徐 帥，陳 麗

（1.山西醫(yī)科大學麻醉學系，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科，山西 太原 030001）

多模式鎮(zhèn)痛策略在腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

徐 帥1，陳 麗2*

（1.山西醫(yī)科大學麻醉學系，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科，山西 太原 030001）

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快，已在臨床廣泛開展。但術(shù)后疼痛仍是不容忽視的臨床問題。良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛有利于患者術(shù)后康復、提高患者滿意度。多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia，MMA）策略已成為現(xiàn)代術(shù)后疼痛管理的趨勢。本文就目前臨床上MMA藥物在腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，已期為腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛管理治療提供參考

腹腔鏡；術(shù)后疼痛；多模式鎮(zhèn)痛

當今多數(shù)手術(shù)可以用腹腔鏡技術(shù)完成。此技術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后康復更好更快。但腹腔鏡術(shù)后疼痛仍存在，并影響患者康復質(zhì)量。其疼痛誘發(fā)因素較多，單一藥物不能有效的控制術(shù)后疼痛。其切口疼痛主要包括內(nèi)臟痛、炎性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛。在對疼痛深入研究的新藥物、新技術(shù)研發(fā)基礎(chǔ)上MMA已成為現(xiàn)在疼痛管理的共識。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)達到安全鎮(zhèn)痛、清醒鎮(zhèn)痛、運動鎮(zhèn)痛、低副作用鎮(zhèn)痛和患者高滿意度鎮(zhèn)痛等五個要素[1]?，F(xiàn)在腔鏡手術(shù)后的MMA包括：術(shù)前疼痛教育、超前鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯、切口及腹腔局麻藥浸潤、病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）等方法?，F(xiàn)對MMA中常用的藥物和方法進行簡述。

1 局麻藥

局麻藥可抑制損傷性疼痛向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導，具有抗炎作用，對神經(jīng)病理性疼痛有很好的療效。低劑量的局麻藥用于選擇性的交感神經(jīng)阻滯對內(nèi)臟痛有很好地療效。但較高局麻藥的濃度易引起嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管不良反應(yīng)。

1.1 腹膜內(nèi)滴注和霧化

有關(guān)腹腔鏡手術(shù)采用腹膜內(nèi)滴注局麻藥的研究結(jié)論并不一致。Bisgaard[2]等研究了腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用切口及腹膜內(nèi)注射羅哌卡因的方法。為克服滴注方法引起的局麻藥過量，利用霧化技術(shù)把局麻藥噴灑到腹腔內(nèi)的方法已在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中腹膜內(nèi)滴注羅哌卡因100 mg（20 mL）和腹膜內(nèi)霧化噴灑羅哌卡因60 mg（6 mL），兩組的鎮(zhèn)痛效果和阿片藥作用相同，但后者緩解肩部疼痛更好[3]。

1.2 切口局部注射

如Bisgaard[2]等報道，腹腔鏡手術(shù)前或手術(shù)后局麻藥局部切口注射作為術(shù)后疼痛管理的方法已廣泛使用。在腹腔鏡后腹膜腎臟或腎上腺切除術(shù)時，切口局部注射150mg布比卡因可為患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果并節(jié)省阿片藥物[4]。切口注射局麻藥的副作用很少見[5]。此方法操作簡單、鎮(zhèn)痛效果良好，非常適用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 椎管內(nèi)阻滯

研究證實在腹腔鏡術(shù)后使用硬膜外鎮(zhèn)痛比靜脈輸注阿片類藥更有優(yōu)勢。雖然硬膜外鎮(zhèn)痛比較安全，但由于它術(shù)后需留置較長時間導尿管，這會增加住院時間和泌尿系統(tǒng)感染率[6-7]。抗凝藥及其它增加出血風險的藥物使用的增加，限制了它在術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。大量數(shù)據(jù)顯示腰麻聯(lián)合全身麻醉可降低婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛評分及麻醉藥的用量；椎管內(nèi)穿刺是有創(chuàng)操作、潛在危險性較大，所以此法不推薦為腹腔鏡術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛方法。

1.4 腹橫肌平面和其它區(qū)域阻滯

現(xiàn)在超聲引導外周神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用正在增加。腹橫肌平面阻滯可用于腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛管理。手術(shù)前行腹橫肌平面阻滯可為腹腔鏡結(jié)腸切除的患者提供術(shù)后24 h有效的鎮(zhèn)痛[9]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后此法可為患者提供更低的疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥用量，即使它并不優(yōu)于局麻藥切口局部注射[10]。腹橫肌平面阻滯需要大容量藥物完成，我們應(yīng)重視局麻藥的毒性[11]。與術(shù)后與阿片類藥鎮(zhèn)痛相比，區(qū)域阻滯不僅提供良好的鎮(zhèn)痛，還可更好地保護患者肺功能及動脈血氧分壓[12]?？梢暬⒕珳驶钱斀襻t(yī)學發(fā)展的趨勢。超聲引導神經(jīng)阻滯技術(shù)安全且鎮(zhèn)痛效果確切，雖然超聲設(shè)備和技術(shù)在很多基層醫(yī)院還欠缺，但此方法用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛值得推廣。

2 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥

非甾體類抗炎藥通過抑制COX酶降低前列腺素的生成，對術(shù)后疼痛有很好的鎮(zhèn)痛效果。在緩解腹腔鏡術(shù)后早期急性疼痛方面，非選擇性COX酶抑制藥的效果優(yōu)于COX-2抑制藥[13]。在創(chuàng)傷早期引起的疼痛方面，非選擇性的非甾體類抗炎藥可有效的抑制脊髓背角釋放前列腺素E2，而COX-2抑制劑卻不明顯。非甾體類抗炎藥有良好的超前鎮(zhèn)痛作用。腹腔鏡膽囊切除的患者在手術(shù)前靜脈注射酪洛芬100mg可產(chǎn)生良好的疼痛緩解，而相同劑量的酪洛芬術(shù)后靜脈注射產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果較差[14]。

酮咯酸是鎮(zhèn)痛效果良好，血漿半衰期短。腹腔鏡腎臟手術(shù)的患者使用酮咯酸后，患者的尿量比安慰劑組要少。腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的患者肌注60 mg酮咯酸和75 mg雙氯芬酸鈉，兩組鎮(zhèn)痛效果相似[16]。

氟比洛芬酯以脂微球微為載體，具有靶向鎮(zhèn)痛作用，廣泛應(yīng)用于臨床。它在脊髓和外周抑制前列腺素的生成，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的痛覺過敏。文獻報道發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除和腎囊腫剝除術(shù)中，可單獨應(yīng)用氟比洛芬酯行超前鎮(zhèn)痛，能顯著緩解患者術(shù)后疼痛。王琦等[17]研究表明七氟醚全身麻醉術(shù)前給予氟比洛芬酯可預(yù)防術(shù)后躁動的發(fā)生；鎮(zhèn)痛作用良好，對呼吸、麻醉深度及術(shù)后蘇醒均無影響。選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布雖然對腹腔鏡早期急性疼痛緩解欠佳，且胃腸道不良反應(yīng)較少。非甾體類抗炎藥對炎性痛非常有效，應(yīng)多用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛。

3 甾體類藥物

腹腔鏡手術(shù)中組織損傷可導致機體應(yīng)激和炎性反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素可以抑制炎性反應(yīng)，阻止前列腺素和白細胞三烯的合成，抑制其它炎癥因子的生成。地塞米松是長效糖皮質(zhì)激素，抗炎作用強，是術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用最多的甾體類藥物。Jokela[18]等發(fā)現(xiàn)15 mg地塞米松可提供的臨床效果較好。另一項研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡子宮切除的患者靜脈注射地塞米松8 mg可以延長術(shù)后補救應(yīng)用阿片藥的時間，可減少術(shù)后阿片藥[19]。

就目前研究結(jié)果來看，地塞米松用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛尚需更多研究證實，該藥物可普遍用于預(yù)防和治療腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐。

4 N-甲基-D-天冬氨酸拮抗劑

谷氨酸是傷害性疼痛傳入的主要神經(jīng)遞質(zhì)，在有傷害性刺激時可以激活脊髓背角疼痛傳導神經(jīng)元上的NMDA受體，也是中樞痛覺敏化重要的因素。研究證實谷氨酸系統(tǒng)在急性痛覺敏化和向慢性疼痛演變過程中有重要作用。

氯胺酮是非競爭性NMDA受體拮抗劑，可緩解抑郁癥狀，有阿片類藥的鎮(zhèn)痛作用。小劑量的氯胺酮可以降低術(shù)后疼痛并預(yù)防中樞致敏。S-氯胺酮鎮(zhèn)痛效果是氯胺酮2倍，具有較強的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。但S-氯胺酮用于腹腔鏡鎮(zhèn)痛的研究較少。右氯胺酮鎮(zhèn)痛效果是S-氯胺酮的四倍。腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)在麻醉誘導時靜脈注射小劑量的氯胺酮1mg/kg可很好地緩解抑郁患者的癥狀，但精神病患者禁用。

5 阿片類鎮(zhèn)痛藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥臨床上治療疼痛最常見的藥物。在急性疼痛時，μ受體以及κ受體參與化學和熱力引起的傷害性疼痛；δ受體會降低炎癥引起的痛覺超敏和神經(jīng)病理性疼痛。雖然療效較好，但惡心嘔吐等副作用限制了阿片類藥物的應(yīng)用。它常作為MMA的一員和其它鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用，取長補短。

鹽酸氫嗎啡酮的脂溶性是嗎啡10倍，藥效是嗎啡的5～8倍，而其副作用明顯低于嗎啡。近來有文獻推薦硬膜外應(yīng)用鹽酸氫嗎啡酮，但它在關(guān)腹腔鏡鎮(zhèn)痛研究還需大量研究，指導臨床使用。

舒芬太尼的脂溶性為芬太尼的2倍，鎮(zhèn)痛強度是芬太尼的5-10倍鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較芬太尼長2～6倍，安全性高；它是高選擇性的μ受體激動劑，無論是全身給藥還是脊髓給藥，均能產(chǎn)生強有力的鎮(zhèn)痛效能。芬太尼治療指數(shù)為270～400，舒芬太尼的為25000。目前它已取代芬太尼在臨床麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面廣泛應(yīng)用；現(xiàn)在推薦它在術(shù)后MMA中常與其它鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用。

現(xiàn)在阿片受體激動-拮抗藥已在多模式鎮(zhèn)痛中廣泛使用。它們能部分激動-拮抗阿片受體，既有阿片藥的鎮(zhèn)痛作用，又可降低阿片藥副作用，并預(yù)防和治療阿片藥誘發(fā)的痛覺超敏。布托啡諾激動κ和δ受體，鎮(zhèn)痛強度是嗎啡5倍，鎮(zhèn)痛時效3～4 h，對呼吸抑制較低。它在婦科腹腔鏡手術(shù)有良好的鎮(zhèn)痛效果[21]。地佐辛小分子、脂溶性高，對μ受體有激動拮抗的作用，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，而呼吸抑制較輕且有封頂效應(yīng)。徐建國等專家建議[22]成人地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛用量（2天）為40～60 mg加生理鹽水至100 mL，以2 ml/h持續(xù)泵入，負荷量為2～4 mg靜脈注射。在婦科手術(shù)中將地佐辛可降低機體對手術(shù)傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)。張峰[23]研究證實地佐辛復合氯諾昔康在婦科腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。納布啡部分拮抗μ受體，主要激動κ受體，對內(nèi)臟痛獨居療效，并且鎮(zhèn)痛充分，副作用少，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。任瑩瑩[24]研究發(fā)現(xiàn)納布啡靜脈應(yīng)對剖宮產(chǎn)術(shù)后有良好的鎮(zhèn)痛效果。

6 α2腎上腺素受體激動劑

α2腎上腺素受體激動劑通過激動中樞神經(jīng)和脊髓的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、節(jié)省阿片類藥、抗焦慮和抗交感作用。右美托咪定是常用的α2受體激動劑。

右美托咪定現(xiàn)在臨床廣泛應(yīng)用；有關(guān)它在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、器官保護、術(shù)后認知功能障礙等方面的研究也是當今醫(yī)學研究的熱點。腹腔鏡結(jié)腸切除的患者靜脈輸注右美托咪定在術(shù)后12小時疼痛評分較低，但未發(fā)現(xiàn)阿片藥用量的節(jié)省。孫靜[26]等通過對50例腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道探查術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組患者在麻醉恢復室后VSA評分明顯降低，PCA用量也明顯減少，證實術(shù)中靜脈注射右美托咪定可減輕瑞芬太尼所致痛覺過敏，且不影響患者麻醉蘇醒質(zhì)量。

7 其它方法

腹腔鏡手術(shù)的疼痛與多種因素相關(guān)，包括氣腹引起的膈神經(jīng)損傷、殘余氣體容量、CO2引起的腹膜炎、患者文化背景等等?；颊咝g(shù)前恐懼焦慮會降低痛閾值，并產(chǎn)生一系列心理生理反應(yīng)。地佐辛聯(lián)合心理干預(yù)在腹腔鏡肝膽手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，且效果優(yōu)于單一使用地佐辛。腹腔鏡手術(shù)后疼痛與腹腔內(nèi)殘余氣體也有關(guān)。Phelps等[26]發(fā)現(xiàn)肺復張可很好地緩解腹腔鏡術(shù)后疼痛，且持續(xù)至術(shù)后48 h。劉慧麗等[27]研究發(fā)現(xiàn)在MMA中與單獨切口局部浸潤相比，聯(lián)合應(yīng)用帕瑞昔布鈉可顯著降低腹腔鏡術(shù)后疼痛。

8 MMA

腹腔鏡術(shù)后疼痛是多機制的，因此術(shù)后疼痛管理也應(yīng)是多模式的。腹腔鏡術(shù)后的疼痛與軀體損傷有關(guān)，和患者的心理狀態(tài)也相關(guān)；因此術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛需依靠鎮(zhèn)痛藥物，也要對患者進行心理干預(yù)。術(shù)前心理干預(yù)可提高患者對術(shù)后MMA管理的依從性和鎮(zhèn)痛效果。腹腔鏡術(shù)后MMA促進患者快速康復。

手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快、無痛舒適是人類社會文明進步的體現(xiàn)。理想的鎮(zhèn)痛應(yīng)個體化，并從手術(shù)前就實施，并持續(xù)到疼痛反應(yīng)結(jié)束。MMA為現(xiàn)代醫(yī)療提供了一種新的鎮(zhèn)痛管理理念，促進未來的醫(yī)療快速發(fā)展。未來MMA策略的發(fā)展需要更多關(guān)于藥物和麻醉方法組合、藥理作用、藥物間相互作用等多方面的、大規(guī)模、多中心的研究證據(jù)支持，推廣在臨床的使用。

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本文編輯：吳 衛(wèi)

Clinical application status of multimodal analgesia in Laparoscopic surgery

XU Shuai1, CHEN Li2
(1.Department of Anesthesiology, the department of Anesthesiology Shanxi Medicine University, Taiyuan 030012, China; 2.Department of Anesthesiology ,the Second Affiliated Hospital of Shanxi Medicine University, Taiyuan 030012, China)

Laparoscopic surgery is widespread on account of minimal incision and rapid rehabilitation. Nevertheless, postoperative pain remains a problem and needs to be addressed. Effective postoperative pain management should enhance recovery and satisfaction of patient; The theory of multimodal analgesia management has become the trend in the modern therapy of postoperative pain. This paper reviews the current clinical application status of Pharmacotherapy of multimodal analgesia in laparoscopy, in order to provide references for the postoperative multimodal painmanagement.

Laparoscopy; Postoperative analgesia; MMA

R614

A

ISSN.2095-8242.2017.05.987.03

陳麗，E-mail：chenli7623@163.com