陳 楠

（福州大學(xué) 法學(xué)院，福建 福州 350108）

中國（福建）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)臺籍員工健康保險支付對接問題的初探

陳 楠

（福州大學(xué) 法學(xué)院，福建 福州 350108）

中國（福建）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)（以下簡稱自貿(mào)區(qū)）致力于海峽兩岸的經(jīng)濟(jì)建設(shè)，隨著臺籍企業(yè)入駐自貿(mào)區(qū)，自貿(mào)區(qū)內(nèi)臺籍員工的數(shù)量增多。因兩岸所處的法域不同，關(guān)于基本醫(yī)療保險的法律規(guī)定自然也有差異，臺籍員工的健康保險支付問題也體現(xiàn)了出來。從海峽兩岸的制度介紹入手，對兩岸的制度進(jìn)行簡要對比，運(yùn)用規(guī)范分析的方法，對自貿(mào)區(qū)臺籍員工健康保險支付對接問題進(jìn)行研究，提出構(gòu)建兩岸健保支付對接觸點(diǎn)的觀點(diǎn)，并以這個對接的觸點(diǎn)為紐帶，對構(gòu)建兩岸健保支付平行對接的機(jī)制提出建議。

中國（福建）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)；臺籍員工；基本醫(yī)療保險制度；醫(yī)保支付

中國（福建）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)（以下簡稱自貿(mào)區(qū)）的建設(shè)正在如火如荼的進(jìn)行，基于其側(cè)重面向海峽兩岸的經(jīng)濟(jì)建設(shè)的定位，越來越多的臺籍企業(yè)入駐自貿(mào)區(qū)，越來越多的臺籍員工到自貿(mào)區(qū)工作生活，有關(guān)臺籍員工的社保問題已經(jīng)漸漸凸顯出來。社保問題主要涉及醫(yī)保、工傷、養(yǎng)老等，醫(yī)保中又內(nèi)含繳納、支付等一系列問題。健康是臺籍員工盡職工作的前提，醫(yī)保的支付因閩臺兩地的制度差異而產(chǎn)生極大不便，可能造成臺籍員工參與醫(yī)保的隱性成本增加。臺籍員工健康保險支付對接問題的研究主要是從臺籍員工醫(yī)保支付的角度切入，對實(shí)現(xiàn)閩臺醫(yī)保支付平行對接提出建議。

一、兩岸醫(yī)保支付制度的比較分析

（一）大陸地區(qū)醫(yī)保支付制度

在《中華人民共和國社會保險法》總則中規(guī)定了基本醫(yī)療保險的地位，將基本醫(yī)療保險作為公民在受疾病困擾的情況下，可以依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利的制度保障。①大陸地區(qū)的基本醫(yī)療保險包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。臺籍員工的健康保險（以下簡稱健保）支付問題，主要涉及職工、居民的醫(yī)保支付問題，在大陸地區(qū)對應(yīng)的主要是職工、居民的醫(yī)保。所以，職工、居民的醫(yī)保是重點(diǎn)。

大陸地區(qū)的醫(yī)保支付是基于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)事機(jī)構(gòu)的醫(yī)保契約，醫(yī)事機(jī)構(gòu)主要指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥零售，醫(yī)保契約是醫(yī)事機(jī)構(gòu)成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)，即公民順利享受到醫(yī)保權(quán)利的基礎(chǔ)。但目前這種定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主要是比較大型的醫(yī)院，總體覆蓋率較低，特別是城鄉(xiāng)地區(qū)。

公民進(jìn)行就醫(yī)或購買藥品之后，使用社會保障卡進(jìn)行付款，隨之帶來醫(yī)保支付的問題。首先，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）第三點(diǎn)，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成，個人按比例進(jìn)行繳納。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼的方式，相對應(yīng)的城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保帳戶包括個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金，個人帳戶與社會統(tǒng)籌賬戶分別核算。其次，在基本醫(yī)療保險的支付來源方面，包括個人、就業(yè)單位②和政府補(bǔ)貼三項(xiàng)，就業(yè)單位與政府補(bǔ)貼進(jìn)入社會統(tǒng)籌基金的帳戶，而社會統(tǒng)籌帳戶有一個起付標(biāo)準(zhǔn)的問題，其原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個人帳戶中支付或由個人自付。③因?yàn)閭€人帳戶可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時結(jié)算的功能，所以社會統(tǒng)籌基金支付問題是重點(diǎn)。

社會統(tǒng)籌基金的支付單位為社會保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）④，原則上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為市級單位進(jìn)行統(tǒng)籌，而不是由中央進(jìn)行直接統(tǒng)籌。這樣的統(tǒng)籌方式使得醫(yī)保隨人員的地域性流動而轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移手續(xù)比較繁瑣。

（二）我國臺灣地區(qū)健保支付制度

臺灣的全民健康保險制度有其較為完善的體系，根據(jù)《臺灣全民健康保險法》，“保險給付支出：指醫(yī)療給付費(fèi)用總額扣除保險對象就醫(yī)時依本法應(yīng)自行負(fù)擔(dān)費(fèi)用之后的費(fèi)用。”⑤由此可見，健保支付指的是非個人直接給付的支付。

根據(jù)《臺灣全民健康保險法》，臺灣健保的主管機(jī)構(gòu)為行政院衛(wèi)生署⑥，健保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為中央健康保險局（以下簡稱“健保局”），健保局作為保險人，通過下設(shè)的分局負(fù)責(zé)辦理對所管轄區(qū)民眾的承保和支付等相關(guān)保險業(yè)務(wù)。⑦根據(jù)《臺灣全民健康保險法》，保險醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)如下：特約醫(yī)院及診所、特約藥局、特約醫(yī)事檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、其它經(jīng)主管機(jī)關(guān)指定之特約醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)。在臺灣，90%以上的保險醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)都與中央健保局有特約關(guān)系，這種特約關(guān)系可以視為保險醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)與中央健保局的醫(yī)保契約，而臺灣的醫(yī)保契約帶有行政契約的性質(zhì)，具體表現(xiàn)在醫(yī)保契約散見于我國臺灣地區(qū)制定的“行政程序法”所內(nèi)含的行政契約程序當(dāng)中[1]。這種帶有行政性的合同更能保障臺灣醫(yī)事機(jī)構(gòu)為民眾提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，而且覆蓋率如此之高的保險醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)為民眾的就醫(yī)提供了便利。在民眾到特約醫(yī)院就醫(yī)后，僅出示健保IC卡（健保IC卡本身不做充值用途）并繳納必要的行政費(fèi)用和個人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用之后，就可以享受基本的傷病醫(yī)療。一般的傷病醫(yī)療幾乎均可由健保局支付，在這一點(diǎn)上，因?yàn)榇箨懙貐^(qū)的民眾需要按比例負(fù)擔(dān)一部分的費(fèi)用，所以臺灣的民眾就醫(yī)成本比大陸低。

健保局作為健保的支付機(jī)構(gòu)，其與醫(yī)院、藥店等醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)的特約關(guān)系的建立是健保局承認(rèn)由醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)報送的賬單的基礎(chǔ)。由專業(yè)人員組成的醫(yī)療服務(wù)審查委員會具有審查賬單的資格。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)審查委員會認(rèn)為賬單符合要求時，健保局才對民眾的醫(yī)療賬單買單。臺灣的健保不僅僅涉及傷病的救治，還涉及一些預(yù)防健保、居家看護(hù)等醫(yī)療護(hù)理。[2]而不管是醫(yī)保報銷比率、還是賬單核查標(biāo)準(zhǔn)以及健保的支付制度，臺灣都有別于內(nèi)陸。另外，關(guān)于支付藥品的價格，不同的品類的定價規(guī)則不同。[3]

簡而言之，雖然兩岸的醫(yī)保支付都建立在契約的基礎(chǔ)上，但是二者的契約主體不同。在支付的資金來源上，二者的補(bǔ)貼來自于不同法域的組織體；在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面，大陸地區(qū)主要是市級的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（各地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置并不統(tǒng)一），臺灣地區(qū)主要是中央健保局在各個轄區(qū)下設(shè)的分局，在這點(diǎn)上，臺灣的支付機(jī)構(gòu)的體系性更強(qiáng)；在醫(yī)事機(jī)構(gòu)的類型和分布上，大陸地區(qū)集中在城鎮(zhèn)，臺灣地區(qū)的分布范圍更均衡，涉及到診所；從醫(yī)療體系的建構(gòu)來看，臺灣地區(qū)的醫(yī)療體系更加完整。所以，綜上所述，這是不同法域之間所產(chǎn)生的法律制度不同，也是不同法域所培養(yǎng)出來的意識形態(tài)的不同。

二、自貿(mào)區(qū)內(nèi)臺籍員工與醫(yī)保支付

《關(guān)于加強(qiáng)中國（福建）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)人才工作的十四條措施》（閩委人才〔2015〕4號）規(guī)定了醫(yī)保社保的鼓勵措施，即“引進(jìn)高層次人才入選省引才‘百人計(jì)劃’的，按省引才‘百人計(jì)劃’的醫(yī)療待遇規(guī)定執(zhí)行……鼓勵在閩臺灣人才參加福建社會保險”。⑧但是入選“百人計(jì)劃”的人畢竟是少數(shù)，不符合自貿(mào)區(qū)臺籍員工這個范疇?；谂_灣社保制度的特殊性以及其在健保方面優(yōu)于中國內(nèi)陸的政策，要讓臺籍員工放棄健保轉(zhuǎn)而加入福建社保有一定的難度。根據(jù)大陸地區(qū)相關(guān)法律：個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。由此可見，醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移是臺籍員工辦理醫(yī)保所要進(jìn)行的必要手續(xù)，但這增加了臺籍員工在自貿(mào)區(qū)內(nèi)行使社保權(quán)的手續(xù)，并且相關(guān)的轉(zhuǎn)移程序、轉(zhuǎn)移后的待遇均還未規(guī)定。另外，個人賬戶的設(shè)置是以公民的身份證號為基礎(chǔ)，臺籍員工想要直接辦理大陸地區(qū)的社保，在技術(shù)上存在問題。

基于現(xiàn)實(shí)需求和立法現(xiàn)狀的不匹配，并鑒于閩臺兩岸制度的不同，臺灣在醫(yī)保制度上具有特殊性。全面改革自貿(mào)區(qū)內(nèi)的醫(yī)保制度以達(dá)到應(yīng)然狀態(tài)，這種方式成本高且不符合現(xiàn)今形勢?！胺傻纳粌H是邏輯，重要的是經(jīng)驗(yàn)?！盵4]貿(mào)然全面改變自貿(mào)區(qū)內(nèi)的醫(yī)保制度會對法律體系的內(nèi)在協(xié)調(diào)性造成不利影響。所以，臺籍員工醫(yī)保支付的關(guān)鍵在于建立閩臺醫(yī)保對接的連結(jié)點(diǎn)。

三、促進(jìn)醫(yī)保支付平行對接的對策

為使臺籍員工在身受傷病時能夠及時行使醫(yī)保的權(quán)利，關(guān)鍵的連結(jié)點(diǎn)是先建立臺灣中央健保局與自貿(mào)區(qū)內(nèi)的醫(yī)院、藥店等醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)的特約關(guān)系（委托關(guān)系），提出以下四點(diǎn)對策。

（一）完善法律規(guī)范

自貿(mào)區(qū)內(nèi)臺籍員工的健保支付問題具有其特殊性，在現(xiàn)有的法律框架內(nèi)沒有有針對性的規(guī)制措施。雖然自貿(mào)區(qū)內(nèi)出臺的一些政策對引進(jìn)人才有一定的促進(jìn)作用，但亦沒有針對臺籍員工的優(yōu)惠政策。自貿(mào)區(qū)目前的制度不便于臺籍員工在閩的生活。所以，為了彌補(bǔ)法律制度上的缺失，應(yīng)當(dāng)在上層建筑的層面建構(gòu)起法律的架構(gòu)，做到有法可依。

（二）加強(qiáng)政策支持

自貿(mào)區(qū)內(nèi)應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身情況制定優(yōu)惠政策，引進(jìn)有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)事機(jī)構(gòu)，利用其在臺灣的優(yōu)勢資源，促成特約關(guān)系。具體而言：（1）根據(jù)相關(guān)法律制定針對臺籍醫(yī)事機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策，吸引醫(yī)事機(jī)構(gòu)來自貿(mào)區(qū)投資；（2）針對不同等級的臺籍醫(yī)事機(jī)構(gòu)，有針對性、有規(guī)劃、有限制地免費(fèi)提供或是以遞進(jìn)收費(fèi)的形式提供土地使用權(quán)，減輕臺籍醫(yī)事機(jī)構(gòu)來閩投資的成本。

（三）確立主管機(jī)關(guān)

制度的推行離不開執(zhí)行機(jī)關(guān)，確立自貿(mào)區(qū)內(nèi)臺籍員工健保支付的主管部門能使臺籍員工在實(shí)際操作或?qū)で缶葷?jì)的過程中能夠有地可詢。綜合部門負(fù)責(zé)的事務(wù)比較雜亂，在專業(yè)性上也略有欠缺，所以在勞動保障部門中設(shè)立負(fù)責(zé)臺籍員工醫(yī)保支付問題的專門小組是有必要性的。另外，需要在行政服務(wù)中心設(shè)立專門的對外窗口，以便臺籍員工進(jìn)行相關(guān)事項(xiàng)的咨詢。

（四）技術(shù)支持

鑒于現(xiàn)代醫(yī)保還依賴于信息系統(tǒng)等信息技術(shù)[5]，應(yīng)當(dāng)建立可銜接的醫(yī)保系統(tǒng)，便于兩岸的信息溝通。兩岸應(yīng)當(dāng)在信息傳遞的層面形成良性的互動，有利于臺籍員工在福建自貿(mào)區(qū)內(nèi)行使醫(yī)保報銷的權(quán)利。

四、結(jié)語

臺籍員工在自貿(mào)區(qū)的健保支付問題源于兩岸法域的差異性，在這種差異性之下，想要單方面改變一方的制度來達(dá)到法律的同步性，顯然是不現(xiàn)實(shí)的，較為經(jīng)濟(jì)的做法是建立二者溝通的橋梁。建立臺灣中央健保局與自貿(mào)區(qū)內(nèi)的醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)的特約關(guān)系以彰顯健保支付的正當(dāng)性是一個較為簡便的路徑。

注釋：

① 《中華人民共和國社會保險法》第二條.

② 《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）第二點(diǎn).

③ 《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）第三點(diǎn).

④ 《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）第四點(diǎn).

⑤ 《全民健康保險法》第二條第四項(xiàng).

⑥ 《全民健康保險法》第四條.

⑦ 《全民健康保險法》第七條.

⑧ 《關(guān)于加強(qiáng)中國（福建）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)人才工作的十四條措施》（閩委人才〔2015〕4 號）第七點(diǎn).

[1]向春華.醫(yī)保契約法律制度研究[D].西安:西北大學(xué),2015:7-14.

[2] 周菊香,姚書韻,方謙謙,等.臺灣全民健保制度基本情況及啟示[J].醫(yī)院管理論壇,2014(1):62-64.

[3] 王雅楠,官海靜,劉國恩,等.臺灣地區(qū)醫(yī)保藥品的采購模式和支付價格[J].中國衛(wèi)生政策研究,2015(12):18-22.

[4] 張文顯.法理學(xué)（第三版）[M].北京:法律出版社,2007:7.

[5] 呂曉晨,鄧勇.我國網(wǎng)上藥店醫(yī)保支付存在的障礙及其對策探討[J].中國藥房,2016(4):576．

（責(zé)任編輯：江 玲）

The Basic Medical Insurance Payments Docking ProbleMfor Taiwanese Employees in the China(Fujian)Pilot Free Trade Zone

CHEN Nan
(Law school,Fuzhou University,Fuzhou,Fujian 350108)

China(Fujian)Pilot Free Trade Zone is committed to economic developmentacross the Taiwan strait.As the Taiwanese enterprises in it,the number of employees who are Taiwanese is increasing.Because of difference on both sides of the scope of law,about the law of basic medical insurance systems are different,so that the probleMof Taiwan employees'health insurance payment is also reflected.Starting with the introduction of the systeMon both sides of the Taiwan straits,using the method of normative analysis,understanding the basicmedical insurance payments docking probleMby comparing the respective legal systeMto find the key point ofmedical insurance payments,throwing out a suggestion on the construction of cross dockingmechanisMfor the payment of health insurance on both sides of the Taiwan straits.

China （Fujian）Pilot Free Trade Zone;Taiwanese employees;the basic medical insurance system;pay of insurance of primarymedical treatment

D99

A

1674－2109(2017)07－0023－04

2017-02-21

陳楠（1991-），女，漢族，在讀碩士研究生，主要從事國際法學(xué)研究。