姚永暢

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京市大廠醫(yī)院（南京，210000）

產(chǎn)后出血是一種常見產(chǎn)科并發(fā)癥，易導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后并發(fā)癥甚至死亡。引起產(chǎn)后出血的因素較多，其中以宮縮乏力占主要地位。據(jù)相關(guān)報道顯示，我國產(chǎn)后出血中70%～80%與宮縮乏力有關(guān)［1］。卡前列腺素氨丁三醇是一種人工合成前列腺素（PG）F2a衍生物，能夠刺激子宮肌層收縮而產(chǎn)生類似于足月妊娠末期分娩收縮節(jié)律，既往常用于妊娠13～20周流產(chǎn)及其他方法不能順利排出胎兒的中期流產(chǎn)［2］。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)將卡前列腺素氨丁三醇用于常規(guī)方法不能有效處理的宮縮乏力所致的產(chǎn)后出血效果較好，能夠阻止致命性出血而避免緊急手術(shù)。但關(guān)于其最佳用藥時機(jī)及早期使用是否能夠預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生目前尚無定論，尤其是對產(chǎn)婦血壓的影響研究較少［3］。本研究對有產(chǎn)后出血高危因素產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中早期使用卡前列腺素氨丁三醇，并與擇期或不使用卡前列腺素氨丁三醇進(jìn)行比較，觀察產(chǎn)后出血、血壓變化及不良反應(yīng)情況，旨在為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料來源

選取2012年3月－2017年7月本院擇期行剖宮產(chǎn)且具有出血高危因素產(chǎn)婦作為研究對象，年齡（29.2±3.3）歲（范圍22～42歲）；體重（70.1±4.9）kg（范圍56～80kg）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有前置胎盤等剖宮產(chǎn)指征；②孕周37～42周；③美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級；③具有巨大胎、雙胎、前置胎盤及羊水過多等產(chǎn)后出血危險因素；④心、腦、肝、腎等重要臟器功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重貧血、凝血功能障礙；②合并免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重消化系統(tǒng)潰瘍；③合并嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)、哮喘、青光眼及高血壓等青霉素類藥物禁忌證者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將納入的產(chǎn)婦隨機(jī)分為預(yù)防組、治療組和對照組。研究獲得本醫(yī)院倫理委員會審批，產(chǎn)婦及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

納入研究產(chǎn)婦均術(shù)前常規(guī)禁食6h以上，在腰硬聯(lián)合麻醉下行橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中胎兒娩出后立即予以縮宮素注射液10U（北京賽升藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020363經(jīng)子宮體肌肉注射，術(shù)后每12h等量追加1次至術(shù)后第2天，共注射3次，并予以縮宮素10U＋葡萄糖注射液500ml靜脈滴注。預(yù)防組在此基礎(chǔ)上于剖宮產(chǎn)手術(shù)中取出胎兒后注射縮宮素的同時予以卡前列腺素氨丁三醇注射液（欣母沛，美國法瑪西亞普強(qiáng)公司，注冊證號：H20120388）250μg經(jīng)子宮體肌肉注射，術(shù)后12h等量追加1次；治療組在胎兒娩出后出現(xiàn)宮縮乏力時予以卡前列腺素氨丁三醇250μg經(jīng)子宮體肌肉注射，術(shù)后12h等量追加1次；對照組不予應(yīng)用卡前列腺素氨丁三醇。各組產(chǎn)婦若出現(xiàn)產(chǎn)后出血予以子宮按摩并應(yīng)用宮縮劑；如處理無效則予以宮腔紗布填塞、B－lynch縫合止血、子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎止血、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE）；如出血仍未控制則在輸血及抗休克的同時采取子宮次全切除或全子宮切除以挽救產(chǎn)婦生命。

1.3 觀察指標(biāo)

①產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中、產(chǎn)后2h、24h出血量及出血發(fā)生率：出血量按胎兒娩出后接血盤與干凈小單置于產(chǎn)婦臀下收集并計算，稱重法計算出血量（ml）＝（濕敷料質(zhì)量／g）－（干敷料質(zhì)量／g）／1.05，總出血量＝接血容器體積＋小單稱重量。產(chǎn)后2h出血量＞400ml或24h內(nèi)出血量＞500ml定義為產(chǎn)后出血。②產(chǎn)后出血處理方式：宮腔填塞、B－Lynch縫合、雙側(cè)子宮動脈及髂內(nèi)動脈結(jié)扎、TAE及子宮切除等。③血紅蛋白（Hb）：術(shù)前及產(chǎn)后24h測定并計算其下降幅度。④血壓及不良反應(yīng)：產(chǎn)前、產(chǎn)后2h、產(chǎn)后24h，測定收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）變化，并統(tǒng)計藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料以珚x±s表示，兩兩比較經(jīng)t檢驗，多組比較經(jīng)單因素方差分析；計數(shù)資料以百分率表示，比較經(jīng)卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組產(chǎn)婦臨床資料比較

共納入研究90例，3組年齡、體重、孕周、產(chǎn)后出血高危因素等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 各組產(chǎn)婦術(shù)中、產(chǎn)后出血量及Hb下降值比較

預(yù)防組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2h、24h出血量及產(chǎn)后24h內(nèi)Hb下降值均低于另外兩組（P＜0.05），治療組術(shù)后2h、24h出血量及產(chǎn)后24h內(nèi)Hb下降值低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 各組產(chǎn)婦一般臨床資料比較

表2 各組產(chǎn)婦術(shù)中、產(chǎn)后出血量及Hb下降值比較（珚x±s）

2.3 各組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率及處理方式比較

預(yù)防組產(chǎn)后出血率顯著低于另外兩組，且治療組低于對照組（P＜0.05）。預(yù)防組僅1例胎盤早剝產(chǎn)婦經(jīng)子宮按摩及藥物處理后無效而實施B－Lynch縫合止血，其余均有效控制，非藥物處理率顯著低于另外兩組（P＜0.05）。見表3。

2.4 各組產(chǎn)婦分娩前后血壓變化比較

3組產(chǎn)婦產(chǎn)前SBP、DBP比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；產(chǎn)后2h、24h均較產(chǎn)前略升，但組內(nèi)及組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

表3 各組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及處理方式比較［例（%）］

表4 各組產(chǎn)婦分娩前后血壓變化（mmHg，珚x±s）

2.5 各組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

預(yù)防組有3例腹瀉，2例惡心嘔吐，1例血壓升高，1例呼吸稍促，不良反應(yīng)率為23.3%（7／30）；治療組有1例腹瀉，1例惡心嘔吐，2例血壓升高，1例呼吸稍促，不良反應(yīng)率為20.0%（6／30）；對照組有1例惡心，不良反應(yīng)率為3.3%（1／30）。預(yù)防組和治療組的不良反應(yīng)率高于對照組（χ2＝5.19、4.04，P＝0.02、0.044），但預(yù)防組與治療組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.98，P＝0.754）。各組不良反應(yīng)均在短期內(nèi)消失，未經(jīng)特殊處理。

3 討論

相關(guān)報道顯示，產(chǎn)科產(chǎn)后出血發(fā)生率約為2%～3%，其中在剖宮產(chǎn)術(shù)中的發(fā)生率高達(dá)20%，尤其是在具有高危因素的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中發(fā)生率更高［4］。產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后24h內(nèi)，其中產(chǎn)后2h占產(chǎn)后出血總數(shù)的80%以上，如處理不及時可能導(dǎo)致產(chǎn)婦的休克甚至死亡［5］。目前，臨床主要采用縮宮素、米索前列醇等增強(qiáng)產(chǎn)婦子宮收縮能力來防治產(chǎn)后出血，或使用宮腔內(nèi)紗條填塞壓迫止血、B－Lynch縫合雙側(cè)子宮動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎等處理產(chǎn)后出血，但仍有部分產(chǎn)婦最終面臨子宮切除，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生育能力及身心健康。

宮縮素是臨床防治產(chǎn)后出血的常用藥物，通過興奮子宮平滑肌而誘導(dǎo)其收縮［6］。雖然縮宮素起效較快，但其半衰期較短（3～4min），加之子宮頸及子宮下段肌層對其敏感性較大，促宮縮效果并不理想，而用量超過40IU時受體位點幾乎達(dá)到飽和，增加劑量并不能增加用藥效果，甚至可能增加藥物副反應(yīng)［7］?？ㄇ傲邢偎匕倍∪嫉幕钚猿煞质强ㄇ傲兴匕倍∪?，屬于PGF2a衍生物，半衰期較長，給藥后15～30min內(nèi)即可達(dá)到血藥峰濃度，能夠強(qiáng)烈、持久地刺激誘發(fā)包括宮頸和子宮下段肌層在內(nèi)的全子宮肌群收縮，增強(qiáng)宮縮幅度和頻率，且宮縮節(jié)律類似于足月妊娠分娩時的宮縮，有效糾正產(chǎn)婦的宮縮乏力，對于宮縮乏力性產(chǎn)后出血具有快速、顯著的止血效果［8］。同時，卡前列腺素氨丁三醇能夠壓迫胎盤附著局部的血竇，促進(jìn)宮腔內(nèi)開放的血管及血竇迅速閉合而發(fā)揮止血效果［9］。有研究發(fā)現(xiàn)，卡前列腺素氨丁三醇能夠誘血小板大量聚集于胎盤剝離面受損血管內(nèi)皮局部，刺激多種血管活性物質(zhì)的釋放，增強(qiáng)血管收縮、促進(jìn)血栓形成，進(jìn)而加速自然止血作用［10］。黃奕冰等［11］研究表明，卡前列腺素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素較單用縮宮素能夠更顯著地降低高危孕婦剖宮產(chǎn)后2h、24h出血量，減少產(chǎn)后24h內(nèi)Hb下降幅度。曹建平等［12］也獲得了相似的結(jié)果，認(rèn)為卡前列腺素氨丁三醇與縮宮素聯(lián)用較兩藥單用能夠更好地預(yù)防產(chǎn)后出血。本研究結(jié)果亦顯示，應(yīng)用卡前列腺素氨丁三醇的兩個組產(chǎn)后2h、24h出血量及產(chǎn)后出血率均較對照組明顯降低，且產(chǎn)后24h內(nèi)Hb下降幅度也低于對照組。證實卡前列腺素氨丁三醇能夠有效預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦宮縮乏力性產(chǎn)后出血。

關(guān)于卡前列腺素氨丁三醇的用藥時機(jī)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分學(xué)者認(rèn)為卡前列腺素氨丁三醇有惡心嘔吐、血壓波動等副作用，建議在胎兒娩出后出現(xiàn)宮縮乏力時再應(yīng)用，以避免不必要的用藥；但也有學(xué)者持不同意見，認(rèn)為宮縮乏力出現(xiàn)時再用藥難以達(dá)到充分止血效果。主要是由于發(fā)生產(chǎn)后出血時子宮已出現(xiàn)缺氧、缺血、水腫，導(dǎo)致子宮肌對藥物的敏感性大大降低。此外，當(dāng)子宮出血量超過血容量的40%時，凝血因子過度消耗，此時再使用卡前列腺素氨丁三醇的效果已然不理想，即便恢復(fù)節(jié)律宮縮也可能因凝血障礙而難以達(dá)到充分止血效果［13］。本研究結(jié)果顯示，在應(yīng)用縮宮素同時即刻使用卡前列腺素氨丁三醇組的產(chǎn)婦，產(chǎn)后2h、24h出血量及產(chǎn)后出血率，以及產(chǎn)后24h內(nèi)Hb下降幅度均低于出現(xiàn)子宮收縮乏力后再使用卡前列腺素氨丁三醇組，與王春芳等［14］報道相似。推薦在胎兒娩出后即刻使用宮縮素和卡前列腺素氨丁三醇經(jīng)子宮肌肉注射，以迅速恢復(fù)宮縮節(jié)律，降低產(chǎn)后出血率。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)預(yù)防性使用卡前列腺素氨丁三醇組術(shù)中出血量也低于另外兩組，可能是由于該組早期預(yù)防性使用卡前列腺素氨丁三醇，有效促進(jìn)胎盤剝離面血竇及血管關(guān)閉，且抗宮縮乏力更有利于手術(shù)的順利開展，從而降低術(shù)中出血量。預(yù)防組除1例經(jīng)卡前列腺素氨丁三醇處理無效改行B－Lynch縫合外，其余出血均得以控制，非藥物處理率顯著低于另外兩組，且有效避免了子宮切除，保留了產(chǎn)婦的生育功能。

惡心嘔吐和血壓升高是卡前列腺素氨丁三醇最常見的藥物不良反應(yīng)。本研究中3組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h、24h時SBP和DBP均較產(chǎn)前略有升高，應(yīng)用例卡前列腺素氨丁三醇的兩個組僅分別有1例、2例出現(xiàn)高血壓，其余產(chǎn)婦的血壓均處于正常范圍，不良反應(yīng)率雖高于對照組，但均未經(jīng)特殊處理而快速緩解。故認(rèn)為在嚴(yán)格把握用藥適應(yīng)證，排除呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病的情況下，在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用卡前列腺素氨丁三醇是安全的。

綜上所述，早期預(yù)防性應(yīng)用卡前列腺素氨丁三醇能夠有效預(yù)防高危剖宮孕婦宮縮乏力性產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血量及Hb下降幅度，控制產(chǎn)后出血率，避免手術(shù)止血，有利于術(shù)后康復(fù)。對于具有產(chǎn)后出血高危因素產(chǎn)婦，在嚴(yán)格掌握用藥禁忌證的前提下，建議在胎兒娩出后可立即預(yù)防性實用卡前列腺素氨丁三醇。

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