栗洪師 李冬霞 付玉婷 馬 曉 柯 杰

Nd：YAG激光治療老年人下唇靜脈湖54例療效觀察*

栗洪師 李冬霞 付玉婷 馬 曉 柯 杰

目的：探討可調(diào)脈寬釹(Nd：YAG)激光治療老年人口腔下唇靜脈湖(oral venous lakes,OVL)的有效性。方法：應用超脈沖，可調(diào)脈寬Nd：YAG 激光治療老年人口腔下唇OVL病患54例，根據(jù)病損面積、顏色、厚度選擇個性化參數(shù)非接觸微創(chuàng)序列治療病損，術(shù)后定期隨訪。結(jié)果：54例患者中，Ⅳ級(優(yōu))48例(占88.9%)，Ⅲ級(好)6例(占11.1%)。諸因素對療效的影響中：OVL面積越小，有效率越高，OVL皮損深度越小，有效率越高。不良反應包括：激光治療術(shù)后病損區(qū)發(fā)生2例局部病損腫脹，潰爛，延期愈合，但未形成瘢痕，考慮和Nd：YAG激光治療不同直徑OVL，熱弛豫時間不同導致病損周圍健康組織熱損傷相關(guān)。結(jié)論：超脈沖、可調(diào)脈寬Nd：YAG激光治療老年人下唇OVL效果好，療程短，并發(fā)癥小，是治療口腔OVL的有效方法之一。

釹激光；靜脈湖；老年人；治療

口腔靜脈湖(oral venous lakes，OVL)，又稱其為“唇部藍莓”、“唇部靜脈曲張”、“唇部血管瘤”為口腔粘膜下紫藍色結(jié)節(jié)或丘疹，常見于老年人的唇部，為擴張的靜脈或靜脈曲張[1-3]。如舌、唇、口底等組織，血管瘤的治療方法很多，發(fā)生于舌緣、兩頰區(qū)域的血管瘤有可能被咬破引起出血，被認為風險較大，常用治療方法有：手術(shù)切除、放射治療、冷凍外科、硬化劑注射及激光照射等[4-7]本文探討應用可調(diào)脈寬Nd：YAG(1064nm)激光治療54例老年人下唇OVL的療效和影響因素，定期隨觀察療效，現(xiàn)報道如下。

1.材料和方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月-11月來空軍總醫(yī)院口腔激光室就診，符合納入標準并同意進行微創(chuàng)Nd：YAG激光治療的54名60-78歲下唇OVL老年患者作為研究對象，其中包括男性33例，平均年齡(64.24±5.58歲)；女性21例，平均年齡(66.37±7.91歲)。

1.1.1納入標準 按照Bean分類[2]，結(jié)合口腔臨床和B超等物理檢查評估，選擇發(fā)病部位于下唇或唇紅、皮膚交接區(qū)域OVL，病變直徑為0.5-1.5cm區(qū)間且病變?yōu)閱伟l(fā)。

1.1.2排除標準 患有高血壓、心臟病患者；患有內(nèi)分泌、骨骼等代謝性疾??；有光敏史患者。

1.2手術(shù)器械及儀器 使用應用超脈沖，可調(diào)脈寬Nd：YAG 激光(Fotona lasers，斯洛文尼亞)，波長1064nm。

1.3治療過程 術(shù)前向患者交待手術(shù)方法和相關(guān)注意事項，簽署手術(shù)同意書；對術(shù)區(qū)進行局部清潔，給予5%利多卡因乳膏(Pascal公司，美國)表面麻醉后局部病損皮下肌層浸潤注射阿替卡因(碧藍公司，法國)0.2ml，術(shù)者、助手及患者均佩戴Nd：YAG激光專用護目鏡。采用超脈沖Nd：YAG手具，激光平行移動照射，參數(shù)設計：平均功率5W，頻率100 Hz，脈寬100-300μs，照射距離病損4-6mm，移動速度2mm/s，直到病變組織表面收縮變?yōu)榛野咨邏K為止。病變面積越大，照射時間越長，平均照射時間5.15±0.73s，術(shù)中使用氣槍冷卻，減少熱損傷。術(shù)后涂抹金霉素軟膏(河北石家莊藥業(yè))創(chuàng)面形成隔離保護膜。術(shù)后2周，1、3和6個月隨訪觀察評估臨床療效。

3.療效判定標準[8]：基于病變大小縮小程度的4級分級標準,即I級(差): 病變縮小0%-25%; Ⅱ級(中): 病變縮小26%-50%; Ⅲ級(好): 病變縮小51%-75%; Ⅳ級(優(yōu)): 病變縮小76%-100%。病變部位與療效關(guān)系密切，以解剖部位為準。

2.結(jié)果

54例患者中，Ⅳ級(優(yōu))48例(占88.9%)，Ⅲ級(好)6例(占11.1%)。其中49例患者1次療程后病損徹底清除；有5例患者經(jīng)過2次療程病損完全清除，2次治療間隔4周，54例患者中，2例患者激光治療后有少量色素沉著于被覆黏膜；54例中有3例出現(xiàn)術(shù)區(qū)腫脹明顯伴有少量潰爛組織形成，無瘢痕形成等不良反應。典型病例：男性患者76歲，左下唇無痛性、漸進性腫物5年余；臨床檢查：左下唇紅部有一10×12mm暗紅色腫物，質(zhì)軟，活動度(-)，壓痛感(-)，彎腰體位實驗(-)，B超結(jié)果顯示：腫物內(nèi)部低回聲，彩色多普勒顯示血供豐富；診斷：老年左下唇OVL；治療計劃：應用可調(diào)脈寬Nd: YAG激光治療OVL；鉺激光參數(shù)設置：180μs,5W，100HZ，光斑直徑：0.8mm，能量密度：140J/ mm2，術(shù)后2周，1、3、6個月隨訪(圖1所示)。

圖1 Nd:YAG激光治療老年OVL術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后定期隨訪

3.討論

OVL常見于老年人的唇頰黏膜及舌部，以下唇紅及皮膚部位病發(fā)率最高，男性發(fā)病率略多于女性。OVL表面無張力，呈深黑色或藍色樣突起，擠壓不褪色，體位變化實驗(-)，OVL不是真性血管瘤，而是擴張的靜脈[1,2,4,9]。2015年1月至11月筆者采用1064nm波長Nd: YAG激光技術(shù)微創(chuàng)治療老年下唇單發(fā)直徑在0.5-1.5cm的OVL 54例，取得了良好的療效。

既往應用持續(xù)脈沖Nd：YAG激光治療皮膚血管瘤，因持續(xù)脈沖在治療疾病的同時對正常組織熱損傷無自限性，治療效果評估不佳[10]。脈沖激光脈寬可調(diào)，工作脈寬通常小于熱弛豫時間(Thermal relaxation time，TRT)，對病損周圍健康組織損傷有自限性。TRT為靶組織溫度降到最初溫度50%所需時間[11]。因此脈寬應小于作用靶組織固有TRT，方可在靶組織熱效應擴散之前將完成工作效應，因為未發(fā)生熱傳導，周圍正常組織的熱損傷小。不同血管樣組織TRT不同，毛細血管約為10μs，管徑0.1mm血管樣結(jié)構(gòu)為4.8ms左右，而更大血管直徑TRT可達數(shù)十ms，因此治療血管性病變組織可選擇激光脈寬為μs-ms區(qū)間的脈寬[12]。本研究采用可調(diào)脈寬Nd：激光儀，選擇OVL直徑范圍0.5-1.5cm，脈寬為數(shù)控100-300μs區(qū)間，達到本研究納入患者治療要求。由于脈沖能量有限，工作時間過短血管會因為不完全凝固而產(chǎn)生紫癜，而工作時間過長或脈寬大于作用病變OVL的TRT，會因熱傳導使周圍組織受損。表皮的TRT為0-10ms，如果選擇10ms以上的脈寬會因表皮健康組織過多熱擴散會被損傷。本實驗應用的激光儀脈寬范圍為100μs-300μs。由于表皮細胞含黑色素細胞，色素細胞所含黑素小體對Nd：YAG激光波長選擇性吸收，而1064nm波長處黑素小體吸收率相對半導體等波長激光減少，因此對表皮黑素損傷小，使黏膜、皮膚的表皮在一定程度上得到了保護，有效防止了激光治療老年人下唇OVL并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

本組病例應用的Nd：YAG激光的治療能量密度范圍為60-150 J/cm2，在本組臨床觀察中有48例病例1次治療后4周隨訪病灶完全清除，另有5例經(jīng)過2次治療后老年OVL病灶才完全清除，其中4例患者OVL直徑均大于1cm，治療結(jié)果和初次Nd：YAG激光脈沖治療完成未能調(diào)整好能量密度等參數(shù)，完全有效穿透病損區(qū)OVL較厚組織密切相關(guān)，雖然實驗結(jié)果顯示：1064nm波長Nd:YAG激光在治療老年OVL方面的優(yōu)勢明顯，不過仍需要掌握適應癥，對于直徑較大的OVL，需要合理調(diào)節(jié)脈寬，能量密度等參數(shù)分次程序治療，治療特點和程序與曾穎等[14]報道結(jié)果一致。另有1例經(jīng)過2次激光治療后OVL病灶經(jīng)術(shù)后6M后顯著縮小但未完全去除，追問病史發(fā)現(xiàn)患者具有局部腫物注射硬化劑史，未能完全去除病灶，考慮和病變部分纖維化組織含少量血紅蛋白成分，不能充分吸收Nd：YAG脈沖激光波長能量相關(guān)。

Nd:YAG脈沖激光治療老年人下唇OVL的效果取決于醫(yī)生針對不同區(qū)域，不同直徑腫物選擇合理、有效的技術(shù)參數(shù)。能量密度過小，脈沖頻率過低，有效作用時間短，Nd:YAG激光能量被選擇性吸收有限，術(shù)后術(shù)區(qū)表皮容易發(fā)生色素改變，并且OVL病灶可能不能完全去除，和相應參數(shù)設置偏保守有關(guān)；相反若能量密度過大，脈沖頻率過高，有效作用時間長且術(shù)中冷卻不及時，容易造成OVL周圍正常組織熱損傷，導致術(shù)后術(shù)區(qū)過度腫脹或恢復后有瘢痕組織形成。本組病例有3例出現(xiàn)Nd:YAG激光治療后出現(xiàn)局部下唇術(shù)區(qū)腫脹明顯，恢復期局部OVL病灶表面被覆有少量假膜，考慮和Nd:YAG激光治療時參數(shù)設置能量密度偏大，頻率過高，脈寬過長等原因出現(xiàn)局部熱損傷相關(guān)。而國外學者Bekhor，Tay YK等用激光治療OVL多例，治愈率均達到100%，且無并發(fā)癥發(fā)生[15,16]。同時國內(nèi)李登遠，孔亞群分別采用Nd:YAG脈沖激光治療多例口腔OVL患者，也取得滿意療效[17,18]。和其依據(jù)入組病例特點，掌握適應癥選擇合適參數(shù)密切相關(guān)?？傊?，考慮到不同年齡區(qū)間、不同病損區(qū)的血管壁特點，對應TRT有明顯不同，因此對于Nd:YAG激光老年下唇OVL，需要調(diào)節(jié)個性化的參數(shù)(脈沖能量密度、頻率、脈寬等)以獲得血管對于Nd:YAG激光的有效選擇性吸收，避免損傷周圍健康組織，造成瘢痕或脈沖能量密度不足等出現(xiàn)局部色素沉著等并發(fā)癥。

激光被稱為20世紀四大發(fā)明之一，醫(yī)學是應用激光技術(shù)最早、最廣泛的領(lǐng)域之一[19]。本組病例在應用Nd:YAG激光治療老年下唇OVL方面，因其具有選擇性熱損傷的獨特優(yōu)勢而開辟了全新的治療途徑[20]。隨著病例數(shù)的增加，應用Nd:YAG的個性化參數(shù)選擇也在逐步完善，努力做到療效更佳、并發(fā)癥更小。而Nd:YAG脈沖激光作為治療老年OVL的一種比較新的微創(chuàng)醫(yī)療方法，如何將其功效發(fā)揮更加充分，防止并發(fā)癥的發(fā)生，仍需臨床醫(yī)師進一步探索。

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Therapeutic effi cacy of Nd: YAG laser on oral venous lakes in lower lip of the aged

LI Hong-shi, LI Dong-xia, FU Yu-ting, MA Xiao,KE Jie.
(The Stomatological Department of the General AirForce Hospital,Beijing 100142, China)

Objective: To investigate the eff ect of adjustable pulse width tunable Nd: YAG laser on oral venous lakes (OVL) in lower lip of the aged and to analyze potential infl uential factors. Method: Nd: YAG laser was conducted in 54 cases with OVL in lower lip, adjusting the parameters according to the lesional area, depth and pain extent of the aged. The interval of two treatments was one month. Result: In 54 cases, grade IV (excellent) was found in 48 cases (accounting for 88.9%) and grade III (good) was 6 cases (accounting for 11.1%)Smaller lesions showed a better response to the treatment compared with larger ones, either did the depth. After laser treatment, 2 cases occurred local lesion of swelling, ulceration, delayed healing, but no scar formation. Considering the diff erent diameter of OVL and Nd:YAG laser treatment and diff erent thermal relaxation time of the surrounding healthy tissue lead to thermal damage. Conclusion: The adjustable pulse width tunable Nd: YAG laser is an eff ective treatment for OVL ofthe agedin lower lip withfast eff ects and few side reactions.

Nd; YAG laser; oral venous lakes; the aged; therapy

R782.2

A< class="emphasis_bold">[文章編號]1

1672-2973(2017)01-0018-04

2016-07-26)

2015全軍保健專項科研課題(項目編號：15BJZ20)

空軍總醫(yī)院院內(nèi)課題(項目編號：KZ2015013)

栗洪師 空軍總醫(yī)院口腔科 主治醫(yī)師 北京 100142

李冬霞 空軍總醫(yī)院口腔科 副主任醫(yī)師 副主任 北京100142

付玉婷 空軍總醫(yī)院口腔科 護師 北京 100142

馬 曉 空軍總醫(yī)院口腔科 護師 北京 100142

柯 杰 通訊作者 空軍總醫(yī)院口腔科 主任 主任醫(yī)師北京 100142