賴北平 鐘 飛 賴清源 李文平

(江西省大余縣人民醫(yī)院普外科，大余縣 341500)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒復(fù)發(fā)疝的應(yīng)用體會(huì)▲

賴北平 鐘 飛 賴清源 李文平

(江西省大余縣人民醫(yī)院普外科，大余縣 341500)

目的總結(jié)經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒復(fù)發(fā)疝的應(yīng)用體會(huì)。方法回顧性分析49例傳統(tǒng)開放性疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)患兒的臨床資料，所有復(fù)發(fā)患兒行經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后一年隨訪情況。結(jié)果本組49例患兒手術(shù)時(shí)間10～30(20.0±2.4)min，術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染、陰囊水腫、血腫、醫(yī)源性隱睪等并發(fā)癥，患兒術(shù)后觀察1 d出院。術(shù)后隨訪一年無病例復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒復(fù)發(fā)疝安全可靠、損傷小、手術(shù)時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低、操作簡(jiǎn)便，效果確切。

腹股溝疝；經(jīng)臍入路；單孔腹腔鏡；疝囊高位結(jié)扎術(shù)；小兒復(fù)發(fā)疝

復(fù)發(fā)疝是疝氣經(jīng)過治療后再次出現(xiàn)的一種現(xiàn)象，斜疝手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率大約為4%～10%，直疝手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率比斜疝復(fù)發(fā)率高4～6倍，多在術(shù)后一年內(nèi)復(fù)發(fā)[1-2]。臨床上關(guān)于疝復(fù)發(fā)的原因較多，除患者因素如年紀(jì)偏大、體質(zhì)較弱、局部缺損過大、腹壁肌肉軟弱較為嚴(yán)重、術(shù)后過早參與體力勞動(dòng)等之外，還和手術(shù)操作程序相關(guān)[3]。臨床上對(duì)于復(fù)發(fā)疝的治療方法多樣，本文將探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)在小兒復(fù)發(fā)疝中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2009年3月至2017年9月在我院普外科住院治療的49例傳統(tǒng)開放性疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男47例，女2例，年齡3.2～12(7.2±2.1)歲；單側(cè)疝48例，雙側(cè)疝1例。所有復(fù)發(fā)患兒均擇期行經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同期行腹股溝彩超檢查提示腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)；②無精神異常，具有正常的認(rèn)知能力和辨別能力；③家長(zhǎng)配合小兒的相關(guān)治療，治療依從性高；④家長(zhǎng)知情并同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腹股溝復(fù)發(fā)疝；②曾有精神病史；③存在肝腎等嚴(yán)重功能異常者；④中途因故退出本次研究；⑤臨床資料丟失者。

1.2 手術(shù)方法 行氣管插管全麻成功后，經(jīng)臍部穿刺插入氣腹針，建立人工氣腹，維持壓力8～12 mmHg。在患側(cè)內(nèi)環(huán)口的體表處做1.5 mm切口，自切口穿入腹股溝管穿刺針，疝內(nèi)環(huán)口腹膜外潛行分離腹膜半圈，從腹腔內(nèi)出針。對(duì)折4號(hào)線從腹股溝管穿刺針推入腹腔，然后推出腹股溝管穿刺針，腹腔內(nèi)留約5 cm的對(duì)折絲線。同樣手法縫合另外半圈腹膜至對(duì)折線處腹腔內(nèi)出針。從腹股溝管穿刺針處將抓鉗置入腹腔，抓緊對(duì)折4號(hào)線并退出腹腔外，抽線退針將原4號(hào)線帶出體外。收緊4號(hào)線，結(jié)扎關(guān)閉疝內(nèi)環(huán)口。術(shù)畢放氣，退鏡，術(shù)口用生物膠粘合，術(shù)后抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié) 果

本組49例患兒手術(shù)時(shí)間10～30(20.0±2.4)min，術(shù)中腹腔鏡下顯露疝囊內(nèi)環(huán)口、精索、精索血管、膀胱清晰，不造成腹股溝區(qū)神經(jīng)、血管、精索等損傷，術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染、陰囊水腫、血腫、醫(yī)源性隱睪等并發(fā)癥，術(shù)后皮膚切口無須縫線，安全美觀，患兒術(shù)后觀察1 d出院，術(shù)后隨訪一年無一例復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹股溝區(qū)是位于人體下腹壁和大腿交界的三角區(qū)域。腹股溝疝則是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)域的缺損向體表方向突出所形成的一種現(xiàn)象，即“疝氣”。依據(jù)疝環(huán)和腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，可以將腹股溝疝分成腹股溝斜疝和腹股溝直疝，尤以腹股溝斜疝最常見。其中小兒腹股溝斜疝是由于先天性腹膜鞘狀突出沒有關(guān)閉而造成，從位于腹壁下肢動(dòng)脈外側(cè)區(qū)域的腹股溝管深環(huán)突出，往內(nèi)下，向前斜行經(jīng)過腹股溝管，然后穿出腹股溝淺環(huán)，可以進(jìn)入陰囊內(nèi)。腹股溝斜疝存在的一些風(fēng)險(xiǎn)如疝內(nèi)容物絞窄和嵌頓而造成嵌頓內(nèi)容物發(fā)生感染甚至壞死，處于危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)可能會(huì)危及患兒的生命[4]。

對(duì)于腹股溝疝主要采取手術(shù)方式治療,然而因小兒腹股溝管小且短，并且尚處于發(fā)育階段，會(huì)隨著年齡的增大以及腹股溝管及其周圍肌肉的發(fā)育，導(dǎo)致腹股溝管前壁不斷加厚、加強(qiáng)，因此手術(shù)治療時(shí)往往無需給予任何修補(bǔ)，即通過單純疝囊高位結(jié)扎手術(shù)獲得根治效果。傳統(tǒng)手術(shù)治療時(shí)，其手術(shù)安全、有效、暴露清晰等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用，但其存在創(chuàng)傷過大、出血量多、瘢痕較長(zhǎng)而且明顯、住院時(shí)間過長(zhǎng)和恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等[5]缺點(diǎn)。為此近年來提出將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于疝囊高位結(jié)扎手術(shù)中，其對(duì)疝內(nèi)環(huán)行高位結(jié)扎、不解剖腹股溝管、不分離睪肌、不游離精索等，能夠有效地避免精索、神經(jīng)、血管損傷而造成缺血性睪丸炎。腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)時(shí)，腹壁切口相對(duì)較小、切口隱蔽，無需術(shù)后行縫合處理，且不會(huì)留下瘢痕。對(duì)于腹股溝疝的手術(shù)治療，若出現(xiàn)手術(shù)操作不當(dāng)，或者患者年紀(jì)偏大、體質(zhì)較弱、局部缺損過大、腹壁肌肉軟弱較為嚴(yán)重等原因時(shí)，術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)疝，影響治療效果和患者的生活治療[6-7]。復(fù)發(fā)疝常因局部粘連、瘢痕形成等原因?qū)е陆馄蕦哟尾磺?，增加再次手術(shù)的難度，容易導(dǎo)致腹股溝區(qū)神經(jīng)、血管、精索、膀胱等損傷，術(shù)后易出現(xiàn)傷口感染、陰囊水腫、血腫、醫(yī)源性隱睪等并發(fā)癥[8]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)避免了經(jīng)原手術(shù)切口進(jìn)入腹腔，行內(nèi)環(huán)口腹膜外荷包縫合對(duì)腹股溝管干擾少，不破壞腹股溝部結(jié)構(gòu)并達(dá)到完全結(jié)扎內(nèi)環(huán)口的目的[9-10]。因此對(duì)小兒復(fù)發(fā)疝，考慮局部粘連、瘢痕形成導(dǎo)致局部解剖層次不清，手術(shù)者可采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、副損傷小、安全美觀、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。本研究49例患兒術(shù)中均未出現(xiàn)醫(yī)源性隱睪、切口感染、陰囊水腫、血腫等并發(fā)癥， 而且術(shù)后隨訪一年無一例復(fù)發(fā)。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒復(fù)發(fā)疝安全可靠、損傷小、手術(shù)時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低、操作簡(jiǎn)便，效果確切。

[1] 王小艷,李權(quán)林,李 陽,等.腹腔鏡小兒斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)后疝復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[J].中華小兒外科雜志,2016,37(10):758-761.

[2] 劉忠誠(chéng),尹 鵬,王守光,等.腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)后再次手術(shù)原因探討[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(7):501-503.

[3] 張小橋,吉 棚.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因與對(duì)策[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2015,42(10):694-696.

[4] 梁海生,劉增亮,張金燕,等.腹股溝嵌頓疝腸壞死腸切除一期無張力修補(bǔ)術(shù)治療體會(huì)[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(7):853-855，封3.

[5] 孫雪峰.腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效對(duì)比分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(6):703-705.

[6] 戚聿昌,葉 輝,李 龍,等.內(nèi)置操作通道腹腔鏡經(jīng)臍單孔疝囊高位結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(3):223-224，229.

[7] 鄧 銳,褚 亮,楊功安.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療160例腹股溝疝患者的療效比較[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(11):1784-1786.

[8] 唐健雄.腹壁疝修補(bǔ)手術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的相關(guān)因素[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2012,39(9):641-643.

[9] 胡敏超,鄧新盛,楊 崧,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡在小兒腹股溝嵌頓疝手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(16):2491-2492.

[10] 郭 偉,鄧 寧,王 佾,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床小兒外科雜志,2012,11(5):360-361，363.

2017年江西贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：GZ2017ZSF421)

R 656.2+1

B

1673-6575(2017)06-0829-02

10.11864/j.issn.1673.2017.06.36

2017-09-29

2017-11-26)