢相結(jié)合，針對本病進(jìn)行綜合性治療。中西醫(yī)結(jié)合治療本病具有一定的優(yōu)勢，可在臨床上予以推廣。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.10.017

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