覃壽學(xué) 施容光 農(nóng)燕麗 程玉清 盧炳炎

537100 貴港市婦幼保健院(覃壽學(xué)、施容光)；537200 桂平市婦幼保健院(農(nóng)燕麗)；537300 平南縣婦幼保健院(程玉清)，平南縣人民醫(yī)院(盧炳炎)

心理痛苦是指由多種因素引起的不愉快的情感體驗，從常見的情感反應(yīng)到焦慮、抑郁、病恥感等心理問題都屬于其范疇，這些體驗嚴(yán)重影響患者的治療依從性和治療效果。自從1998年心理痛苦溫度計(distress thermometer, DT)被美國醫(yī)生Roth[1]開發(fā)并首次應(yīng)用于前列腺癌患者，心理痛苦在癌癥患者中的研究進展迅速，美國國立綜合癌癥網(wǎng)將其作為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛之后的第6項生命體征[2]。但心理痛苦在艾滋病等非癌癥人群中的研究報道極少。2002年Cohen[3]在美國首次將DT應(yīng)用于艾滋病人群，心理痛苦檢出率為72.3%，提示艾滋病患者的心理痛苦不亞于癌癥患者。資料顯示，國內(nèi)人類免疫缺陷病毒(HIV)感染孕產(chǎn)婦焦慮、抑郁的檢出率分別為59.1%和43.2%[4]，明顯高于其他HIV感染人群的40.3%、30.5%[5]和正常孕產(chǎn)婦的4%～7%[6]。HIV感染孕產(chǎn)婦由于其特殊的地位以及脆弱的生理、心理特點，不僅要長期承受肉體上的痛苦和對母嬰傳播的擔(dān)心，還要遭受歧視和對死亡的恐懼，與癌癥患者相比更容易產(chǎn)生心理痛苦體驗[7，8]。由于心理痛苦問題得不到快速識別、干預(yù)，艾滋病母嬰阻斷依從性普遍較低，有增加HIV進一步傳播的風(fēng)險[9]。HIV感染人群的心理狀態(tài)管理在我國仍存在嚴(yán)重缺失，現(xiàn)有的研究也是針對焦慮、抑郁等單個心理應(yīng)激源，廣泛性心理痛苦及DT在其中的適用性研究尚沒有文獻報道。本研究通過DT等心理篩查工具，對我國桂中南地區(qū)HIV感染孕產(chǎn)婦的心理痛苦現(xiàn)狀進行問卷調(diào)查，并分析其相關(guān)影響因素，為臨床制定心理干預(yù)措施、預(yù)防艾滋病母嬰傳播提供心理學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對象采用整群隨機抽樣的方法，選擇我國桂中南地區(qū)貴港市、桂平市和平南縣三個艾滋病流行高發(fā)區(qū)內(nèi)的HIV感染孕產(chǎn)婦為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》，排除合并嚴(yán)重臟器、精神性或其他性傳播疾病。樣本量按自變量個數(shù)的15倍左右估算，在現(xiàn)有疫情數(shù)據(jù)庫分析的基礎(chǔ)上，于2014年9月開始在HIV陽性孕產(chǎn)婦的跟蹤隨訪等專案管理過程中或通過婦幼保健三級網(wǎng)絡(luò)進行招募,截至2017年4月共發(fā)放問卷520份，收回有效問卷483份。

1.2調(diào)查方法由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的轄區(qū)內(nèi)所有艾滋病母嬰阻斷定點醫(yī)院的專案管理人員實施調(diào)查，調(diào)查前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明調(diào)查目的、意義、要求、保密原則和量表的使用解釋等，在調(diào)查對象知情同意后進行。所有量表或問卷由調(diào)查對象在安靜環(huán)境下獨立完成，有疑問時由調(diào)查者采用一致性語言進行解釋。調(diào)查者對現(xiàn)場收回的問卷進行逐一核查和整理，關(guān)鍵數(shù)據(jù)有缺失且無法補全者視為無效問卷。本調(diào)查獲貴港市婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3調(diào)查工具

1.3.1 一般情況調(diào)查表：包括社會人口學(xué)特征、妊娠特征和感染特征，如年齡、戶口、學(xué)歷、收入、家庭變故、生育經(jīng)歷、高危妊娠、孕周大小、CD4+T淋巴細胞計數(shù)、感染途徑等。

1.3.2 心理痛苦溫度計(DT)及其問題列表(problem list, PL)：DT是一個視覺模擬尺度表，以0～10刻度表示患者最近一周內(nèi)的心理痛苦水平，截斷值為4分，0、1～3、4～6、7～9、10分分別為無、輕、中、重和極度心理痛苦；美國國立綜合癌癥網(wǎng)推薦其為心理痛苦篩查的首選工具并增加了PL，PL包括社會問題、家庭問題、情感問題、身體問題和宗教信仰5個維度，共40個條目，涵蓋了常見的心理痛苦問題；中文版DT由張葉寧修訂，在4815例中國癌癥患者中得到較好驗證[10]。前期經(jīng)60例小樣本HIV感染者測試具有良好的信度和效度(Cronbach′sα系數(shù)為0.875，重測信度為0.802)。

1.3.3 艾滋病感知歧視量表(berger HIV stigma scale, BHSS)：該量表共40個條目，分為個體化歧視、擔(dān)心公開、負面自我印象和關(guān)注公眾態(tài)度四個維度，按4級計分，總分40～160分，分值越高表示歧視感越強烈；中文版BHSS由李真翻譯、修訂后在208例艾滋病患者測試中具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.945[11]。

1.3.4 艾滋病壓力量表(HIV/AIDS stress scale，SS-HIV)：該量表由澳大利亞學(xué)者Pakenham[12]于2002年編制，用于評定HIV陽性者與HIV感染有關(guān)的壓力。共23個條目，分為社會壓力、工具性壓力、情緒/生存壓力3個維度，按5級計分，總分為0～92分，分值越高表示艾滋病相關(guān)壓力越大。本課題組經(jīng)原作者同意對該量表進行了翻譯和修訂，前期的研究結(jié)果顯示修訂后SS-HIV仍有較好的信效度(Cronbach′sα系數(shù)為0.897，重測信度為0.814)。

1.3.5 社會支持評定量表(social support rating scale，SSRS)：該量表由肖水源[13]于1986年翻譯修訂(Cronbach′sα系數(shù)為0.863)，包括客觀支持、主觀支持和支持利用度3個維度，共10個條目，按4級計分，總分越高表示社會支持水平越好。

2 結(jié)果

2.1一般資料有效樣本數(shù)為483例(孕早期173例、孕中期245例、圍產(chǎn)期65例)，平均年齡(27.4±8.6)歲，其中選擇繼續(xù)妊娠者302例(62.5%)、終止妊娠者181例(37.5%)，不同妊娠結(jié)局取向之間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。調(diào)查對象以25～35歲(44.1%)、農(nóng)村戶口(62.3%)、中學(xué)學(xué)歷(57.9%)、個人月均收入在1 000～3 000元(64.6%)者居多，9.3%有家庭變故經(jīng)歷，34.1%有生育經(jīng)歷，26.3%合并高危妊娠，8.7%的CD4+T淋巴細胞計數(shù)≤300個/μl，79.2%為性途徑感染，20.3%為孕前既往感染，96.1%在調(diào)查前接受了預(yù)防艾滋病母嬰傳播咨詢服務(wù)。

2.2心理痛苦發(fā)生情況和問題列表HIV感染孕產(chǎn)婦心理痛苦陽性(DT≥4)檢出率為68.1%(329/483)，其中中、重、極度心理痛苦檢出率分別為49.7%(240/483)、17.6%(85/483)和0.8%(4/483)。繼續(xù)妊娠者心理痛苦檢出率(75.2%)高于選擇終止妊娠者(56.4%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.44，P<0.01)；繼續(xù)妊娠者在不同孕期(孕早期、孕中期和圍產(chǎn)期)之間檢出率有顯著性差異(χ2=15.41，P<0.01)，選擇終止妊娠者隨孕期變化不大，見表1。繼續(xù)妊娠者重度心理痛苦檢出率(22.5%)高于選擇終止妊娠者(9.4%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.44，P<0.01)，輕、中、極度心理痛苦檢出率在不同妊娠結(jié)局取向間差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]整個研究時間跨度和社會環(huán)境變化的影響，對不同研究年度之間心理痛苦檢出率進行比較，結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同孕期HIV感染孕產(chǎn)婦心理痛苦檢出率[n(%)]Tab.1 Incidence of psychological distress during different stages of pregnancy[n(%)]

DT平均得分4.85±1.82，其中繼續(xù)妊娠者得分(5.94±1.73)高于選擇終止妊娠者得分(4.20±1.96)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.57，P<0.01)。由于DT在HIV感染者中使用的截斷值未確定，列出其各得分值人數(shù)分布情況，并與國內(nèi)癌癥患者常模[10]比較(圖1)。PL描述頻率前10位中以情緒問題為主，依次為：抑郁92.7%、恐懼84.2%、孤獨75.4%、擔(dān)憂71.1%、悲傷68.3%、與親友相處66.8%、工作53.0%、與伴侶相處53.0%、周圍環(huán)境28.7%、睡眠21.3%。

表2 HIV感染孕產(chǎn)婦心理痛苦水平的單因素分析(n=483)Tab.2 Single factor analysis of psychological distress(n=483)

注：a，樣本數(shù)302例；b，樣本數(shù)181例；c，分別將不同妊娠結(jié)局取向DT得分按降序排列，得分前27%作為高分組，得分后27%作為低分組，中間為中分組

Notes： a. Number of samples 302; b. number of samples 181; c. The DT scores of different choices for pregnancy outcome were ranked in the order of descending respectively, and the first 27% of the scores were designated as high score group, the last 27% as low score group, and those in between as medium score group

圖1 HIV感染孕產(chǎn)婦與國內(nèi)癌癥患者常模DT評分分布情況比較Fig.1 The comparison of distribution of the DT scores between the HIV-infected pregnant women and Chinese cancer patient′s norm

2.3影響調(diào)查對象心理痛苦的單因素分析繼續(xù)妊娠HIV感染孕產(chǎn)婦在收入、家庭變故、高危妊娠、孕周大小、CD4+T淋巴細胞計數(shù)、感染途徑、感知歧視、相關(guān)壓力和社會支持9個不同特征的DT得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.1)；選擇終止妊娠者在收入、家庭變故、CD4+T淋巴細胞計數(shù)、感染途徑、感知歧視、相關(guān)壓力和社會支持7個不同特征的DT得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.1，表2)。

2.4影響調(diào)查對象心理痛苦的多因素分析多重線性回歸分析顯示：CD4+T淋巴細胞計數(shù)、感染途徑、感知歧視、相關(guān)壓力和社會支持5個因素是不同妊娠結(jié)局取向HIV感染孕產(chǎn)婦的共同影響因素，CD4+T淋巴細胞計數(shù)小、性途徑感染、歧視性大、相關(guān)壓力大和社會支持度低的心理痛苦水平高。繼續(xù)妊娠者的影響因素還包括高危妊娠和孕周大小，合并高危妊娠、孕周大者心理痛苦水平高(表3)。

表3 HIV感染孕產(chǎn)婦心理痛苦評分的多重線性回歸分析結(jié)果(n=483)Tab.3 The result of distress multiple linear regression analysis(n=483)

注：變量賦值(以0為參考)a：無=0，有=1；b：實測值；c：性途徑=0，其他=1。①R2=0.379，F(xiàn)=28.352，P<0.001；②R2=0.263，F(xiàn)=25.60，P<0.001

Notes： Assignment of variables (Using zero as reference): a: No=0, Yes=1; b: actually detected value: c: via sexual route=0, others=1. ①R2=0.379，F(xiàn)=28.352，P<0.001；②R2=0.263，F(xiàn)=25.60，P<0.001

3 討論

本研究483例HIV感染孕產(chǎn)婦的心理痛苦檢出率為68.1%，與國外HIV感染者的72.3%[3]接近，但明顯高于國內(nèi)外癌癥患者常模的24.2%和35.1%[10，14]；該人群心理痛苦與妊娠結(jié)局取向有關(guān)，對于選擇終止妊娠者應(yīng)盡早實施人工流產(chǎn)以減輕心理痛苦，對于繼續(xù)妊娠者應(yīng)加強孕期保健監(jiān)測、隨訪和專業(yè)心理支持。心理痛苦會造成難產(chǎn)、產(chǎn)程延長、大出血、緊急剖宮產(chǎn)等分娩異常因素增加，從而加大艾滋病母嬰傳播風(fēng)險[15]。

PL分析顯示，HIV感染孕產(chǎn)婦描述頻率最高的10個相關(guān)問題中，情緒問題占了6個，其中5個描述頻率均超過60%；而癌癥患者的情況則相反，2/3以上為身體問題，情緒問題只有2個且最高描述頻率僅13.5%[10，16]。這與國內(nèi)外多個研究[7-8，17]采用Spearman相關(guān)分析所得結(jié)論一致。

CD4+T淋巴細胞計數(shù)、感染途徑、感知歧視、相關(guān)壓力和社會支持是不同妊娠結(jié)局取向HIV感染孕產(chǎn)婦的共有影響因素。CD4+T淋巴細胞計數(shù)越小心理痛苦反應(yīng)就越大，這與Benoit[18]、Tesfaye[19]等人的研究結(jié)果一致；但司撥云[20]的結(jié)論認為抑郁等心理問題與CD4+T淋巴細胞計數(shù)無關(guān)，有待更多研究證實。本研究性途徑感染比非性途徑感染者心理痛苦水平更高，但Gregory等人[21]在美國的研究認為感染方式與心理問題無關(guān)。感知歧視和相關(guān)壓力對心理痛苦有顯著的正向預(yù)測作用，社會支持水平越高越能夠減輕心理痛苦、緩解情緒緊張，提高自我保健和社會適應(yīng)能力，這與眾多研究結(jié)果一致[22]。除了以上5個共有因素外，繼續(xù)妊娠者心理痛苦的影響因素還包括高危妊娠和孕周大小。此外，既往認為正常孕產(chǎn)婦的焦慮、抑郁等心理應(yīng)激反應(yīng)與社會人口學(xué)特征密切相關(guān)[6]，但本研究中心理痛苦與年齡、戶口、學(xué)歷、收入等一般社會人口學(xué)特征并無顯著相關(guān)，這與其他HIV感染者[18]的研究結(jié)果一致。王迎春[4]對44例HIV感染孕產(chǎn)婦調(diào)查則顯示，心理應(yīng)激狀況與社會人口學(xué)、感染及妊娠特征均無關(guān)，可能樣本過小導(dǎo)致混雜因素較多。

本研究將DT應(yīng)用于HIV感染人群，證實了該人群普遍存在的心理痛苦現(xiàn)狀，但研究還需考慮更多因素，還需要后續(xù)研究進一步補充和完善。

[1] Roth AJ, Kornblith AB, Laure B, et al. Rapid screening for psychologic distress in men with prostate carcinoma: a pilot study[J]. Cancer, 1998, 82(10):1904-1908. doi: 10.1002/(SICI)1097-0142(19980515)82:10.

[2] Holland JC, Andersen B, Breitbart WS, et al. Distress management[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2013, 11(2):190-209. doi: 10.6004/jnccn.2013.0027.

[3] Cohen M, Hoffman RG, Cromwell C, et al. The Prevalence of Distress in Persons With Human Immunodeficiency Virus Infection[J]. Psychosomatics, 2002, 43(1):10-15. doi: 10.1176/appi.psy.43.1.10.

[4] 王迎春, 李愛琴. HIV感染孕婦抑郁、焦慮狀況及其影響因素研究[J]. 中國計劃生育學(xué)雜志, 2010, 18(6):340-343. doi: 10.3969/i.issn.1004-8189.2010.06.

[5] 邱陽陽, 羅丹, 程睿,等. HIV感染者/AIDS患者情緒問題及其相關(guān)因素分析[J]. 中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2014, 39(8):835-841. doi: 10.11817/j.issn.1672-7347.2014.08.014.

[6] Glasheen C, Colpe L, Hoffman V, et al. Prevalence of serious psychological distress and mental health treatment in a national sample of pregnant and postpartum women[J]. Maternal Child Health J, 2015, 19(1):204-216. doi: 10.1007/s10995-014-1511-2.

[7] Liu Y, Gong H, Yang G, et al. Perceived stigma, mental health and unsafe sexual behaviors of people living with HIV/AIDS[J]. J Cent South Univ (Med Sci), 2014, 39(7):658-663. doi: 10.11817/j.issn.1672-7347.2014.07.002.

[8] Kako PM, Wendorf AR, Stevens PE, et al. Contending with Psychological Distress in Contexts with Limited Mental Health Resources: HIV-Positive Kenyan Women′s Experiences[J]. Issues in Mental Health Nursing, 2016, 37(1):2-9. doi: 10.3109/01612840.2015.1058446.

[9] Brito MO, Hodge D, Donastorg Y, et al. Risk behaviours and prevalence of sexually transmitted infections and HIV in a group of Dominican gay men, other men who have sex with men and transgender women[J]. Bmj Open, 2015, 5(4):657-660. doi: 10.1136/bmjopen-2015-007747.

[10] 張葉寧，張海偉，唐麗麗，等. 心理痛苦溫度計在中國癌癥患者心理痛苦篩查中的應(yīng)用[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2010,24(12):897-902. doi: 10.3969/j.issn.1000-6729.2010.12.004.

[11] 李真, 王克榮, 繩宇. 中文版艾滋病感知歧視量表的信效度研究[J]. 中華護理雜志, 2015, 50(7):882-885. doi: 10.3761/j.issn.0254-1769.2015.07.026.

[12] Pakenham KI, Rinaldis M. Development of the HIV/AIDS stress scale[ J]. Psychol Health, 2002, 17(2): 203-219. doi: 10.1080/08870440290013680.

[13] 肖水源.《社會支持評定量表》的理論基礎(chǔ)與研究應(yīng)用[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志, 1994,4(2):98-100. doi: CNKI:SUN:LCJS.0.1994-02-019.

[14] James Z, Karlynn BS, Barbara C, et al. The prevalence of psychological distress by cancer site[J]. Psycho-Oncology, 2001, 10(1):19-28. doi: 10.1002/1099-1611(200101/02)10:1.

[15] Dunkel SC. Psychological science on pregnancy: stress processes, biopsychosocial models, and emerging research issues[J]. Annual Review of Psychology, 2011, 62(1):531-558. doi: 10.1146/annurev.psych.031809.130727.

[16] Lynch J, Goodhart F, Saunders Y, et al. Screening for psychological distress in patients with lung cancer: results of a clinical audit evaluating the use of the patient Distress Thermometer[J]. Supportive Care in Cancer, 2011, 19(2):193-202. doi: 10.1007/s00520-009-0799-8.

[17] Berg JVD, Tucker CM. Stigma, Discrimination, Psychological Distress, and Health-Related Quality of Life among Persons Living with HIV/AIDS in the United States[C]. New York: APHA Meeting and Exposition. 2009:137-144.

[18] Benoit AC, Light L, Burchell AN, et al. Demographic and clinical factors correlating with high levels of psychological distress in HIV-positive women living in Ontario, Canada[J]. Aids Care, 2014, 26(6):694-701. doi: 10.1080/09540121.2013.855301.

[19] Tesfaye SH, Bune GT. Generalized psychological distress among HIV-infected patients enrolled in antiretroviral treatment in Dilla University Hospital, Gedeo zone, Ethiopia[J]. Global Health Action, 2014, 7(7):1-9. doi: 10.3402/gha.v7.23882.

[20] 司撥云, 趙俊偉, 王英. 與HIV感染相關(guān)的心理問題[J]. 中國艾滋病性病, 2014，20(8):621-623. doi: 10.13419/j.cnki.aids.2014.08.026.

[21] Gregory MH, Sona S, Burack J. Stigma and Psychological Distress in People With HIV/AIDS[J]. Basic & Applied Social Psychology, 2013, 35(1):41-54. doi: 10.1080/01973533.2012.746606.