劉樹志，張靜仁，趙金英

（吉林省松原市吉林油田總醫(yī)院泌尿外科，吉林 松原 138000）

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張

劉樹志，張靜仁，趙金英

（吉林省松原市吉林油田總醫(yī)院泌尿外科，吉林 松原 138000）

目的 精索靜脈曲張的轉(zhuǎn)歸和治療日益被重視，本文就顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效進(jìn)行分析。方法 回顧性分析自2016年3月至2016年12月我們治療的6例精索靜脈曲張患者臨床資料，年齡16～28歲，平均年齡19.4歲。就診原因包括陰囊漲痛4例，陰囊外觀異常3例，不孕不育2例。術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查測(cè)定睪丸體積、曲張精索內(nèi)靜脈最大內(nèi)徑及反流時(shí)間，不孕患者行精液常規(guī)檢查?；颊呔邮茱@微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。手術(shù)取腹股溝外環(huán)口下方切口，提出精索，在放大10～15倍手術(shù)顯微鏡下逐一結(jié)扎離斷精索靜脈，術(shù)中淋巴管和動(dòng)脈予以完整保留。結(jié)果 術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，所有患者未見睪丸萎縮、陰囊鞘膜積液、精索靜脈曲張復(fù)發(fā)。1例術(shù)后14天個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)陰囊水腫，1個(gè)月內(nèi)自然緩解。結(jié)論 精索靜脈曲張采取腹股溝外環(huán)口下方的顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以在徹底結(jié)扎曲張靜脈的同時(shí)，保護(hù)睪丸的動(dòng)脈及淋巴管系統(tǒng)，是一種安全、有效的手術(shù)方法

精索靜脈曲張；Mohs外科手術(shù)

我們自2016年3月至2016年12月對(duì)6例精索靜脈曲張患者采用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6例精索靜脈曲張患者，年齡16～28歲，平均年齡19.4歲。就診原因包括陰囊漲痛4例，陰囊外觀異常3例，不孕不育2例。術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查測(cè)定；左側(cè)5例，雙側(cè)，1例；患側(cè)睪丸體積（11.98±3.58）mL；平靜呼吸時(shí)精索靜脈最大內(nèi)徑2.0～3.8 mm；valsalva運(yùn)動(dòng)時(shí)血液反流時(shí)間3s至持續(xù)反流。6例睪丸萎縮指數(shù)＞20%，萎縮指數(shù)＝（檢測(cè)睪丸容積－患側(cè)睪丸容積）/檢測(cè)睪丸容積×100% ，3例患兒睪丸體積與健側(cè)相差2mL以上。

1.2 患者麻醉后

在患側(cè)腹股溝外環(huán)口下方沿精索行徑取2～3 cm （根據(jù)睪丸大?。?切口，切開皮膚 ，皮下組織、淺筋膜，用持腸鉗將精索完整提出切口外[1]。在放大10～15倍的手術(shù)顯微鏡下，打開提睪肌和精索筋膜，顯露擴(kuò)張的精索內(nèi)靜脈，徹底結(jié)扎、離斷精索內(nèi)靜脈各分支，保護(hù)睪丸動(dòng)脈、淋巴管、神經(jīng)。對(duì)提睪肌內(nèi)、輸精管旁明顯擴(kuò)張的靜脈同樣結(jié)扎、離斷，睪丸引帶未予處置[2]。查無出血，回納睪丸于陰囊內(nèi)，用5-0可吸收線分層關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

患者均于術(shù)后第二天出院，恢復(fù)日常生活。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，隨訪期間復(fù)查超聲均未見睪丸萎縮，陰囊鞘膜積液及患側(cè)精索靜脈曲張復(fù)發(fā)。1例術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫，1個(gè)月內(nèi)自然緩解。

3 討 論

精索靜脈曲張是由于精索靜脈側(cè)肢血管豐富形成蔓狀靜脈叢，靜脈瓣膜先天缺陷或功能不全，血液回流受阻及逆流引起血液淤滯，在青春期來臨時(shí)，進(jìn)入睪丸循環(huán)的血液增加，，遇到上述病因，就出現(xiàn)了精索靜脈曲張，國(guó)內(nèi)梁朝朝等，調(diào)查5172名青少年，其中7～10歲組成為2.4%，11～14歲組成為16.5%，15～18歲組成為20.6%[3]。上世紀(jì)50年代有學(xué)者發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張與男性不育有關(guān)，主要是曲張的靜脈帶來陰囊局部溫度升高，睪丸組織缺氧；靜脈血液回流不佳，代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)積聚；血液反流使睪丸內(nèi)過度灌注損傷等，最終導(dǎo)致睪丸發(fā)育遲緩，功能受損，局部血清睪酮不足，精液質(zhì)量下降。Charny（1926年）首先發(fā)到曲張精索靜脈的結(jié)扎可使部分人恢復(fù)生育能力[4]。Belloli等研究認(rèn)為，精索靜脈曲張患者隨著年齡的增長(zhǎng)，對(duì)睪丸的不良影響緩慢、持續(xù)存在，青春期手術(shù)后生精能力的恢復(fù)和改善與成年后手術(shù)相比，有顯著性差異[5]。對(duì)于符合指征的青春期精索靜脈曲張采取手術(shù)治療可以使睪丸體積恢復(fù)性生長(zhǎng)、精液質(zhì)量改善。

由于對(duì)青春期男性進(jìn)行精液檢測(cè)存在很大爭(zhēng)議，且此階段精液分析參考值是否適用成熟男性的數(shù)值同樣值得商榷。因此，臨床上大多采用的手術(shù)指征是∶①患側(cè)睪丸體積明顯減少，B超測(cè)量與健側(cè)相差2 mL以上；②睪丸萎縮指數(shù)＞20%；③有明顯脹痛、不適癥狀的青春期患者；④重度精索靜脈曲張，體檢睪丸體積縮小、質(zhì)地變軟。

尋找保護(hù)睪丸動(dòng)脈、淋巴管是此顯微手術(shù)的關(guān)鍵。判斷動(dòng)脈首先是觀察動(dòng)脈的搏動(dòng)，操作必須輕柔，避免不必要的血管觸碰，防止直徑僅1 mm左右的動(dòng)脈痙攣；利用細(xì)針型Doppler探頭探查動(dòng)脈是確定搏動(dòng)位置和來源的理想手段[6]。其次，血管的特征也有助辨別，精索動(dòng)脈沒有分支，走形迂曲，血管壁厚、有彈性，用顯微持針器的尖將血管挑起阻斷后緩慢放下，血管迅速充盈，出現(xiàn)搏動(dòng)。淋巴管在顯微鏡下表現(xiàn)為內(nèi)容液體無色透明、管壁細(xì)薄柔軟、管腔細(xì)小不擴(kuò)張。

為了保證手術(shù)快速有效的完成，需注意如下操作細(xì)節(jié)：①手術(shù)在打開精索內(nèi)筋膜以后，先觀察動(dòng)脈搏動(dòng)，或使用細(xì)針型Doppler探頭探查，以估計(jì)動(dòng)脈的大致位置，其他位置的血管就可以快速結(jié)扎離斷，節(jié)約時(shí)間；②在結(jié)扎血管時(shí)，需要控制在垂直精索走向的同一個(gè)層面水平上，以避免反復(fù)結(jié)扎同一根走形彎曲，側(cè)支交錯(cuò)的血管；③青春期精索靜脈曲張可能由于較短時(shí)期內(nèi)血管快速擴(kuò)張，相比成年患者，曲張靜脈張力高，管壁更菲薄，管徑更粗，血管間距更致密，血管分離更困難，血管壁稍有鉗夾就可能導(dǎo)致管壁破裂出血。④盡量避免多支血管的集束結(jié)扎，因?yàn)榍啻浩诨颊叩木鲃?dòng)脈尚未發(fā)暈成熟，較成年人細(xì)小，常隱藏在曲張明顯的靜脈后面，或者為多支靜脈包繞，使得搏動(dòng)顯示微弱，容易誤扎；⑤在分離過程中，遇創(chuàng)面突然出血，常為曲張靜脈的網(wǎng)狀分支被不慎扯斷，血管側(cè)壁破裂，此時(shí)需要助手用注射器持續(xù)沖洗出血處，保持視野清晰，術(shù)者游離血管，顯露出血部位，如結(jié)扎困難，可用10-0血管縫線縫合出血點(diǎn)。切記盲目鉗夾，血管分支致密處，常有動(dòng)脈走行。

總之，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索動(dòng)脈曲張，靜脈結(jié)扎徹底，睪丸動(dòng)脈及淋巴管保護(hù)有效，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，可避免鞘膜積液、睪丸受損或萎縮，手術(shù)安全，效果可靠。需要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)者應(yīng)當(dāng)接受顯微外科操作的正規(guī)培訓(xùn)，并配備專用的手術(shù)設(shè)備。

[1] 蒲 軍,吳小候,唐 偉,陳在賢.精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式治療原發(fā)性精索靜脈曲張的療效比較[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,06(9):816-819.

[2] 彭 靖,龍 海,袁亦銘,崔萬壽,張志超,潘文博.顯微鏡下和腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的療效比較[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,04(7):541-543.

[3] 曾京華,胡衛(wèi)列,羅漢宏,王 鑫,曹建雄,謝俊杰,魯亦君,彭怡華.顯微鏡下經(jīng)腹股溝途徑與傳統(tǒng)Palomo精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療陸軍精索靜脈曲張患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,01(8):138-141.

[4] 徐 淳,王海峰.顯微鏡與腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的效果比較[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2016,07(6):71-73+79.

[5] 張 遷,蘇宏偉,韓 磊,尤文斌,劉 杰.顯微鏡下三種精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床比較[J]. 山東醫(yī)藥,2016,16(5):88-89.

[6] 翁 邁,劉建春,靳繼韜,于 華,凡 航,劉馬豆,周 晶.顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)青年原發(fā)性精索靜脈曲張患者的安全性評(píng)價(jià)[J]. 武警醫(yī)學(xué),2016,05(2):476-478+481.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.05.815.02