郭輝 馬方啟 任慶芹 蘇山峰

·醫(yī) 技·

纖支鏡下超聲定位穿刺活檢診斷肺部占位性病變的臨床應(yīng)用價(jià)值

郭輝 馬方啟 任慶芹 蘇山峰

目的 評(píng)價(jià)纖支鏡下超聲定位穿刺活檢診斷肺部占位性病變的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇113例經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)存在肺部占位且經(jīng)彩超檢查顯示清晰，但無(wú)法明確診斷的患者作為研究對(duì)象，對(duì)所有患者行超聲定位下穿刺活檢，將活檢結(jié)果與術(shù)后隨訪病理結(jié)果或手術(shù)結(jié)果對(duì)比，同時(shí)觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 113例患者均穿刺成功，穿刺成功率為100%；3例患者因組織壞死液化未能明確病理診斷，穿刺取材陽(yáng)性率97.3%(110/113)；活檢結(jié)果與術(shù)后隨訪病理結(jié)果或手術(shù)結(jié)果比較，組織學(xué)診斷正確率95.6%(108/110)；未見(jiàn)無(wú)張力性氣胸、進(jìn)行性血胸、咯血以及重癥肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 纖支鏡下超聲定位穿刺活檢診斷肺部占位性病變具有創(chuàng)傷小、病理確診陽(yáng)性率高、安全、無(wú)明顯并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)。

X線檢查、CT檢查以及支氣管鏡檢查是臨床上診斷肺部疾病的重要方法，但肺部組織活檢依然是金標(biāo)準(zhǔn)[1]。纖維支氣管鏡檢查是目前臨床上用于肺部疾病診斷的比較成熟的方法，但是受限于支氣管腔狹窄、病灶發(fā)生位置特殊等因素，難以實(shí)現(xiàn)肺周?chē)筒∽兊慕M織活檢。以往，超聲用于肺部疾病診斷的相關(guān)研究較少，一般是采用CT定位引導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)肺部經(jīng)皮穿刺活檢，但是CT設(shè)備采購(gòu)費(fèi)用高昂、檢查費(fèi)用，加之伴有輻射，穿刺后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，且無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)穿刺過(guò)程的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，臨床應(yīng)用受限[2]。近期研究結(jié)果[3-4]靠近胸壁的病灶顯示，位置表淺的肺部占位性病變的彩超成像清晰，加之超聲定位下穿刺活檢能夠允許進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)操作，成功率較高，且并發(fā)癥較少。本研究分析了我院超聲科收治的113例行纖支鏡下超聲定位穿刺活檢診斷肺部占位性病變患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院科收治的113例經(jīng)X線、CT等影像學(xué)方法檢查證實(shí)存在肺部占位性病變但無(wú)法明確診斷的患者作為研究對(duì)象。男性86例，女性27例；年齡35-78歲，平均57歲；臨床診斷左肺占位69例，右肺占位32例，左右肺均占位12例；病變大小2.1-7.7 cm，均為周?chē)?。所有患者均行超聲引?dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，并將活檢結(jié)果與術(shù)后隨訪病理結(jié)果或手術(shù)結(jié)果對(duì)比，同時(shí)觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。

二、穿刺方法

1 .主要儀器：采用通用電氣(GE)生產(chǎn)的VIVID-7型彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz以及與探頭匹配的一次性自動(dòng)活檢針(18-21 G切割針)。

2. 術(shù)前準(zhǔn)備：患者在穿刺前均給予胸部肺占位的常規(guī)彩超檢查，觀察病變的具體位置、大小形態(tài)、回聲特征、與周?chē)笱芎托呐K的關(guān)系以及肺組織有無(wú)覆蓋等情況。結(jié)合CT及其增強(qiáng)掃描結(jié)果，確定患者體位、穿刺點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蛞约按┐躺疃?。常?guī)化驗(yàn)?zāi)δ堋?/p>

3. 穿刺方法：患者根據(jù)病變位置選擇合適體位，取平臥位或側(cè)臥位或俯臥位，所選體位應(yīng)注意盡量方便穿刺操作?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在患者穿刺部位的對(duì)側(cè)床上墊上軟枕，以增寬進(jìn)針部位肋間隙?；颊咝栌衅翚鈩?dòng)作，使其能夠配合穿刺操作，提高取材的準(zhǔn)確性和成功率。0.5%利多卡因局部皮膚浸潤(rùn)麻醉，選擇進(jìn)針?lè)较?，進(jìn)針深度，囑患者屏氣暫停呼吸，對(duì)穿刺全過(guò)程進(jìn)行密切超聲監(jiān)視，避開(kāi)肋骨、肋間神經(jīng)、肋間血管、心臟、大血管及其他組織，沿超聲引導(dǎo)線對(duì)準(zhǔn)病灶進(jìn)行穿刺，直至病灶，避開(kāi)壞死組織或空洞，同時(shí)確認(rèn)針尖進(jìn)入病灶內(nèi)部(即靶點(diǎn))，術(shù)者以一手拇指、食指捏住進(jìn)針和皮膚接觸處，固定好針尖位置之后，以另一手激發(fā)自動(dòng)穿刺活檢槍?zhuān)磸?fù)取樣2-3次，將取出的條狀組織標(biāo)本置入4%的甲醛溶液內(nèi)保存。若所獲得的取樣物為液性，則涂片固定后進(jìn)行病理檢查。

4. 術(shù)后管理：患者在術(shù)后平臥休息2-4 h，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸等生命體征，觀察患者的術(shù)后反應(yīng)，若有不適癥狀，則需立刻給予胸片檢查，并給予對(duì)癥處理。

三、觀察內(nèi)容

觀察穿刺成功率以及取樣滿(mǎn)意情況，所獲得的抽取樣本為肉眼可見(jiàn)的條索狀、魚(yú)肉樣以及實(shí)體樣組織塊均可視為滿(mǎn)意的取樣。比較活檢結(jié)果與術(shù)后隨訪病理結(jié)果或手術(shù)結(jié)果的差異，同時(shí)觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。

結(jié) 果

一、穿刺活檢結(jié)果比較

113例患者均穿刺成功，穿刺成功率為100%，3例患者因組織壞死液化未能明確病理診斷，余110例均取材滿(mǎn)意且明確病理診斷，穿刺取材陽(yáng)性率97.3%(110/113)?；顧z結(jié)果與術(shù)后隨訪病理結(jié)果或手術(shù)結(jié)果比較，108例明確診斷，組織學(xué)診斷正確率95.6%(108/110)，其惡性病變84例(包括腺癌31例、鱗癌24例、小細(xì)胞肺癌10例、未定型非小細(xì)胞肺癌5例、大細(xì)胞未分化癌4例、轉(zhuǎn)移癌5例、霍奇金淋巴瘤1例、肉瘤樣癌2例、惡性間皮瘤2例)，良性病變24例(包括炎性病變11例、結(jié)核6例、纖維組織增生3例、間葉細(xì)胞瘤1例、血管球瘤1例、未定型良性病變2例)。

二、病理結(jié)果比較

在108例明確診斷患者中，惡性病變占77.78%(84/108)，良性病變占22.22%(24/108)，惡性病變的發(fā)病率顯著高于良性病變(χ2=25.336，P=0.000)。在84例惡性病變患者中，男性占57.14%(48/84)，女性占42.86(36/84)，男性略高于女性但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.114，P=0.528)；良性病變患者中，男性占58.33%(14/24)，女性占41.67%，男性略高于女性，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。惡性病變的占位平均最大前后徑為(34.1±12.1)mm，良性病變的占位平均最大前后徑為(32.4±11.4)mm，兩種不同病變的占位平均最大前后徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、并發(fā)癥

術(shù)后見(jiàn)輕度并發(fā)癥12例，其中氣胸5例(胸部X線檢查提示氣胸量<20%，患者未見(jiàn)胸悶氣促，休息2-4 h自行恢復(fù))、痰中帶血3例(給予垂體后葉素和立止血后2 d痰血消退)、發(fā)熱2例(抗炎治療3 d體溫恢復(fù)正常)、胸腔少量積液2例(量少未予特殊處理)。未見(jiàn)氣胸、血胸、咯血以及重癥肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

纖支鏡下超聲定位穿刺活檢診斷肺部占位性病變具有諸多優(yōu)勢(shì)，有很高的確診率，安全性和操作便利性，不僅能夠明確患者肺部病變的良惡性，還可以通過(guò)病理學(xué)檢查來(lái)判斷細(xì)胞形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)特征以及分化程度，進(jìn)行病理分類(lèi)，指導(dǎo)臨床治療，提高治療的科學(xué)性。超聲檢查可以顯示的肺臟、胸壁、縱隔占位性或浸潤(rùn)性病變等，均是超聲定位下穿刺活檢術(shù)的適應(yīng)證[5]，凝血功能障礙、高齡體弱、嚴(yán)重心肺功能衰減是該術(shù)式的相對(duì)禁忌癥[6]，且該術(shù)式?jīng)]有絕對(duì)禁忌癥，臨床應(yīng)用受限較小。

超聲定位下穿刺活檢術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)均較為明顯。其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在：實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。允許術(shù)者選擇最安全進(jìn)針路線與最短穿刺距離，超聲對(duì)病灶回聲、內(nèi)部血供、相鄰組織情況顯示清晰，可以避開(kāi)重要的臟器和血管，提高了穿刺的安全性[7]；其次，該術(shù)式既能夠在術(shù)中進(jìn)行穿刺活檢，也可以在床旁進(jìn)行穿刺活檢，操作的便利性很高，且費(fèi)用較低[8]；最后，超聲無(wú)放射性，對(duì)于孕婦、兒童等特殊人群可以適用[9]。但超聲定位下穿刺活檢術(shù)的一些不足也是很難避免的：首先，該術(shù)式無(wú)法穿刺肺內(nèi)、鄰近肺門(mén)及部分縱隔病變[10-11]；其次，對(duì)于位置較深、體積較小的病灶，超聲顯示效果欠佳，此時(shí)采用CT定位下穿刺活檢更為合適；最后，多種因素可以導(dǎo)致超聲無(wú)法顯示病灶，如肺氣干擾、骨骼遮蓋、肥胖等[12]。本研究中的3例患者雖然穿刺成功但是沒(méi)有明確病理診斷，主要原因是病灶較小、位置較深、患者肥胖等原因?qū)е氯〔妮^少。

超聲定位下穿刺活檢是當(dāng)前臨床上診斷肺部占位性病變的重要手段，該方法可以鑒別腫物的性質(zhì)，通過(guò)取樣獲得病理學(xué)檢查結(jié)果，為臨床治療提供重要參考，加之該方法創(chuàng)傷小、安全性高、費(fèi)用低，體現(xiàn)了很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但穿刺對(duì)于術(shù)者的要求較高，在穿刺過(guò)程中，必須要定位準(zhǔn)確，明確病灶與大血管、心臟的關(guān)系，注意病灶內(nèi)部血供情況，術(shù)前有意識(shí)訓(xùn)練患者呼吸憋氣等，以提高穿刺活檢的成功率；另外，2-3次取材應(yīng)該在病灶的不同方向，保證取材的全面性，取材建議選擇腫瘤邊緣組織而應(yīng)該避開(kāi)腫瘤中心壞死區(qū)。在穿刺中要認(rèn)真體會(huì)手感，以幫助判斷是否成功穿刺病灶，刺入壞死組織或腫瘤物邊界時(shí)，有突破感或落空感，而刺中腫物時(shí)，則感覺(jué)阻力明顯，手感較硬?？傮w來(lái)說(shuō)，纖支鏡下超聲定位穿刺活檢診斷肺部占位性病變具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.050

274300 山東 菏澤，單縣中心醫(yī)院腫瘤科一病區(qū)

2016-11-01]