張燕花

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

構(gòu)建ICU護(hù)理安全綜合管理體系的探究

張燕花

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

依據(jù)以人為本的理念，對(duì)ICU的環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分析，構(gòu)建科學(xué)、合理的ICU護(hù)理安全綜合管理體系，主要包括4個(gè)方面，即護(hù)理人員護(hù)理行為的安全管理、醫(yī)療設(shè)備的安全管理、患者外出檢查的安全管理及探視的安全管理。只有將這4個(gè)方面綜合統(tǒng)一，才能做好ICU的護(hù)理安全管理工作，提高護(hù)理服務(wù)水平，確保患者安全。

ICU；護(hù)理安全；綜合管理體系

以人為本的理念現(xiàn)在已經(jīng)深入人心。醫(yī)療服務(wù)作為一個(gè)特殊的服務(wù)行業(yè)，服務(wù)的對(duì)象是患有身心疾病的患者，更要求以人為本開展全方位服務(wù)。當(dāng)前，ICU已經(jīng)成為醫(yī)院危重患者最為集中的治療部門，同時(shí)也是實(shí)施護(hù)理安全管理最為重要的部門。目前護(hù)理安全的最新定義如下：在整個(gè)治療過程中，患者的身心時(shí)刻處于接受治療和護(hù)理的良好狀態(tài)，并能得到適當(dāng)?shù)摹⒓皶r(shí)的治療和護(hù)理，不發(fā)生醫(yī)源性疾病，能夠順利達(dá)到預(yù)期治療效果，從而重獲健康[1]。從上述定義可以看出，當(dāng)前護(hù)理安全已經(jīng)從傳統(tǒng)的遵循操作規(guī)程和避免差錯(cuò)發(fā)生拓展至對(duì)患者的全身心保護(hù)。

1 ICU護(hù)理人員護(hù)理行為的安全管理

構(gòu)建科學(xué)、合理的ICU護(hù)理安全綜合管理體系，ICU護(hù)理人員護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾個(gè)方面：（1）護(hù)理安全質(zhì)量：各項(xiàng)護(hù)理措施是否落實(shí)到位，護(hù)理操作是否嚴(yán)格依照“三查七對(duì)”的原則，患者是否發(fā)生意外拔管，是否發(fā)生并發(fā)癥，各類護(hù)理標(biāo)記是否齊全，是否時(shí)刻掌握患者病情并及時(shí)跟蹤處理患者的病情變化，是否掌握各類急救設(shè)備的性能和操作以及患者交接信息是否準(zhǔn)確、無遺漏等。（2）基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量：床單是否整潔，“三短六潔”是否符合要求，晨晚間的護(hù)理是否落實(shí)到位，患者是否有墜床、燙傷、凍傷的情況，各導(dǎo)管是否引流通暢、妥善固定，術(shù)區(qū)傷口敷料是否清潔等。（3）護(hù)理管理質(zhì)量：病區(qū)環(huán)境是否安靜、整潔、有序，各類藥品的管理是否符合規(guī)范，護(hù)理人員的配備和班次安排是否合理，各類急救用品是否完好等。（4）消毒隔離質(zhì)量：護(hù)理操作過程是否嚴(yán)格按照無菌原則執(zhí)行，無菌物品是否保證無過期和變質(zhì)，各項(xiàng)消毒措施是否落實(shí)到位，院內(nèi)感染發(fā)生率是否達(dá)標(biāo)，手衛(wèi)生是否落實(shí)到位。（5）護(hù)理文書質(zhì)量：醫(yī)囑處理是否及時(shí)、準(zhǔn)確無誤，體溫單記錄是否準(zhǔn)確無誤，特護(hù)記錄書寫是否符合規(guī)范。以上內(nèi)容護(hù)理管理者必須嚴(yán)格把控，督導(dǎo)落實(shí)，確保質(zhì)量。

2 ICU醫(yī)療設(shè)備的安全管理

ICU是各種先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備最集中的地方，但由于這些設(shè)備價(jià)格昂貴、精密度高、操作使用技術(shù)含量高，如不能正確使用和維護(hù)勢(shì)必會(huì)影響設(shè)備的正常運(yùn)行，延誤患者的搶救和治療，增加潛在的不安全因素。作為診治疾病、挽救生命的重要工具，醫(yī)療設(shè)備與人們的健康和生命安全息息相關(guān)，所以應(yīng)將ICU作為醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制工作開展的重要區(qū)域。對(duì)ICU醫(yī)療設(shè)備的安全管理將有效降低醫(yī)療設(shè)備故障發(fā)生率，延長(zhǎng)醫(yī)療設(shè)備使用壽命，最大限度減少診療操作錯(cuò)誤，保證重癥患者的診療護(hù)理安全。

2.1 ICU醫(yī)療設(shè)備的特點(diǎn)

ICU的醫(yī)療設(shè)備越來越多，且具有使用頻率高、使用人員多、突發(fā)狀況多等特點(diǎn)。目前醫(yī)院全成本核算機(jī)制不斷加強(qiáng)，導(dǎo)致很多醫(yī)療設(shè)備“超期服役、帶病工作”，直接威脅到患者及醫(yī)護(hù)人員的健康和生命。

2.2 影響ICU醫(yī)療設(shè)備安全使用的因素

環(huán)境因素：指醫(yī)療設(shè)備所處空間的隔音以及空氣的溫度、濕度和潔凈度等，這些因素直接影響醫(yī)療設(shè)備的正常工作?；A(chǔ)配套設(shè)施因素：基礎(chǔ)配套設(shè)施包括供水、供電、供氣（氧氣、氮?dú)狻⒄?fù)壓氣等）、通風(fēng)等設(shè)施。尤其是供電系統(tǒng)，大多數(shù)醫(yī)療設(shè)備故障與其內(nèi)部或外部供電系統(tǒng)有關(guān)。醫(yī)療設(shè)備自身因素：涉及設(shè)備自身設(shè)計(jì)、安裝和應(yīng)用、過程檢測(cè)、維護(hù)等多個(gè)方面。許多情況下設(shè)備雖然能工作，但卻不能正確和準(zhǔn)確地發(fā)揮各項(xiàng)功能，此時(shí)有可能引發(fā)醫(yī)療事故。人員和技術(shù)因素：醫(yī)療設(shè)備在應(yīng)用過程中的安全性和可靠性與應(yīng)用人員的技術(shù)水平和責(zé)任心有密切關(guān)系。ICU內(nèi)的工作人員對(duì)所應(yīng)用的醫(yī)療設(shè)備，特別是搶救設(shè)備的功能、技術(shù)性能和特點(diǎn)應(yīng)非常熟悉，要能熟練操作和使用，這樣在緊急情況下才能不出問題，減少發(fā)生差錯(cuò)的幾率。同時(shí)，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行設(shè)備保養(yǎng)和維護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)故障并妥善處理，使設(shè)備始終處于良好的工作狀態(tài)。

2.3 ICU醫(yī)療設(shè)備的安全管理措施

在ICU建筑設(shè)計(jì)時(shí)科學(xué)合理規(guī)劃空調(diào)系統(tǒng)、防火防水系統(tǒng)、供電供水供氣系統(tǒng)。醫(yī)療設(shè)備的選擇和購(gòu)置首先要考慮設(shè)備的安全使用性能，其次是設(shè)備的使用功能、價(jià)格和售后服務(wù)等，應(yīng)充分征求有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、有經(jīng)驗(yàn)的維修人員和使用人員的意見，確保購(gòu)置到性能安全、符合ICU治療要求和適合學(xué)科發(fā)展需要的設(shè)備。

2.4 建立健全I(xiàn)CU設(shè)備檔案管理制度

（1）建立設(shè)備臺(tái)賬。記錄設(shè)備的名稱、購(gòu)買期、使用期、產(chǎn)地、價(jià)格、折舊率等信息，使醫(yī)務(wù)人員能方便快捷地查詢到設(shè)備的相關(guān)信息，為科主任、護(hù)士長(zhǎng)掌握科室資產(chǎn)提供詳細(xì)的數(shù)據(jù)。（2）詳細(xì)記錄設(shè)備的使用情況。ICU設(shè)備最大的工作特點(diǎn)是連續(xù)工作時(shí)間長(zhǎng)，如監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)等經(jīng)常連續(xù)開機(jī)數(shù)月，中心監(jiān)護(hù)設(shè)備基本上從不關(guān)機(jī)，因此建立ICU設(shè)備檔案，記錄設(shè)備的使用時(shí)間、人次和工作狀態(tài)，作為設(shè)備使用情況的評(píng)估依據(jù)，以便設(shè)備科科學(xué)安排設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)；記錄設(shè)備在使用過程中出現(xiàn)的故障及維修情況，為以后的維修保養(yǎng)提供信息與依據(jù)。（3）在設(shè)備旁粘貼塑封的簡(jiǎn)易操作流程、注意事項(xiàng)，方便醫(yī)務(wù)人員操作，減少因操作不當(dāng)引起的設(shè)備損壞[2-4]。

3 ICU患者外出檢查的安全管理

3.1 做好檢查前的準(zhǔn)備

護(hù)士接到外出檢查的醫(yī)囑后對(duì)患者的各項(xiàng)情況及患者對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能出現(xiàn)意外情況的承受能力進(jìn)行全面評(píng)估，如果有可能發(fā)生呼吸、心跳停止的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量跟醫(yī)生溝通，待患者生命體征穩(wěn)定時(shí)再行出科檢查。通知患者家屬，告知需要檢查的項(xiàng)目、檢查的必要性及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，征得患者家屬同意并簽署知情同意書，取得患者家屬協(xié)助。與清醒患者溝通，告知外出檢查的內(nèi)容并安撫患者的緊張情緒。

3.2 工作人員的準(zhǔn)備

ICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)除運(yùn)送工人外最少配備熟練掌握各項(xiàng)急救技術(shù)的主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士各一名，醫(yī)護(hù)人員熟練的業(yè)務(wù)技能是搶救成功的關(guān)鍵，護(hù)士敏捷、熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎(chǔ)[5]。陪同的醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者的病情要充分了解，心思縝密、反應(yīng)迅速、技術(shù)全面，能夠處理各種突發(fā)情況。根據(jù)檢查項(xiàng)目電話通知檢查科室并溝通患者的病情及需要檢查的內(nèi)容，便于檢查科室優(yōu)先安排。通知電梯等候，盡量縮短患者在外停留時(shí)間，保證患者安全。

3.3 物品的準(zhǔn)備

準(zhǔn)備便攜的監(jiān)護(hù)儀器、吸氧及吸痰設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、手電筒、口咽通氣管和急救箱，急救箱內(nèi)放各種型號(hào)的注射器各5支、吸痰管10支、砂輪、膠布、壓舌板以及腎上腺素、阿托品、利多卡因、可拉明、洛貝林、多巴胺等呼吸興奮劑及強(qiáng)心升壓藥針劑各5支。另備地西泮、咪達(dá)唑侖針劑各兩支，預(yù)防強(qiáng)烈躁動(dòng)患者不配合檢查，同時(shí)需要注意的是，鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格觀察患者呼吸情況。

3.4 患者的準(zhǔn)備

呼吸情況不好的患者預(yù)先給予氣管插管，清除患者呼吸道內(nèi)分泌物，徹底吸痰。檢查輸液通道是否通暢，攜帶液體是否充足，昏迷患者給予保護(hù)性約束，躁動(dòng)患者拉上床檔，用約束帶約束，視病情酌量給予鎮(zhèn)靜藥物，放空尿袋。檢查各管道是否連接緊密，胸腔引流管、腦室引流管最好夾閉。檢查運(yùn)送平車是否牢固，用監(jiān)護(hù)床運(yùn)送患者要適當(dāng)放低床頭，出發(fā)前陪同護(hù)士再次核對(duì)檢查單，確認(rèn)檢查項(xiàng)目、部位等。

3.5 檢查過程中的管理

（1）運(yùn)送患者上下電梯時(shí)將患者頭部朝外，醫(yī)護(hù)人員守護(hù)患者床頭兩側(cè)，嚴(yán)密觀察患者面色、呼吸情況，保持呼吸道通暢，注意監(jiān)護(hù)儀相關(guān)參數(shù)變化，行進(jìn)途中避免顛簸，要快速平穩(wěn)。

（2）到達(dá)檢查科室過床時(shí)先松開床單，解開約束，囑陪同家屬拉緊患者雙手，嚴(yán)防患者躁動(dòng)造成墜床或掙脫輸液管及各引流管，護(hù)士在患者身旁托患者頭部，指揮在場(chǎng)人員合力連床褥一起托起患者平穩(wěn)放于檢查床上。過床后由護(hù)士再次檢查患者的生命體征有無異常以及各管道情況。檢查全程護(hù)士守候于患者頭端，如發(fā)現(xiàn)患者不適，立即通知隨行醫(yī)生緊急處理。

（3）檢查完畢護(hù)送患者回病區(qū)，護(hù)士連接吸氧管道及各監(jiān)護(hù)設(shè)備，觀察患者生命體征是否平穩(wěn)，妥善放置患者各引流管道，整理患者床單位，給患者安置合適臥位。及時(shí)拿取檢查報(bào)告并通知醫(yī)生，將檢查報(bào)告收入患者病案資料。

4 探視的安全管理

（1）ICU采用靈活性探視制度，對(duì)疑似或證實(shí)有呼吸道感染的家屬以及嬰幼兒禁止進(jìn)入ICU探視；探視時(shí)間為每日的16：00-16：30，每次進(jìn)1人，每位患者只允許兩位家屬探視；其他時(shí)間或特殊情況的預(yù)約探視，需要經(jīng)主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)批準(zhǔn)，主要針對(duì)外來探視的親屬、朋友和臨終患者的家屬。ICU探視的安全管理措施主要包括：①要求家屬進(jìn)入ICU病室前關(guān)閉手機(jī)等電磁干擾設(shè)備，在工作人員的指導(dǎo)下穿脫隔離衣、戴帽子和口罩，穿鞋套，用快速手消毒劑消毒雙手；②家屬在探視過程中不能觸摸患者的切口、管道、儀器等；責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)當(dāng)日患者和患者家屬人數(shù)，對(duì)將要探視的患者家屬進(jìn)行嚴(yán)格管理；③對(duì)不合作、焦慮、拒絕治療、重大病情變化或?qū)嵤┨厥庵委煹幕颊?，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)安排家屬探視；④對(duì)搶救或病?；颊撸芍鞴茚t(yī)師決定探視與否[6]。

（2）探視前對(duì)患者家屬進(jìn)行宣教，告知患者家屬ICU探視制度，特別要告知遵守各項(xiàng)制度的必要性及注意事項(xiàng)。對(duì)不合作的家屬告知希望在哪方面配合治療。做好患者及床單位的準(zhǔn)備。家屬探視前，值班護(hù)士評(píng)估患者病情，幫助患者清潔皮膚，觀察口唇、皮膚顏色，酌情增減蓋被，整理床單位，檢查各種儀器、管道，拉上隔簾，使ICU環(huán)境清潔整齊，且相對(duì)私密。

（3）探視中嚴(yán)密觀察患者病情變化，值班護(hù)士始終在患者床旁，觀察患者面色、情緒反應(yīng)，查看心電、呼吸監(jiān)護(hù)等儀器的各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，保證護(hù)理治療落實(shí)到位。家屬探視過程中，護(hù)士認(rèn)真做好每一項(xiàng)操作，讓家屬看到護(hù)士耐心細(xì)致、體貼入微的護(hù)理。充分利用探視時(shí)間展示護(hù)士良好的技能和服務(wù)水平，體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)愛。既往ICU嚴(yán)格控制探視最主要的原因是為預(yù)防院內(nèi)感染，但已有研究證明，在嚴(yán)格消毒、隔離等管理措施下，探視不影響醫(yī)院感染率，也不影響患者疾病恢復(fù)[7]。

（4）預(yù)約探視是根據(jù)患者的病情需求和家屬的時(shí)間進(jìn)行協(xié)調(diào)的一種探視方式，時(shí)間靈活，彌補(bǔ)了限制式探視的不足，更有利于滿足患者和家屬的需要，但預(yù)約探視會(huì)增加護(hù)士的工作量。由于目前國(guó)內(nèi)ICU醫(yī)務(wù)人員配置、設(shè)備條件等因素限制，ICU暫時(shí)還不能普遍開展預(yù)約探視。

5 討論

（1）ICU護(hù)理安全管理的核心是行為支持和理念支持，以安全文化引導(dǎo)作為手段激發(fā)護(hù)理人員自覺提高護(hù)理技能和服務(wù)水平。新的護(hù)理安全管理理念要求ICU護(hù)理人員在搶救危重患者時(shí)不僅具備豐富的護(hù)理知識(shí)，還要踐行ICU護(hù)理安全管理措施，更好地完成自己的工作，挽救患者生命。

（2）ICU監(jiān)護(hù)及急救設(shè)備完備，醫(yī)生、護(hù)士技術(shù)技能水平高，患者在ICU病區(qū)內(nèi)相對(duì)比較安全，一旦有病情變化能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。但I(xiàn)CU患者避免不了需要出ICU做一些必要的檢查，然而由于患者自身疾病的復(fù)雜性和各種治療的特殊性及各種突發(fā)事件的不可預(yù)料性，大大增加了外出患者的不安全因素。據(jù)報(bào)道，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)能增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，轉(zhuǎn)運(yùn)患者的病死率比平常增加9.6%[4]。因此，加強(qiáng)ICU患者外出檢查安全管理非常關(guān)鍵?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)檢查過程中常見的安全隱患有輸液管道脫落、痰液堵塞呼吸道、呼吸停止、心跳停止、血壓下降、計(jì)劃外拔管、各種引流管道堵塞或脫落、墜床等，造成不應(yīng)有的傷害。如何減少這種傷害，不僅需要ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)潛在危險(xiǎn)有清醒的認(rèn)識(shí)，充分重視患者外出的各項(xiàng)管理工作，有效避免危險(xiǎn)的發(fā)生，還需要醫(yī)院后勤及各相關(guān)科室強(qiáng)力配合，共同保障患者安全。

（3）為滿足患者和其家屬的需要，通過探視緩解患者緊張情緒，促進(jìn)疾病恢復(fù)，ICU應(yīng)將限制性探視與預(yù)約探視相結(jié)合，即采用靈活性探視制度。靈活性探視制度現(xiàn)在逐漸為醫(yī)患雙方接受，既符合患者和其家屬的需要，又有利于患者疾病的治療和康復(fù)，符合人性化的護(hù)理要求，是目前較好的探視方法。

在ICU，護(hù)理行為的安全管理、醫(yī)療設(shè)備的安全管理、患者外出檢查的安全管理及探視的安全管理，這4個(gè)方面其實(shí)是綜合統(tǒng)一的。管理的核心是人，作為ICU的管理者，應(yīng)該牢固樹立安全管理理念，統(tǒng)一協(xié)調(diào)各項(xiàng)管理措施來做好安全管理工作。

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