計國平

安徽省婦幼保健所（合肥，230061）

安徽省于2009年開始實施國家重大公共衛(wèi)生服務項目－增補葉酸預防神經管缺陷項目（簡稱葉酸項目），對農村待孕婦女免費發(fā)放葉酸并開展宣傳教育、指導葉酸服用、2011年開始，安徽省將免費葉酸發(fā)放逐步擴大至城市地區(qū)。安徽省出生缺陷監(jiān)測項目納入41個市、縣（區(qū)）的123所縣級及以上助產機構。按照中國出生缺陷監(jiān)測方案要求，各監(jiān)測醫(yī)院填寫“圍產兒季報表”和“出生缺陷兒登記卡”，每季度將數據錄入婦幼衛(wèi)生監(jiān)測信息平臺，并實行縣—市—省逐級審核和年度三級質量控制。為了解葉酸服用與神經管畸形發(fā)生關系，本文利用葉酸項目中安徽省葉酸服用人數和服用依從人數，以及安徽省出生缺陷監(jiān)測項目中的神經管畸形發(fā)生率等現有資料進行分析，探討葉酸服用行為與神經管畸形發(fā)生率的關系。

1 資料和方法

1.1 資料

資料來源于安徽省2009年－2015年葉酸項目統計報表和安徽省出生缺陷監(jiān)測項目中神經管畸形監(jiān)測數據。兩個項目的信息收集人員、方法和質控措施等均不同，但都由各級婦幼健康服務機構專業(yè)人員的審核和質控。

1.2 方法

在安徽省葉酸項目統計報表中提取2009年－2015年各年度葉酸服用人數和服用依從人數。在安徽省出生缺陷監(jiān)測項目的數據庫中，提取2009年－2015年各年度監(jiān)測圍產兒人數和神經管畸形發(fā)生人數，計算神經管畸形發(fā)生率。

1.3 定義

①葉酸服用人數：指在孕前3個月至孕后3個月，每天劑量≥0.4mg，服用時間≥5d的婦女人數。②葉酸服用依從人數：指在孕前3個月到孕后3個月，每天劑量≥0.4mg，每周服用≥5d且服用時間≥1月的婦女人數。③神經管畸形發(fā)生率：監(jiān)測的圍產兒中神經管畸形發(fā)生人數／監(jiān)測的圍產兒人數×10 000。

1.4 統計學方法

提取的數據導入SPSS（20.0）軟件進行統計，采用卡方趨勢檢驗和線性分析。

2 結果

2.1 葉酸服用人群和依從人數情況

2009年－2015年葉酸服用人數和服用依從人數見表1。葉酸服用人數和服用依從人數均逐年上升，農村地區(qū)高于城市地區(qū)。

表1 安徽省各年度葉酸服用和服用依從情況（人）

2.2 神經管畸形發(fā)生率

2009年－2015年安徽省神經管畸形發(fā)生率見表2。神經管畸形發(fā)生率城市地區(qū)呈現波動狀態(tài)（趨勢χ2＝0.17，P＝0.677），農村地區(qū)呈現下降趨勢（趨勢χ2＝26.06，P＜0.001）；全省呈現下降趨勢（趨勢χ2＝15.33，P＜0.001）；城鄉(xiāng)差距越來越小。

表2 安徽省各年度出生缺陷神經管畸形發(fā)生率（1／萬）

2.3 葉酸服用人數和服用依從人數與神經管畸形發(fā)生率的線性關系

將葉酸服用人數和服用依從人數分別與出生缺陷監(jiān)測項目中全省及城鄉(xiāng)地區(qū)神經管畸形發(fā)生率進行線性回歸分析，結果見表3。全省總的葉酸服用依從人數與農村神經管畸形發(fā)生率呈現良好的線性關系（調整R2＝0.92），全省每增加10萬葉酸服用依從人數，農村地區(qū)神經管畸形發(fā)生率降低1.71／萬。農村葉酸服用依從人數與農村神經管畸形發(fā)生率也呈現良好的線性關系（調整R2＝0.94），每增加10萬葉酸服用依從人數，神經管畸形發(fā)生率降低2.36／萬。

表3 安徽省葉酸服用人數（X）與神經管畸形發(fā)生率（Y）的線性分析

3 討論

本文采用生態(tài)流行病學方法，對安徽省葉酸項目的葉酸服用行為和出生缺陷監(jiān)測項目的神經管畸形發(fā)生率進行關聯統計分析，發(fā)現安徽農村地區(qū)葉酸服用依從人數與神經管畸形發(fā)生率呈現明顯的線性關系，葉酸服用人數與神經管畸形發(fā)生率沒有顯著的線性關系。

3.1 農村葉酸服用依從人數與農村神經管畸形發(fā)生率呈現顯著的線性關系

分析發(fā)現，葉酸項目中報告的農村葉酸服用依從人數（X）與出生缺陷監(jiān)測項目中報告的農村神經管畸形發(fā)生率（Y）的關系為 Y＝13.12－2.36X（調整R2＝0.94）。也就是說，農村孕產婦在孕前和孕期規(guī)范服用葉酸的人數每增加10萬，農村圍產兒神經管畸形發(fā)生率就會降低2.36／萬。這種線性關系不僅反映了葉酸預防神經管畸形的作用［4－5］，也反映了葉酸項目在農村預防神經管畸形中發(fā)揮了巨大作用。提示在葉酸項目中，仍然要加大宣傳教育和干預力度，規(guī)范待孕婦女的葉酸服用行為，不斷提高孕產婦葉酸服用依從人數［6－7］，保證葉酸項目發(fā)揮其預防神經管畸形的效果。

3.2 葉酸項目在農村地區(qū)發(fā)揮著顯著效果，是城鄉(xiāng)神經管畸形發(fā)生率差距縮小的主要原因

分析發(fā)現，葉酸項目中報告的總葉酸服用依從人數與出生缺陷監(jiān)測項目中報告的農村神經管畸形發(fā)生率也呈現線性關系（調整R2＝0.92），但與全省神經管畸形發(fā)生率沒有關系。提示全省葉酸服用依從人數與農村神經管畸形發(fā)生率的線性關系是由農村葉酸服用依從人數與農村神經管畸形發(fā)生率的緊密關系造成的。即葉酸項目降低了農村神經管畸形的發(fā)生率，并導致了城鄉(xiāng)發(fā)生率差距的縮小。這與出生缺陷監(jiān)測中發(fā)現的農村神經管畸形發(fā)生率下降以及城鄉(xiāng)差距越來越小相吻合。分析發(fā)現，城市葉酸服用依從人數與城市神經管畸形無線性關聯。由于葉酸項目中報告的城市葉酸依從人數不包括項目未覆蓋的孕產婦，而后者的人數遠遠高于前者。葉酸項目報告的城市服用和依從人數均小于實際人數。提示葉酸項目報告的葉酸服用和依從人數只能代表農村地區(qū)水平，不能代表城市地區(qū)水平。即葉酸項目報告的葉酸服用和服用依從人數遠低于實際情況，尤其是城市地區(qū)。這與項目的目標和任務是吻合的。

3.3 葉酸項目中的服用人數不能很好地預測葉酸預防神經管畸形的效果

分析發(fā)現，無論是農村、城市還是全省，葉酸項目中報告的服用人數與神經管畸形均無線性關系。葉酸項目對服用和服用依從的定義比較寬泛，從服用人數與服用依從人數的差距來看，不少人沒有堅持規(guī)范服用。短期、不規(guī)范服用葉酸對預防神經管畸形或沒有發(fā)揮作用或作用有限。因此，出現服用人數與神經管畸形無線性關系也是合理的。提示要加大宣傳力度，強調規(guī)范服用葉酸的重要性。

3.4 不足之處

第一，本文利用的信息是兩個來源完全不同的項目工作信息，只能反映群體數字之間的關系，無明確的個體之間的因果對應關系。第二，葉酸項目對服用和服用依從的定義比較寬泛，不能很好地反映規(guī)范服用葉酸的水平。第三，本文只探討了葉酸服用行為與神經管畸形發(fā)生率的線性關系。

綜上所述，安徽省葉酸項目報告的農村葉酸服用依從人數與出生缺陷監(jiān)測項目報告的農村神經管畸形發(fā)生率之間呈現線性關系。葉酸項目在農村地區(qū)發(fā)揮著顯著效果，縮小了城鄉(xiāng)神經管畸形發(fā)生率的差距。只有規(guī)范（待）孕婦的葉酸服用行為，提高妊娠期前后的葉酸服用依從人數，才能提高葉酸項目的效果。

［1］ The Centers for Disease Control and Prevention.Recommendations for use of folic acid to reduce number of spina bifida cases and other neural tube defects［J］.JAMA，1993，269（10）：1233，1236－1238.

［2］ 朱軍，王和.增補小劑量葉酸預防神經管缺陷［M］.成都：成都時代出版社，2008：1－11.

［3］ 何源瑩，朱麗萍.出生缺陷的一級預防［J］.中國婦幼保健，2010，25（7）：1009－1011.

［4］ 李竹，Robert J Berry，李松，等.中國婦女妊娠前后單純服用葉酸對神經管畸形的預防效果［J］.中華醫(yī)學雜志，2000，80（5）：493－498.

［5］ 王曉軍，賈新朝，羅毅.新婚婦女增補小劑量葉酸預防神經管畸形［J］.中國生育健康雜志，2005，16（4）：224－224.

［6］ 靳夏平.長治郊區(qū)新生兒神經管畸形與葉酸服用情況分析［J］.基層醫(yī)學論壇，2013，17（32）：4266－4267.

［7］ 達振強，白亞娜，李連升，等.甘肅省農村孕產婦免費增補葉酸干預效果評價［J］.中國公共衛(wèi)生，2011，27（1）：118－119.