張 瑛，楊新明

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

來稿日期：2017-03-02

張瑛(1977-)，女，副主任護(hù)師，研究方向：關(guān)節(jié)脊柱外科護(hù)理。

楊新明(1963-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：創(chuàng)傷脊柱、組織工程。

腰椎間盤突出癥的術(shù)后干預(yù)性護(hù)理

張 瑛，楊新明

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

目的評價腰椎間盤突出癥手術(shù)治療術(shù)后實施干預(yù)性護(hù)理的效果。方法選取符合病例入選標(biāo)準(zhǔn)的腰椎間盤突出癥手術(shù)患者258例，所有患者術(shù)后均實施護(hù)理干預(yù)，包括基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理觀察、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、預(yù)防下肢深靜脈血栓形成、并發(fā)癥的護(hù)理(腦脊液漏、椎間隙感染、腰椎神經(jīng)根水腫、椎管內(nèi)硬膜外血腫)以及功能鍛煉。結(jié)果通過健康宣教和實施預(yù)見性干預(yù)護(hù)理計劃，所有患者均未發(fā)生下肢DVT(深靜脈血栓)及椎間隙感染，僅有2例患者發(fā)生腦脊液漏，1例患者發(fā)生硬膜外血腫，因及時發(fā)現(xiàn)并積極采取有效的治療及護(hù)理措施，患者恢復(fù)良好均康復(fù)出院。結(jié)論腰椎間盤突出癥術(shù)后積極實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可以有效減少并盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后臨床并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓的形成，對治療意義重大。

腰椎間盤突出癥；干預(yù)；護(hù)理

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，常引起下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀，是腰腿痛最常見的原因之一，約占腰腿痛發(fā)生率的22%。LDH發(fā)病率逐年升高且呈年輕化趨勢，導(dǎo)致腰椎、雙下肢及大小便功能不同程度受限。我們對258例經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療無效且具有手術(shù)適應(yīng)證的LDH患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009-01—2015-12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨外科住院治療的LDH患者258例，其中男150，女108例；年齡33～76歲，平均(51.5±6.3)歲；病程：2 d～12年。根據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查診斷為LDH。主要癥狀為腰痛及一側(cè)下肢的放射痛、脊柱側(cè)彎畸形(主要在下腰部，前屈時更為明顯)和腰椎活動受限；主要體征為腰部壓痛伴放射痛、直腿抬高試驗陽性、患側(cè)小腿感覺較對側(cè)減弱、膝腱反射和跟腱反射減弱、肌肉萎縮。影像學(xué)檢查排除腰椎管狹窄及其他特殊的類型。

所有患者均符合手術(shù)適應(yīng)證且采取單純的椎間盤髓核摘除術(shù)，其中一個椎間隙單側(cè)的LDH患者(68例)行開窗減壓術(shù)，且其中42例患者行椎弓根內(nèi)固定；雙側(cè)LDH患者或兩個椎間隙單側(cè)的LDH患者(190例)均行全椎板減壓后路椎弓根內(nèi)固定+椎間Cage植骨術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

所有患者術(shù)后均應(yīng)絕對臥床休息至少3～4周，尤其行全椎板切除的患者。術(shù)后每2～3 h應(yīng)幫助患者以脊柱為中心軸向翻身，即保持患者頭部、頸部、胸腰部及雙下肢呈一條直線翻轉(zhuǎn)，避免身體縱軸扭曲，且減少腰部手術(shù)切口處皮膚、筋膜、韌帶、肌肉的張力，有助于傷口愈合。翻身同時并按摩骨隆起的部位，防止褥瘡發(fā)生。滿足患者基本生活需要，指導(dǎo)患者在床上大小便。指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，預(yù)防感染發(fā)生。

1.2.2 護(hù)理觀察

椎板減壓、髓核摘除術(shù)特別是椎弓根釘內(nèi)固定及椎間隙植骨融合手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后密切觀測患者生命體征情況，同時注意切口滲出量，以防大出血和腦脊液漏。重點觀察雙下肢感覺運動及大小便恢復(fù)情況，如上述癥狀較術(shù)前加重，即刻通知責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)處理。

1.2.3 心理護(hù)理

切口的疼痛、吸收熱引發(fā)的低熱、各種治療管或引流管的留置、平臥位飲食水及不適應(yīng)床上大小便，患者對自身病情及圍手術(shù)期情況的不了解，特別是手術(shù)是否達(dá)到預(yù)期目的等，都會導(dǎo)致患者焦躁不安、情緒緊張。為此，護(hù)士要為患者營造溫馨的術(shù)后病房，提供安靜舒適的環(huán)境，注意觀察術(shù)后患者的面目表情和情緒變化，與患者溝通時態(tài)度要和藹，努力做好精神安慰和心理疏導(dǎo)，對患者提出的有關(guān)自身病情的問題給予必要的恰當(dāng)解釋，最好選用同類型或同病房恢復(fù)期病人實施現(xiàn)場現(xiàn)身說法，消除患者對手術(shù)的顧慮，以良好的心理狀態(tài)配合醫(yī)護(hù)治療[1]。并向患者講明術(shù)后護(hù)理和功能鍛煉的重要性，讓患者了解通過準(zhǔn)確實施治療方案和各種康復(fù)護(hù)理技術(shù)，可盡量縮短病程減輕痛苦，促使早日康復(fù)[2]。

1.2.4 疼痛護(hù)理

隨著麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疼痛作為“第五大生命體征”在臨床護(hù)理中日益受到重視。術(shù)后麻醉藥物作用消失的不同時期，疼痛也有不同的特點，所采取的對策也不盡相同。對疼痛的護(hù)理首先應(yīng)了解疼痛的部位、明確引起疼痛的病變性質(zhì)、疼痛的程度、疼痛的誘因和緩解因素，疼痛是患者對其所經(jīng)受疼痛的表述，受到生理、心理、社會諸多因素的影響，個體差異很大，所以護(hù)理人員必須相信患者的主訴，不能用自身的疼痛經(jīng)驗、觀念來評價患者，應(yīng)充分尊重、相信患者，以建立良好的護(hù)患關(guān)系，從而獲得患者疼痛最客觀的資料。疼痛發(fā)生后應(yīng)對其正確評估，實施超前鎮(zhèn)痛護(hù)理計劃，術(shù)后3 h開始每隔4 h詢問患者的疼痛程度、鎮(zhèn)痛與睡眠情況，注意觀察患者疼痛時的生理、行為和情緒反應(yīng)，避免引流管壓迫、彎曲、牽拉，翻身及護(hù)理治療中應(yīng)動作輕柔，避免會引起疼痛的操作。視覺模擬評分(VAS)法評估疼痛，當(dāng)疼痛程度≤5時，護(hù)士可選擇護(hù)理權(quán)限范圍內(nèi)的方法止痛，并報告醫(yī)生；當(dāng)疼痛程度≥6時，護(hù)士應(yīng)報告醫(yī)生，給予有效止痛藥物，以患者日常適當(dāng)活動、白天休息和夜間睡眠基本無痛為原則。術(shù)后72 h內(nèi)人體處于痛覺高敏反應(yīng)階段，任何對創(chuàng)面的觸動刺激和不當(dāng)姿勢體位均可誘發(fā)疼痛加重，患者表現(xiàn)為焦慮不安，嚴(yán)重者伴有休克、高熱等全身癥狀，一般鎮(zhèn)痛藥無效，需用阿片類藥物或神經(jīng)阻滯藥才可達(dá)到滿意效果；術(shù)后3～7 d，雖然患者傷口疼痛減輕，但增加腹壓的動作(如下床活動、排便或咳嗽)均可引發(fā)疼痛加重，患者精神較差，應(yīng)使用小劑量的阿片類藥物或甾體類藥物，調(diào)整合適的姿勢和體位，轉(zhuǎn)移注意力，可取得良好的鎮(zhèn)痛效果；手術(shù)恢復(fù)期，患者多為切口部位腰背肌肉及韌帶深部的微痛，但無固定準(zhǔn)確部位，除口服小劑量非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療疼痛外，還應(yīng)心理治療并去除致痛病因[3]。

1.2.5 護(hù)理干預(yù)預(yù)防下肢DVT形成

國內(nèi)外文獻(xiàn)報道長期臥床制動的患者其雙下肢血流速度明顯減緩，特別是術(shù)后患者，如果不能盡早解除制動因素，術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險性會持續(xù)存在[4-7]。LDH患者術(shù)后絕對臥床時間較長、術(shù)后活動少，易發(fā)生下肢DVT。護(hù)理人員應(yīng)熟悉下肢DVT的形成機(jī)制、危險因素及臨床表現(xiàn)，對患者進(jìn)行積極的護(hù)理宣教并指導(dǎo)患者主動進(jìn)行以主動為主、被動為輔的早期功能鍛煉，此舉有利于下肢靜脈血液回流，對預(yù)防DVT起到關(guān)鍵作用?；颊咝g(shù)后2 h開始實施被動活動，從足部向大腿呈向心性交替按摩兩側(cè)下肢肌肉5 min，再被動進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、內(nèi)外翻的“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，膝關(guān)節(jié)伸屈運動，頻率15～20次/min，每個動作重復(fù)20～30次。同時主動進(jìn)行雙上肢抬高、屈伸、肌肉收縮運動，促進(jìn)全身血液循環(huán)，防止血流過緩或淤滯導(dǎo)致DVT形成[2]。麻醉作用消失后即應(yīng)鼓勵督促患者進(jìn)行主動運動，首先指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸10次，再由肢體遠(yuǎn)端向近端依次主動進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、內(nèi)外翻運動，頻率15～20次/min，最后行小腿和大腿屈伸肌的等長收縮訓(xùn)練，每個動作保持收縮狀態(tài)5 s，放松狀態(tài)5 s，所有動作均重復(fù)20～30次。以上功能鍛煉均在接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士的協(xié)助和指導(dǎo)下分別在晨起、上午、中午、下午及晚上睡前進(jìn)行。術(shù)后當(dāng)天即可使用足底靜脈泵和CPM，足底靜脈泵可使小腿由遠(yuǎn)及近間歇性充氣順序受壓，CPM可被動持續(xù)地帶動下肢及髖膝關(guān)節(jié)運動，兩者均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，減少血流淤滯，降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率[4,8]。目前臨床治療下肢DVT主要采用抗凝血藥物，低分子量肝素被認(rèn)為是預(yù)防骨科大手術(shù)術(shù)后DVT的首選用藥。藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不可換用；椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重，因此在行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)前、后的短時間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物；應(yīng)用抗凝藥物后，應(yīng)密切觀察藥物的副作用，定時復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，檢查全身各部位如皮膚、皮下、消化道、牙齦、鼻腔等是否有出血跡象，出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向時應(yīng)立即通知醫(yī)生，根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的實驗室檢查，或請相關(guān)科室會診，及時作出處理[9]。嚴(yán)格控制止血藥在LDH術(shù)后患者中的應(yīng)用，盡量不用此類藥物。

1.2.6 并發(fā)癥的護(hù)理

手術(shù)治療LDH是一種非手術(shù)治療無效時采用的療效較為肯定的經(jīng)典方法，即便如此，術(shù)中及術(shù)后還是可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，影響手術(shù)最終效果，給患者帶來痛苦，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡。對幾種常見并發(fā)癥的處理如下：①腦脊液漏：加強(qiáng)切口和引流護(hù)理是早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏避免腦疝發(fā)生的首要護(hù)理步驟，仔細(xì)觀察手術(shù)切口部位軟組織是否膨隆水腫，覆蓋切口的敷料是否有滲出液及其滲出液色澤；觀察引流管走行通暢情況，詳細(xì)記錄引流袋內(nèi)引出的液體量及其顏色。傷口敷料滲出液、引流袋引出的液體呈淡黃色，并且患者出現(xiàn)頭疼、惡心、嘔吐等腦膜刺激征，考慮腦脊液漏可能發(fā)生，應(yīng)立即關(guān)閉引流或改為平位引流，及時通知責(zé)任醫(yī)生予以處理，并適當(dāng)將床尾抬高，保持頭低腳高臥位7～10 d，直至腦脊膜愈合；②椎間隙感染：嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，責(zé)任護(hù)士經(jīng)常要詢問并采用VAS法評估患者術(shù)后腰痛情況，如術(shù)后1～3周腰痛無緩解并有陣發(fā)性抽搐樣劇烈疼痛，體溫持續(xù)在37.5～38.0 ℃，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞分類增高，應(yīng)高度懷疑椎間隙感染可能，及時采取進(jìn)一步相關(guān)檢查及治療，為避免此并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范實施無菌操作，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理保持床單元和切口敷料干凈整潔，引流管固定牢靠、通暢無阻且引流袋低位引流防止引流液倒流引發(fā)切口感染或深部椎間隙感染；③腰椎神經(jīng)根水腫：由于術(shù)中牽拉對神經(jīng)根的刺激，患者術(shù)后下肢出現(xiàn)酸脹、麻、困等癥狀，術(shù)后早期應(yīng)用激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，主管護(hù)士除向患者進(jìn)行相關(guān)知識宣教外，還應(yīng)細(xì)心指導(dǎo)陪護(hù)人員幫助患者不斷調(diào)整體位以后者舒適為準(zhǔn)，告知患者以下肢主動活動為主、被動活動和按摩為輔，可使水腫神經(jīng)根的功能盡早得到恢復(fù)；④椎管內(nèi)硬膜外血腫：腰椎間盤突出手術(shù)由于術(shù)中切除椎板、關(guān)節(jié)突及椎間隙髓核組織等造成手術(shù)切口深層出血，當(dāng)術(shù)中止血不徹底或術(shù)后引流不暢時，患者術(shù)后下肢放射性疼痛突然加重繼而麻木，會陰鞍區(qū)感覺減退、肛門括約肌無力、大小便失禁，及時檢查引流管是否通暢且立即通知主管醫(yī)生，急查B超、CT或MRI，如為椎管內(nèi)硬膜外血腫應(yīng)在6 h內(nèi)再次手術(shù)清除血腫，否則會引起馬尾神經(jīng)的不可逆損傷。

1.2.7 功能鍛煉

LDH患者術(shù)后積極正確的功能鍛煉是鞏固治療效果且預(yù)防復(fù)發(fā)的重要方法。護(hù)理人員應(yīng)積極向患者宣教并耐心解釋術(shù)后早期功能鍛煉的重要意義，指導(dǎo)病人掌握要領(lǐng)，加強(qiáng)背肌及腰部肌肉的鍛煉，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性[10]。術(shù)后2～3 d可進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，增加原被髓核突出壓迫的神經(jīng)根滑動，減少并防止神經(jīng)根粘連，每天4～6次，每次5 min，抬腿10～15次，雙腿交替進(jìn)行；術(shù)后7 d開始加強(qiáng)腰背肌的鍛煉，以增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，開始可為五點支撐法，每日堅持?jǐn)?shù)十次，1～2周后可改為三點支撐法，每天數(shù)十次，堅持4～6周，下床后佩戴腰圍10～12周，但仍要繼續(xù)堅持鍛煉腰背肌，最少6個月以上[11]。

2 結(jié) 果

通過健康宣教和認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理，所有患者均未發(fā)生下肢DVT及椎間隙感染，僅有2例患者發(fā)生腦脊液漏，1例患者發(fā)生硬膜外血腫，因及時發(fā)現(xiàn)且積極采取有效的治療及護(hù)理措施，患者恢復(fù)良好均康復(fù)出院。

3 討 論

近年來，LDH發(fā)病率呈逐年上升趨勢，與生活方式有一定關(guān)系，并呈現(xiàn)年輕化態(tài)勢。青春期后纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，髓核張力下降失去彈性，椎間盤松弛變薄，多次不明顯的反復(fù)損傷即積累傷導(dǎo)致纖維環(huán)部分或完全破裂，此時髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性突出，多在沒有后縱韌帶支持的纖維環(huán)后外側(cè)突入椎管壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生神經(jīng)受損征象，引發(fā)患者腰痛并伴有下肢放射性疼痛、感覺運動障礙和大小便功能異常，給患者的工作和生活帶來極大痛苦。椎間盤髓核摘除術(shù)是解除神經(jīng)壓迫最有效的手段，通過實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)和積極開展個性化健康宣教可有效減少并及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓的形成，提高了患者的治愈率且降低肺栓塞的死亡率，促進(jìn)了患者的康復(fù)[3-4]。

[1] 穆欣，徐乃偉，郭闖.腰椎間盤突出癥術(shù)后護(hù)理的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19(30)：3818-3816.

[2] 薛芳.腰椎間盤突出術(shù)后101例臨床護(hù)理體會[J].中外醫(yī)療，2011，28(10)：168.

[3] 張瑛，商月娥，楊新明.預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在預(yù)防骨科下肢術(shù)后深靜脈血栓形成中的效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(17)：2049-2052.

[4] 張瑛，商月娥，楊新明.老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及預(yù)見性護(hù)理體會[J/CD].中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2013，8(1)：80-83.

[5] NUTESCU E A,SHORR A E,FARRELLY E,et al.Burden of deep vein thrombosis in the outpatient setting following major orthopedic surgery[J].Ann Pharmacother,2008,42(9):1216-1221.

[6] 唐輝，齊保闖，徐永清.骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(1)：84-86.

[7] 楊新明，張瑛，孟憲勇.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].1版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2011：231-245.

[8] 張瑛，商月娥，楊新明.超前鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后病人護(hù)理中應(yīng)用觀察[J].護(hù)理研究，2012，26(11)：3032-3033.

[9] 張瑛，楊新明.圍手術(shù)期預(yù)見性護(hù)理干預(yù)降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險研究[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(自然科學(xué)版)，2016，32(2)：27-31.

[10] 張冬玲，林濤，吳超英.延續(xù)護(hù)理對非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者康復(fù)效果的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29(12)：69-71.

[11] 張瑛，楊新明，商月娥.干預(yù)性護(hù)理對布魯桿菌病性脊椎炎臨床療效影響的相關(guān)性研究[J].河北醫(yī)藥，2015，37(9)：1418-1423.

R 473.6

B

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.10.009

[責(zé)任編輯：李薊龍]