陳春柳

(溫州市社科院文化與社會(huì)發(fā)展研究所，浙江溫州 325013)

“四位一體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給模式構(gòu)建研究
—— 以溫州市為例

陳春柳

(溫州市社科院文化與社會(huì)發(fā)展研究所，浙江溫州 325013)

在人口老齡化與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供需矛盾突出的背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是積極應(yīng)對(duì)養(yǎng)老問(wèn)題的必然選擇。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展過(guò)程中，政府要逐漸轉(zhuǎn)變作為養(yǎng)老服務(wù)主要提供者的角色形象，構(gòu)建以政府為主導(dǎo)、市場(chǎng)為主體、社區(qū)為平臺(tái)、社會(huì)組織為輔佐的“四位一體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給模式。

溫州市；四位一體；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)

截至2015年底，全國(guó)60周歲及以上老年人口2.22億人左右，占總?cè)丝诒戎?6.1%左右①參見(jiàn)：中華人民共和國(guó)民政部．2015年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL]．[2017-04-25]．http∶//www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201607/20160700001136.shtml．；全國(guó)城鄉(xiāng)失能、半失能老年人總數(shù)約為4 063萬(wàn)人，占老年人口比例的18.3%；空巢（含獨(dú)居和僅與配偶居住的）老年人總數(shù)為1.14億人左右，占老年人口的比例為51.3%②參見(jiàn)：中華人民共和國(guó)民政部，中華人民共和國(guó)財(cái)政部，全國(guó)老齡辦．第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果[EB/OL]．[2017-04-20]．http∶//www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201610/20161000001974.shtml．。預(yù)計(jì)到2020年，我國(guó)60周歲及以上老年人口將增加到2.55億人左右，約占總?cè)丝诒戎?7.8%；80周歲及以上高齡老年人將增加到2 900萬(wàn)人左右，占老年人口的比例為11.4%；空巢老年人將增加到1.18億人左右，占老年人口的比例則降為 46.3%③參見(jiàn)：《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》（國(guó)發(fā)〔2017〕13號(hào)）。。我國(guó)正步入快速老齡化時(shí)代，老年人的醫(yī)療需求逐漸成為繼其基本生存需求之后的第二大需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將成為主要養(yǎng)老模式。

王素英等人提出：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合即以基本養(yǎng)老服務(wù)為基礎(chǔ)，在做好對(duì)老年人生活照料、精神慰藉基礎(chǔ)上，著重提高疾病診治、健康檢査、大病康復(fù)、臨終關(guān)懷等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的服務(wù)方式[1]。張旭認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是養(yǎng)老服務(wù)的充實(shí)和提高，就是重新審視養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之間的關(guān)系，將老年人的健康醫(yī)療服務(wù)放在重要位置，以區(qū)別傳統(tǒng)單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務(wù)。它既包括傳統(tǒng)的生活護(hù)理服務(wù)、精神心理服務(wù)、老年文化服務(wù)，更重要的是包括醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)[2]。在人口老齡化與老年人醫(yī)養(yǎng)供需矛盾突出背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是應(yīng)對(duì)養(yǎng)老問(wèn)題的必然選擇。

一、溫州醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀

按戶籍人口統(tǒng)計(jì)，2016年末，溫州市60周歲以上老年人口有139.6萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?6.99%，比上年同期增加6.99萬(wàn)人，增長(zhǎng)5.27%。其中失能半失能老人9.13萬(wàn)人，占全市60周歲及以上的老年人總數(shù)6.54%，比上年同期增加1.99萬(wàn)人，增長(zhǎng)27.87%；80周歲以上高齡人口數(shù)21.92萬(wàn)人，占全市60周歲以上老年人總數(shù)的15.70%，90周歲以上的高齡老人2.88萬(wàn)人，占全市60周歲及以上老年人總數(shù)的2.06%；純老家庭①指全部人口的年齡都在60周歲以上的家庭。人口數(shù)21.92萬(wàn)人，占全市60周歲及以上的老年人總數(shù)15.7%，比上年同期增加5.13萬(wàn)人，增長(zhǎng)30.55%②參見(jiàn)：溫州市民政局社會(huì)福利處．老年人口（按戶籍人口統(tǒng)計(jì)）狀況表：2016年度[R]．溫州市民政局社會(huì)福利處。。由以上數(shù)據(jù)可見(jiàn)，溫州老齡人口呈高齡人口比例高，純老家庭、失能、半失能老年人口比例高、增長(zhǎng)快的特征，老齡特征推動(dòng)養(yǎng)老需求逐漸升級(jí)為醫(yī)養(yǎng)需求。溫州市民政局老齡辦帶領(lǐng)各級(jí)民政部門結(jié)合各地養(yǎng)老現(xiàn)狀積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的不同模式，逐漸推進(jìn)“養(yǎng)”“醫(yī)”無(wú)縫對(duì)接，取得一定成績(jī)。2016年11月，溫州成為浙江省唯一全國(guó)第二批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)城市。

（一）完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)體系，提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)養(yǎng)老能力

截至2015年末，溫州市建有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院156個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）472個(gè)，村衛(wèi)生室2 557個(gè)，形成20分鐘醫(yī)療服務(wù)圈。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比例達(dá)52.95%，縣域內(nèi)就診比例達(dá)82%，超出全省平均水平?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加大常見(jiàn)病、老年病、中醫(yī)藥特色診療等科室建設(shè)力度，與大型綜合醫(yī)院形成差異化服務(wù)模式?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系的構(gòu)建，方便了溫州市老年人日常醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)③參見(jiàn)：溫州市人民政府辦公室．溫州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)溫州市老齡事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃的通知（溫政辦〔2016〕139號(hào)）[R]．溫州：溫州市人民政府辦公室。。

（二）統(tǒng)籌社會(huì)資源，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作

2015年5月，民辦綜合性二級(jí)醫(yī)院萬(wàn)福醫(yī)院轉(zhuǎn)型為全市首家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，改名為“萬(wàn)福養(yǎng)老護(hù)理中心”，重點(diǎn)收養(yǎng)失能、半失能老人；龍灣狀元人民醫(yī)院、蒼南頤和醫(yī)院等根據(jù)自身實(shí)際，轉(zhuǎn)型為護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；龍灣區(qū)狀元街道紅景天康復(fù)中心成為全市首個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，具備養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的日常照料功能，并提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。溫州市中醫(yī)院和復(fù)星醫(yī)藥集團(tuán)合作成立的溫州老年病醫(yī)院開創(chuàng)了我省“民營(yíng)資本+公立醫(yī)院”辦醫(yī)新模式，按照三級(jí)甲等老年病?？漆t(yī)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建設(shè)，計(jì)劃五年內(nèi)開放床位500張，成為浙南地區(qū)最大的老年病?？漆t(yī)院，填補(bǔ)了我市老年病?？漆t(yī)院領(lǐng)域的空白。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一、第二醫(yī)院，溫州中心醫(yī)院等綜合性醫(yī)院普遍設(shè)立了老年病門診，為老年人提供“一站式”醫(yī)療服務(wù)。溫州康寧醫(yī)院股份有限公司投資創(chuàng)建溫州怡寧老年醫(yī)院，有床位300張，一期已開放床位100張，照護(hù)對(duì)象為康復(fù)為主的失能和半失能老年人群體，專業(yè)診治老年人常見(jiàn)病、慢性病。

（三）開拓社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)功能，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引進(jìn)社區(qū)

溫州市老齡事業(yè)發(fā)展第十二個(gè)五年發(fā)展規(guī)劃期間（2011 - 2015年），溫州各社區(qū)積極開拓健康養(yǎng)老功能。如鹿城慶年坊社區(qū)和甌海區(qū)瞿溪社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心均與溫州市中醫(yī)院合作，中醫(yī)院定期為老年人提供醫(yī)療體檢、保健咨詢等服務(wù)并開通綠色通道。龍灣區(qū)人民醫(yī)院建立溫州市首家公私聯(lián)營(yíng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)，成立2家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)站，并推出居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作模式。另外，各地社區(qū)還積極開展老年人健康體檢活動(dòng)，并建立健康檔案。

（四）建立專項(xiàng)慈善基金，解決貧困老人醫(yī)養(yǎng)難題

溫州市慈善總會(huì)與溫州怡寧老年醫(yī)院聯(lián)合創(chuàng)立的“老年慢性病專項(xiàng)慈善基金”成立，該基金專項(xiàng)用于溫州地區(qū)患慢性疾病的“三無(wú)老人”或家庭貧困老人。

二、溫州醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)存在主要問(wèn)題

溫州醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作剛剛起步，存在的主要問(wèn)題為醫(yī)養(yǎng)服務(wù)業(yè)務(wù)主管部門多頭化，職責(zé)交叉難厘清；醫(yī)養(yǎng)資金投入總量不足，護(hù)理型養(yǎng)老需求難滿足；評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)未建立，監(jiān)督機(jī)制不健全；養(yǎng)護(hù)費(fèi)用未納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保結(jié)算成難點(diǎn)；機(jī)構(gòu)性質(zhì)轉(zhuǎn)化難，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源閑置；醫(yī)養(yǎng)人才隊(duì)伍力量不足，居家養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)組織發(fā)展剛起步等。

（一）醫(yī)養(yǎng)服務(wù)業(yè)務(wù)主管部門多頭化，職責(zé)交叉難厘清。按照現(xiàn)行部門行政管理體制，普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要由民政部門負(fù)責(zé)審批和管理，衛(wèi)生部門認(rèn)定和管理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，人社部門管理和負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷。以上行政部門各有主營(yíng)業(yè)務(wù)，但在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)領(lǐng)域存在業(yè)務(wù)交叉，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，職責(zé)難以厘清。

（二）醫(yī)養(yǎng)資金投入總量不足，護(hù)理型養(yǎng)老需求①按接收對(duì)象劃分，養(yǎng)老院可分為護(hù)理型養(yǎng)老院、助養(yǎng)型養(yǎng)老院和居養(yǎng)型養(yǎng)老院三種。其中，護(hù)理型養(yǎng)老院以接收失能、半失能老人為主，提供長(zhǎng)期照護(hù)。護(hù)理型之外的養(yǎng)老院統(tǒng)稱為普通型養(yǎng)老院。難滿足。目前，政府尚未單列醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專項(xiàng)資金，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅在土地、稅收、水電費(fèi)等方面享受臨時(shí)性補(bǔ)助或政策優(yōu)惠，其運(yùn)作缺少固定的財(cái)政收支預(yù)算。民政部門為了彌補(bǔ)政府投入不足，發(fā)行福利彩票募集社會(huì)資金，但是募集的金額有限，又因?yàn)檎畵芸钔挥糜诿駹I(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻過(guò)高等因素，導(dǎo)致公辦和民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老床位總數(shù)不足。以護(hù)理型養(yǎng)老床位為例，全市失能、半失能老人約 17萬(wàn)，而現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擁有的護(hù)理型床位不到3萬(wàn)張，難以滿足護(hù)理型養(yǎng)老需求②參見(jiàn)：溫州市人民政府辦公室．溫州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)溫州市老齡事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃的通知（溫政辦〔2016〕139號(hào)）[R]．溫州：溫州市人民政府辦公室。。

（三）養(yǎng)護(hù)費(fèi)用未納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保結(jié)算成難點(diǎn)。據(jù)了解，目前醫(yī)養(yǎng)服務(wù)僅有醫(yī)療費(fèi)用的部分可以通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷，護(hù)理費(fèi)用等其他未被納入醫(yī)保范圍的費(fèi)用只能由老年人或者其家庭承擔(dān)。醫(yī)保結(jié)算也是一個(gè)突出難點(diǎn)，如果養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保范圍，一些老人不得不先開藥方，然后再到醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)憑卡買藥，跨省的醫(yī)療結(jié)算更是難題。

（四）機(jī)構(gòu)性質(zhì)轉(zhuǎn)化難，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源閑置。近幾年，溫州市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展迅速，基本達(dá)到建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)實(shí)中這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往床位使用率低，將其轉(zhuǎn)化為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)性質(zhì)需要大規(guī)模改造，后期投入成本高，造成部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)資源閑置。例如甌海區(qū)瞿溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院區(qū)改造為養(yǎng)老區(qū)，消防的審批工作就遭遇到硬件設(shè)施投入大、改造難度大、難以滿足現(xiàn)行消防驗(yàn)收要求等困難。另外，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)制度的規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)師上門為行動(dòng)不便的老人進(jìn)行診療服務(wù)有很多限制，有可能冒非法行醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)，造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源閑置。

（五）醫(yī)養(yǎng)人才隊(duì)伍力量不足，居家養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)組織發(fā)展剛起步?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”專業(yè)人才的缺乏是 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式健康發(fā)展的“短板”。截止2016年底，溫州養(yǎng)老機(jī)構(gòu)412家，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員總數(shù)3 915人，專職醫(yī)生95人，具有從業(yè)資格證護(hù)士184人，護(hù)理人員3 271人，其中持有專項(xiàng)能力證書的有644人，專職社會(huì)工作者286人。每家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平均只擁有專職醫(yī)生0.23個(gè)，護(hù)理人員7.94個(gè)，專職社會(huì)工作者0.69個(gè)。溫州居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心（服務(wù)站）共4392家，床位總數(shù)11 996張，人員總數(shù)12 389人，其中護(hù)理人員數(shù)2 669人（獲得專項(xiàng)能力證書的有231人），專職社會(huì)工作者296人。每個(gè)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心（服務(wù)站）平均只擁有護(hù)理人員0.61個(gè)，專職社會(huì)工作者0.07人。居家養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)組織433家，人員總數(shù)3 534人，其中護(hù)理人員800人，持證上崗人員392人，專職社會(huì)工作者140人①參見(jiàn)：溫州市民政局社會(huì)福利處．養(yǎng)老工作統(tǒng)計(jì)表（2016年度）[R]．溫州：溫州市民政局社會(huì)福利處。。目前居家養(yǎng)老服務(wù)站從業(yè)人員主要由40至55周歲的本地農(nóng)村婦女和外來(lái)民工臨時(shí)組成。他們年齡結(jié)構(gòu)老化，學(xué)歷普遍偏低，缺少專門護(hù)理技能，只能應(yīng)對(duì)飲食料理、日常起居料理等，達(dá)不到對(duì)老年人突發(fā)意外的應(yīng)對(duì)和對(duì)失能老人進(jìn)行監(jiān)控干預(yù)、康復(fù)護(hù)理、臨終關(guān)懷等長(zhǎng)期照料的要求。另外，居家養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)組織工作人員身份構(gòu)成復(fù)雜，崗位流動(dòng)性大，其中一部分志愿者是源于人道主義精神和公益熱情投身到社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)當(dāng)中，普遍缺乏專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)知識(shí)，部分志愿服務(wù)人員自身能力和學(xué)歷不高，服務(wù)意識(shí)淡薄、服務(wù)態(tài)度較差，引發(fā)部分公眾對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)組織的專業(yè)化水平提出質(zhì)疑。

（六）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)未建立，監(jiān)督機(jī)制不健全。目前，溫州“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)、入住“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)均未正式出臺(tái)。醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)開展工作沒(méi)有依據(jù)，就無(wú)法給老年人提供分級(jí)化、多樣化的到位服務(wù)。相應(yīng)地，民政部門還沒(méi)有建立長(zhǎng)期的監(jiān)督評(píng)估機(jī)制，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)量、內(nèi)容、機(jī)構(gòu)運(yùn)行等情況，不能做出及時(shí)的評(píng)估和反饋，對(duì)從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人員不能得出及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)結(jié)論，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題不能及時(shí)地統(tǒng)計(jì)和解決。

三、“四位一體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給模式構(gòu)建

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》的核心思想，結(jié)合溫州醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀和存在主要問(wèn)題的分析，本文提出，我國(guó)要構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)“四位一體”供給模式，要以政府為主導(dǎo)，市場(chǎng)為主體，社區(qū)為平臺(tái)，社會(huì)組織為輔佐，以滿足老年人的意愿，提高養(yǎng)老質(zhì)量為目標(biāo)，為老年人提供多層次醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

（一）明確政府職責(zé)，發(fā)揮政府主導(dǎo)作用

發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，政府的功能是主導(dǎo)，但在實(shí)際運(yùn)作過(guò)程中政府并沒(méi)處理好跟養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)及社會(huì)組織等的關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)存在諸多問(wèn)題。因此，政府應(yīng)及時(shí)調(diào)整職能，科學(xué)合理地履職，促進(jìn)健康老齡化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

1．建立協(xié)同機(jī)制，落實(shí)扶持政策

一是厘清部門權(quán)責(zé)，建立協(xié)同機(jī)制。要打破體制和機(jī)制障礙，明確、規(guī)范民政局、人力資源和社會(huì)保障局以及生和計(jì)劃生育委員會(huì)等各級(jí)部門在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)業(yè)務(wù)上的職責(zé)范圍，避免部門間條塊分割以及權(quán)責(zé)交叉、重復(fù)。打破相關(guān)主管部門間的壁壘，加強(qiáng)部門協(xié)同合作，在嚴(yán)格規(guī)范管理的前提下，改進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)資質(zhì)審批管理方式，加快行政許可和審批速度,提高審批效率。建立健全“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制，建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合作醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。二是制訂老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，落實(shí)相關(guān)扶持政策。要將發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式納入《老齡事業(yè)十三五發(fā)展規(guī)劃》。根據(jù)當(dāng)?shù)乩淆g化現(xiàn)狀、醫(yī)療衛(wèi)生資源分布現(xiàn)狀和老年人醫(yī)養(yǎng)需求，以多規(guī)合一為原則，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)劃布局與設(shè)置，合理確定其發(fā)展規(guī)模、數(shù)量、區(qū)域和功能。統(tǒng)籌落實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)優(yōu)惠扶持政策，有序推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行稅費(fèi)優(yōu)惠、彩票公益金支持、老年醫(yī)療服務(wù)優(yōu)待等政策；嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行對(duì)醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)減免行政事業(yè)性收費(fèi)的政策；加大對(duì)護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)政策支持力度，緩解護(hù)理型養(yǎng)老服務(wù)嚴(yán)重供不應(yīng)求的現(xiàn)狀，增強(qiáng)為失能失智老人提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的能力。

2．加大政府資金投入力度，探索多層次長(zhǎng)期照護(hù)保障體系

一是加大政府資金投入力度，優(yōu)化政府購(gòu)買方式。各級(jí)政府要設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)專項(xiàng)資助資金，其增長(zhǎng)速度與老齡化發(fā)展速度同步。擴(kuò)大籌資渠道，改變目前政府主要依靠發(fā)行福利彩票籌集資金資助的辦法。優(yōu)化政府購(gòu)買服務(wù)方式，要充分發(fā)揮社會(huì)組織醫(yī)養(yǎng)服務(wù)作用，由政府向老人發(fā)放醫(yī)養(yǎng)服務(wù)補(bǔ)助金、優(yōu)惠券，老人憑優(yōu)惠券向社會(huì)組織購(gòu)買服務(wù)。二是提高社保基金使用效率，探索多層次長(zhǎng)期照護(hù)保障體系。要順應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的新形勢(shì)，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，將與社區(qū)照料中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立了簽約服務(wù)關(guān)系的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療定點(diǎn)保險(xiǎn)范圍，提高社?；鹗褂眯?。探索建立多層次長(zhǎng)期照護(hù)保障體系，加快發(fā)展照料護(hù)理服務(wù)提供體系。在稅收、土地、投融資等方面出臺(tái)政策措施，積極動(dòng)員、引進(jìn)和鼓勵(lì)家庭和個(gè)人參加長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，推動(dòng)老年人長(zhǎng)期照護(hù)保障服務(wù)體系和家庭養(yǎng)老支持政策體系的銜接。探索建立失能老人“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的護(hù)理保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)“護(hù)有所?！?。

3．破解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)化難題，培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才隊(duì)伍

一是破解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)化難題，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源利用率。針對(duì)部分基層醫(yī)療單位因歷史原因而無(wú)土地和房屋產(chǎn)權(quán)及消防設(shè)施改造投入大等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，建議由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)、國(guó)土資源、消防等部門會(huì)同組織，由第三方中介鑒定機(jī)構(gòu)出具房屋結(jié)構(gòu)質(zhì)量證明，由專業(yè)資質(zhì)單位編制合理可行的消防設(shè)施整改意見(jiàn)，在滿足使用要求的前提下，多部門進(jìn)行聯(lián)合驗(yàn)收，指導(dǎo)和幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生院等初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)化為具有養(yǎng)老功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源利用率。二是培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才隊(duì)伍，鼓勵(lì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。依托院校、醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立養(yǎng)老服務(wù)實(shí)訓(xùn)基地，建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)人員進(jìn)修輪訓(xùn)機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療工作者的老年醫(yī)學(xué)和康復(fù)護(hù)理知識(shí)教育，提高服務(wù)隊(duì)伍專業(yè)水平。鼓勵(lì)大專院校學(xué)生到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)見(jiàn)習(xí)，給予見(jiàn)習(xí)補(bǔ)貼，建立入職獎(jiǎng)勵(lì)制度。鼓勵(lì)各專業(yè)的醫(yī)師到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，支持有相關(guān)專業(yè)特長(zhǎng)的醫(yī)師及專業(yè)人員在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展疾病預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)、中醫(yī)養(yǎng)生等非診療性健康服務(wù)，為老年人提供住院、護(hù)理、生活照料以及臨終關(guān)懷一體化服務(wù)等。

4．加強(qiáng)評(píng)估監(jiān)管，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式生存和發(fā)展環(huán)境

一是加強(qiáng)評(píng)估建設(shè)。要建立專門的評(píng)估機(jī)構(gòu)，開展第三方評(píng)估，嚴(yán)格按既定程序?qū)︶t(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量定期做出綜合評(píng)價(jià)，評(píng)估報(bào)告實(shí)行公示。評(píng)估結(jié)果與政府購(gòu)買服務(wù)、發(fā)放建設(shè)運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼等掛鉤。建立和完善老年人健康和能力評(píng)估機(jī)制，明確老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法。政府運(yùn)營(yíng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要實(shí)行老年人入住評(píng)估制度，綜合評(píng)估申請(qǐng)入住老年人的情況，民營(yíng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也要逐步開展老年人入住評(píng)估，以優(yōu)先保障特困人員集中供養(yǎng)需求和其他經(jīng)濟(jì)困難的孤寡、失能、高齡等老年人的服務(wù)需求。二是加大監(jiān)管力度。各地要建立健全民政部門和衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、老齡工作委員會(huì)辦公室、人力資源和社會(huì)保障部、基層老年社會(huì)服務(wù)中心等部門協(xié)同配合的監(jiān)管機(jī)制。參考國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，制定“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格監(jiān)管服務(wù)過(guò)程。建立監(jiān)督評(píng)估服務(wù)從業(yè)人員的長(zhǎng)效機(jī)制，及養(yǎng)老設(shè)施和養(yǎng)老服務(wù)安全的定期檢查機(jī)制。

（二）鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，發(fā)揮市場(chǎng)主體作用

熊躍根（1999年）認(rèn)為在社會(huì)政策范疇內(nèi)，市場(chǎng)的作用是為使用者提供可選擇資源，彌補(bǔ)家庭或政府福利供給的不足[3]。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)新領(lǐng)域，要引入社會(huì)資本，發(fā)揮市場(chǎng)主體作用。

1．引入社會(huì)資本，促進(jìn)養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)

支持社會(huì)力量通過(guò)特許經(jīng)營(yíng)、公建民營(yíng)、民辦公助等模式舉辦非營(yíng)利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)社會(huì)資金以獨(dú)資、合資、合作、聯(lián)營(yíng)、參股、PPP等方式興辦養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，投資開發(fā)以健康養(yǎng)生、老年公寓、涉老康復(fù)護(hù)理、療養(yǎng)醫(yī)院（養(yǎng)醫(yī)結(jié)合）、臨終關(guān)懷等為主要內(nèi)容的養(yǎng)老服務(wù)綜合體。支持民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，或在醫(yī)院內(nèi)開設(shè)老年康復(fù)中心、老年病房等，開展為老人提供長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)功能。同時(shí)引導(dǎo)現(xiàn)有的療養(yǎng)院和養(yǎng)老院升級(jí)轉(zhuǎn)型，鼓勵(lì)社會(huì)資本建設(shè)康復(fù)醫(yī)院。鼓勵(lì)社會(huì)力量建設(shè)一批以“中醫(yī)藥健康養(yǎng)老”為特色的護(hù)理院、療養(yǎng)院，打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)示范基地。

2．優(yōu)化合作方式，鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)多方合作

鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展多種形式的協(xié)議合作。鼓勵(lì)二級(jí)以上綜合醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展對(duì)口支援、合作共建。政府可采取土地劃撥、租賃、出讓等無(wú)償或有償方式給醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供建設(shè)用地，需招標(biāo)、拍賣或掛牌出讓土地的，依法采取招標(biāo)拍賣掛牌出讓方式。

3．引入活水，形成多元化的資金投入機(jī)制

探索政府與社會(huì)資本合作（PPP）的投融資模式；建立以社會(huì)資本為主，通過(guò)市場(chǎng)化運(yùn)作的養(yǎng)老投資基金；鼓勵(lì)金融機(jī)構(gòu)介入醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)，與產(chǎn)業(yè)資本共同構(gòu)成醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的資金支持；鼓勵(lì)和引導(dǎo)慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)專項(xiàng)基金。

（三）促進(jìn)社區(qū)功能建設(shè)，發(fā)揮社區(qū)平臺(tái)作用

章曉懿、劉幫成（2011年）提出社區(qū)居家養(yǎng)老是以家庭為核心、社區(qū)為依托、專業(yè)化服務(wù)機(jī)構(gòu)為載體，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)、社會(huì)參與、非政府組織實(shí)體承辦的方式運(yùn)作[4]。在社會(huì)化養(yǎng)老背景下，社區(qū)成為聯(lián)系個(gè)人、家庭、機(jī)構(gòu)、企業(yè)、政府等主體職能及整合各種資源的平臺(tái)，成為服務(wù)接受者和提供者之間的橋梁。

1．加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)，搭建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)基本平臺(tái)

根據(jù)各地老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，通過(guò)購(gòu)置、置換、租賃等方式統(tǒng)籌建設(shè)城鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施與社區(qū)綜合服務(wù)設(shè)施包括社區(qū)衛(wèi)生院的整合利用。提升社區(qū)適老化設(shè)計(jì)水平，配備必要的基礎(chǔ)醫(yī)療與保健設(shè)施，改善社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)療環(huán)境，搭建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)。

2．開設(shè)“社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理院”，提高閑置醫(yī)療資源效益

郭競(jìng)成（2010年）認(rèn)為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)面向全體老年人，但優(yōu)先保障低收人的高齡、獨(dú)居、失能等養(yǎng)老困難的老年人”[5]。針對(duì)“四二一”家庭結(jié)構(gòu)下，“在家養(yǎng)老，子女照料”傳統(tǒng)養(yǎng)老功能日益衰退的現(xiàn)狀，社區(qū)照料中心可開設(shè)“社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理院”，由民政部門和衛(wèi)生部門共同管理，利用社區(qū)衛(wèi)生院的醫(yī)療、醫(yī)護(hù)資源就近為社區(qū)高齡、失能、失智等生活困難的老人提供養(yǎng)老服務(wù)。

3．建立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)養(yǎng)資源整合效率

要積極開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)信息惠民試點(diǎn)，建立社區(qū)各類服務(wù)和信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，整合老年人基本信息、健康檔案、既往病史等信息資源，為開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)提供信息支持。構(gòu)建政府和民間、部門和基層、營(yíng)利和非營(yíng)利組織以及不同社區(qū)之間等共同參與、相互促進(jìn)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)養(yǎng)資源整合效率。

（四）促進(jìn)社會(huì)組織建設(shè)和發(fā)展，發(fā)揮社會(huì)組織輔助作用

社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)的主要依托力量是公益性社會(huì)組織。相關(guān)研究結(jié)果指出公益性社會(huì)組織在提供社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)方面具有某些優(yōu)勢(shì)，與政府提供的養(yǎng)老服務(wù)具有一定互補(bǔ)性。

1．促進(jìn)社會(huì)組織規(guī)范化建設(shè)和發(fā)展，提高公信力和聲譽(yù)

社會(huì)組織管理要納入法制化、規(guī)范化的軌道，自覺(jué)地完善內(nèi)部管理體制和管理體系，加強(qiáng)資金運(yùn)作的透明度，提高資金運(yùn)作的效益，并定期發(fā)布資金使用情況，形成長(zhǎng)效機(jī)制，提高社會(huì)公信力。

2．加強(qiáng)社會(huì)組織成員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，激發(fā)社會(huì)組織志愿者內(nèi)在熱情

要以全員持證上崗為培訓(xùn)目標(biāo)，按政策按規(guī)定組織組織成員的職業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高社會(huì)組織養(yǎng)老服務(wù)層次。發(fā)揮志愿者協(xié)調(diào)作用，激發(fā)志愿者實(shí)現(xiàn)自我追求的內(nèi)在性熱情，發(fā)揚(yáng)志愿者無(wú)私奉獻(xiàn)精神，形成社會(huì)正能量，推動(dòng)社會(huì)組織在多元化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)領(lǐng)域發(fā)揮作用。

3．發(fā)揮社會(huì)組織服務(wù)靈活的優(yōu)勢(shì)，緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)資源匱乏問(wèn)題

社會(huì)組織的積極參與可以緩解目前醫(yī)養(yǎng)資金嚴(yán)重匱乏，護(hù)理人員極其缺少等問(wèn)題。社會(huì)組織可通過(guò)整合各種社會(huì)資源降間接減輕政府公共服務(wù)方面人力與財(cái)力的沉重負(fù)擔(dān)；可以結(jié)合醫(yī)養(yǎng)服務(wù)經(jīng)費(fèi)的多少及時(shí)調(diào)整服務(wù)方案；可以較快速地回應(yīng)不同層次不同內(nèi)容的服務(wù)需求；可以通過(guò)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，提高服務(wù)的效率和質(zhì)量；可以通過(guò)組織內(nèi)部成員的相互扶助，達(dá)到互幫互扶的服務(wù)目的。

[1] 王素英，張作森，孫文燦．醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式與路徑：關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的調(diào)研報(bào)告[J]．社會(huì)福利，2013（12）：11-14．

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[3] 熊躍根．論國(guó)家、市場(chǎng)與福利之間的關(guān)系：西方社會(huì)政策理念發(fā)展及其反思[J]．社會(huì)學(xué)研究，1999（3）：57-69．

[4] 章曉懿，劉幫成．社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量模型研究：以上海市為例[J]．中國(guó)人口科學(xué)，2011（3）：83-92．

[5] 郭競(jìng)成．居家養(yǎng)老模式的國(guó)際比較與借鑒[J]．社會(huì)保障研究，2010（1）：29-39．

Abstract: The mode of medical-nursing combined with service for the aged is an inevitable choice to respond actively to the eldercare problem under the background of the contradiction between supply and demand of the ageing population and the healthcare resources allocations. In the development process of medical-nursing combined with service for the aged, the authorities have to gradually change the role image as “the main supplier” of service for the aged. Meanwhile, it is necessary to construct a four-in-one supply-mode of medical-nursing combined with service for the aged, which embodies the government-dominant, marketorientation, community as platform and social organizations as the assistance.

Key words: Wenzhou City, Four-in-one, Medical-nursing Combined with Service for the Aged

(編輯：朱青海)

The Study of Supply Mode Construction of “Four in One”Medical-Nursing Combined with Service for the Aged—— A Case Study of Wenzhou City

CHEN Chunliu
(Research Institute for Culture and Social Development, Wenzhou Academy of Social Sciences,Wenzhou, China 325013)

C913

A

1674-3555(2017)05-0103-07

10.3875/j.issn.1674-3555.2017.05.016 本文的PDF文件可以從xuebao.wzu.edu.cn獲得

2017-03-14

2016年溫州市社會(huì)科學(xué)院院級(jí)課題(16WZASS03)

陳春柳(1971- )，女，浙江溫州人，副教授，碩士，研究方向：社會(huì)問(wèn)題與策略