嚴(yán)齊會(huì) 戴 錦 郭金爐 盧 宇 梁 滔 戴 杰

老年人重度楔狀缺損尖牙不同修復(fù)方法的效果比較*

嚴(yán)齊會(huì) 戴 錦 郭金爐 盧 宇 梁 滔 戴 杰

目的：比較不同修復(fù)方法治療重度楔狀缺損尖牙的效果。方法：134例牙髓無法保留的重度楔狀缺損的尖牙老年患者，按隨機(jī)數(shù)表分為充填修復(fù)組39例、纖維樁加強(qiáng)組48例和樁冠修復(fù)組47例，完善的根管治療后分別采用充填修復(fù)、纖維樁加強(qiáng)充填和樁冠修復(fù)。經(jīng)3年隨訪，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用log-rank檢驗(yàn)分析比較3組患牙修復(fù)后3年的生存情況。結(jié)果：充填修復(fù)組繼發(fā)牙折15例，纖維樁加強(qiáng)組7例，樁冠修復(fù)組10例。纖維樁加強(qiáng)組和樁冠修復(fù)組患牙3年生存率高于充填修復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.061,P＜0.05)，纖維樁加強(qiáng)組和樁冠修復(fù)組二組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.6789,P＞0.05)。結(jié)論：應(yīng)用纖維樁加強(qiáng)充填修復(fù)可有效地減少根管治療后的重度楔狀缺損尖牙繼發(fā)性折斷發(fā)生，無需再行冠修復(fù)，經(jīng)濟(jì)快捷，符合微創(chuàng)的理念。

尖牙；楔狀缺損；折斷；纖維樁；生存分析

楔狀缺損是指牙唇、頰面頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的缺損，是老年人的常見口腔疾病之一，隨著年齡的增加，發(fā)病情況越加嚴(yán)重，高達(dá)60%-85%[1-3]。其中缺損近髓或已穿髓的重度楔狀缺損可導(dǎo)致牙髓感染或根尖周病，而需要進(jìn)行根管治療，其潛在的危險(xiǎn)就是無髓牙的薄弱易折，因此修復(fù)體的種類及強(qiáng)度對(duì)修復(fù)效果起著決定性的作用[4]。既往大多進(jìn)行預(yù)防性樁核冠修復(fù)，但這不利于最大程度保留牙體組織的原則。本項(xiàng)目對(duì)重度楔狀缺損尖牙在完成根管治療后，單獨(dú)利用纖維樁增加牙體抗折性而不再行冠修復(fù)，并采用生存分析的統(tǒng)計(jì)方法[5]與充填修復(fù)和樁冠修復(fù)進(jìn)行比較觀察，以期獲得更好的臨床證據(jù)。

1.資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出2011年1月至2012年12月就診的尖牙因重度楔狀缺損導(dǎo)致牙髓炎或根尖周炎的患者134例。入選病例要求尖牙頸部重度楔狀缺損，并發(fā)牙髓炎或根尖周炎，缺損已近髓或已穿髓且牙髓無法保留；缺損的齦壁不低于齦下2mm；患牙牙冠較完整，尚未折斷；牙周情況良好，無明顯松動(dòng)和牙槽骨吸收；根管治療完善，根管無明顯彎曲；無夜磨牙及緊咬牙等；無嚴(yán)重精神疾患；患者知情同意并能配合治療[6]?；颊甙措S機(jī)數(shù)表分為充填修復(fù)組39例、纖維樁加強(qiáng)組48例和樁冠修復(fù)組47例，三組的性別、年齡、牙位等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，具體見表1。

1.2方法

1.2.1材 料 3M RelyX? Unicem Aplicap通用型自粘接樹脂型水門汀(3M公司，美國)；35%賀利氏格魯瑪酸蝕劑(Heraeus kulzer公司，德國)；3M Adper Single Bond粘接劑(3M公司，美國)； 3M ESPE Z350納米樹脂(3M公司，美國)；POPO纖維樁(北京實(shí)德隆科技公司)。

1.2.2修復(fù)方法 修復(fù)前進(jìn)行完善的根管治療，要求患牙無明顯松動(dòng)，牙周情況良好，根尖無瘺管，術(shù)后X線片示根尖恰充，患者無明顯不適。若楔狀缺損洞型的齦壁平齊齦緣或低于齦緣，先行排齦處理[7,8]。充填修復(fù)組去除根管內(nèi)上部牙膠，保證不少于3-5mm的根尖封閉，沖洗、干燥、隔濕，通過開髓孔向髓腔內(nèi)注入RelyX Unicem自粘接樹脂型水門汀填充髓腔，去除溢出的多余樹脂，每一面光固化燈照射20s；制備頸部及牙合面洞型斜面，35%格魯瑪酸蝕劑酸蝕洞型斜面20s后，沖洗、干燥、隔濕，涂布3M Adper Single Bond粘接劑后光照10s，根據(jù)比色將選好的3M Z350納米樹脂分層充填頸部及面進(jìn)行美容修飾，調(diào)拋光。纖維樁加強(qiáng)組按樁冠預(yù)備要求對(duì)患牙進(jìn)行預(yù)備，要求深度達(dá)根管長度的2/3-3/4并保證不少于3-5mm的根尖封閉, POPO纖維樁試樁合適后，常規(guī)消毒、干燥、隔濕，通過已預(yù)備的通道向髓腔內(nèi)注入RelyX Unicem自粘接樹脂型水門汀，再植入POPO纖維樁到位后保持纖維樁就位，每一面光固化燈照射20s；磨去多余的纖維樁及溢出的樁核材料，制備頸部及牙合面洞型斜面，按普通充填方法進(jìn)行樹脂充填后調(diào)拋光[9,10]。樁冠修復(fù)組按纖維樁加強(qiáng)組方法植入纖維樁到位固化后，常規(guī)牙備取模，烤瓷冠修復(fù)。

1.3效果評(píng)價(jià) 修復(fù)后囑咐患者避免咀嚼過硬食物。建立隨訪資料，術(shù)后每半年復(fù)查一次，持續(xù)觀察3年，觀察患牙有無繼發(fā)折斷，若發(fā)生折斷隨時(shí)復(fù)診，并記錄折斷時(shí)間，認(rèn)定為“死亡”；3年尚未折斷的認(rèn)定為“存活”。評(píng)價(jià)指標(biāo)：生存時(shí)間，即患牙修復(fù)后發(fā)生繼發(fā)折斷時(shí)間或至隨訪結(jié)束時(shí)間[5]。

表1 不同方法的基礎(chǔ)資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用GraphPad Prism 6.0軟件，生存分析采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間生存曲線的比較采用log-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

134例重度楔狀缺損的尖牙修復(fù)后隨訪3年，充填 修復(fù)組39例中15例牙折，另外1例因牙松動(dòng) 拔除，1例因去世結(jié)束隨訪，1例失訪；纖維樁加強(qiáng)組48例中7例牙折，另外2例因牙松動(dòng)拔除，1例失訪；樁冠修復(fù)組47例10例牙折，另外有1例因外傷拔除，1例因去世結(jié)束隨訪，1例失訪。三組患牙修復(fù)后3年生存情況如圖1，經(jīng)log-rank檢驗(yàn)可見纖維樁加強(qiáng)組和樁冠修復(fù)組患牙3年生存率高于充填修復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.061,P＜0.05)，纖維樁加強(qiáng)組和樁冠修復(fù)組二組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.6789,P＞0.05)，提示纖維樁加強(qiáng)修復(fù)和樁冠修復(fù)均可以降低患牙繼發(fā)性折斷的發(fā)生，而纖維樁加強(qiáng)后再行冠修復(fù)不會(huì)增強(qiáng)患牙的抗折效果。對(duì)不同組進(jìn)一步亞組分析可見纖維樁加強(qiáng)組及樁冠修復(fù)組的上下頜尖牙的3年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.621,P＞0.05;χ2=1.901,P＞0.05)，見圖2、3，充填修復(fù)組上頜尖牙的3年生存率低于下頜尖牙，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.750,P＜0.05)，見圖4。上下頜分組后不同組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.874,P＞0.05;χ2=1.901,P＞0.05)，見圖5、6。

圖1 不同方法修復(fù)后3年生存曲線

圖2 纖維樁加強(qiáng)組上下頜不同牙位生存曲線比較

圖3 樁冠修復(fù)組上下頜不同牙位生存曲線比較

圖4 充填修復(fù)組上下頜不同牙位生存曲線比較

圖5 上頜不同組生存曲線比較

圖6 下頜不同組生存曲線比較

3 討論

楔狀缺損的患病率與年齡密切正相關(guān),并且隨年齡的增加患病的嚴(yán)重程度也不斷增加[11]。老年人的楔狀缺損患牙隨著頸部牙齒硬組織進(jìn)行性喪失，應(yīng)力分布改變而進(jìn)一步集中于缺損區(qū)[12]，應(yīng)力峰值和高應(yīng)力區(qū)范圍均明顯增大[13]，從而導(dǎo)致這種無髓尖牙易在頸部發(fā)生繼發(fā)折斷，故應(yīng)采用積極的修復(fù)方法進(jìn)行重建來預(yù)防此后果。既往常預(yù)防性使用樁核冠修復(fù)，但這需進(jìn)行冠部牙體預(yù)備而損失大量牙體組織，反而降低了牙體的抗力，不符合微創(chuàng)的理念[14]。國外已有不少研究驗(yàn)證了這一點(diǎn)[15-19]，但大多都集中于體外實(shí)驗(yàn)，單單進(jìn)行水平剪切力評(píng)價(jià)，而對(duì)臨床觀察較少。本項(xiàng)目中對(duì)重度楔狀缺損尖牙在完成根管治療后，單獨(dú)利用纖維樁適當(dāng)?shù)募訌?qiáng)牙體抗折性而不再行冠修復(fù)，從結(jié)果中可以看出，纖維樁加強(qiáng)修復(fù)和和樁冠修復(fù)均可以降低患牙繼發(fā)性折斷的發(fā)生，而二組3年生存率無明顯差異，這表明單獨(dú)利用纖維樁加強(qiáng)修復(fù)不僅可保存大部分剩余的牙體組織，還可使修復(fù)后的患牙承載各種正常的口腔功能性應(yīng)力，最大限度地避免了繼發(fā)牙折的發(fā)生，并節(jié)約了患者因冠修復(fù)多產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本。

樁核與牙本質(zhì)彈性模量的匹配程度決定了修復(fù)后牙體內(nèi)的應(yīng)力分布及折裂模式，纖維樁與金屬等其他樁核不同，其彈性模量與牙本質(zhì)相近，采用RelyX Unicem Aplicap自粘接樹脂型水門汀與牙本質(zhì)粘接后，可形成“牙本質(zhì)-樹脂水門汀-纖維樁復(fù)合體”的同質(zhì)性結(jié)構(gòu)[13,19]，受力時(shí)同步彎曲變形，使得牙體組織整體應(yīng)力分布比較均勻；同時(shí)因?yàn)闊o牙體預(yù)備而增加的牙體剩余量還使根內(nèi)的整體應(yīng)力水平降低，并向根方轉(zhuǎn)移，減少了頸部的應(yīng)力集中，這些均提高了患牙的抗折能力，有效預(yù)防繼發(fā)牙折的發(fā)生。

在本次研究中，纖維樁加強(qiáng)后繼發(fā)牙折病例的原因主要有老年人牙列缺失而患牙做基牙后可能承受了過大的咀嚼力、頸部楔狀缺損后繼發(fā)齲導(dǎo)致剩余頸部牙體硬組織過少等，提示調(diào)過程應(yīng)注意要完全去除咬合高點(diǎn)及應(yīng)避免患牙長期咀嚼后出現(xiàn)咬合創(chuàng)傷。因繼發(fā)牙折病例大都為頸部橫折，這也為患牙提供了二次樁冠修復(fù)的機(jī)會(huì)。再則還應(yīng)注意經(jīng)過根管治療的無髓牙遠(yuǎn)期存在牙冠變色，美學(xué)效果可能欠佳的情況，對(duì)于有牙冠明顯變色或較高美學(xué)要求者應(yīng)提早提醒告知。

生存分析多用于惡性腫瘤、慢性病或其他情況隨訪研究，近年來不少學(xué)者開始將此類方法運(yùn)用到口腔疾病的隨訪中[5]。本研究正是利用生存分析的方法對(duì)纖維樁預(yù)防重度楔狀缺損尖牙牙折的效果進(jìn)行更加準(zhǔn)確的分析，彌補(bǔ)了既往研究[4,6,7-10,20,21]未考慮繼發(fā)折斷發(fā)生時(shí)間及失訪對(duì)治療效果判斷的影響，而僅僅進(jìn)行最終成功率比較的不足。而本研究局限性在隨訪時(shí)間較短，纖維樁加強(qiáng)組和樁冠修復(fù)組之間更長期的效果尚未能進(jìn)行比較判斷，未來的研究建議設(shè)置更長的隨訪期進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，以驗(yàn)證本研究的結(jié)論。

綜上可見，應(yīng)用纖維樁加強(qiáng)充填修復(fù)可有效地減少根管治療后的重度楔狀缺損尖牙繼發(fā)性折斷發(fā)生，不需再行冠修復(fù)，經(jīng)濟(jì)快捷，符合微創(chuàng)的理念，可在臨床上推廣應(yīng)用。

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The effect of different fi lling methods in canine teeth with severe wedge-shaped defects in the aged patients

YAN Qi-Hui,DAI Jin, GUO Jin-lu,LU Yu,LIANG Tao,DAI Jie
(Department of Stomatology, Taizhou municipal hospital,Zhejiang 318000,China)

Objective: To compare the clinical effi cacy of diff erent fi lling methods in the aged patients with severe wedgeshaped defects. Method: 134 cases of severe wedge-shaped defect teeth in elde rly patients, according to the random number table is divided into three fi lling group. After perfect root canal therapy, 39 of them were treated by general fi lling method, 48 of them were treated by strengthened fi lling method with fi ber post and 47 of them were treated by post-crown restoration. The eff ects of the diff erent methods were compared in 3-year follow-up, which was analyzed by Kaplan-Meier survival curve and log-rank test. Results: 15 fractures were recorded in general fi lling group, 7 cases in strengthened fi lling group and 10 cases in post-crown restoration group. In 3-year follow-up, survival rate of strengthened fi lling group and post-crown restoration group were signifi cantly higher than general fi lling group (log-rank test, χ2=9.061, P＜0.05). The survival rate between strengthened fi lling group and post-crown restoration group has no signifi cant diff erence(χ2=0.6789,P＞0.05).Conclusion: The strengthened fi lling method can reduce secondary fracture occur in canine teeth with the severe wedge-shaped defects after root canal therapy, and do not need to crown restoration. This method is economical, quick, and consistent with the concept of minimally invasive.

canine teeth; wedge-shaped defect; fracture; fi ber post; survival analysis

R783.3

A

1672-2973(2017)01-0014-04

2016-07-28)

臺(tái)州市路橋區(qū)科技計(jì)劃(項(xiàng)目編號(hào)：2016A23006)

嚴(yán)齊會(huì) 浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院口腔科 主治醫(yī)師 浙江 318000

戴 錦 浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院 主管護(hù)師 浙江 318050

郭金爐 浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))路橋醫(yī)院 主治醫(yī)師 浙江 318050

盧 宇 浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院口腔科 副主任醫(yī)師 浙江 318000

梁 滔 浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))臺(tái)州醫(yī)院 主治醫(yī)師 浙江 317000

戴 杰 通訊作者 浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))路橋醫(yī)院 主治醫(yī)師 浙江 318050