孫 琰，景 明，周 哲，葛茸茸，胡 穎

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

熒光造影觀察兔眼外肌止端附近鞏膜深層血供的研究

孫 琰，景 明，周 哲，葛茸茸，胡 穎

目的通過熒光造影了解兔眼鞏膜深層眼動脈肌支血供范圍，為鞏膜花瓣狀成形羥基磷灰石義眼臺植入術(shù)中保留鞏膜瓣的大小提供依據(jù)。方法將10只健康新西蘭白兔眼內(nèi)容物剜除，剪除視神經(jīng)及后極部鞏膜殼，做保留4條直肌的鞏膜瓣，經(jīng)耳緣靜脈行熒光造影，觀察深層鞏膜瓣的熒光素瞬間著染范圍。結(jié)果采用熒光造影的方法觀察到兔鞏膜深層的熒光素瞬間著染的范圍為眼外肌止端附近約4～7 mm范圍內(nèi)。結(jié)論兔眼鞏膜花瓣狀成形羥基磷灰石義眼臺植入術(shù)中應(yīng)保留帶眼外肌止端附近約4～7 mm的小鞏膜瓣以預(yù)防義眼臺外露。

眼動脈肌支;熒光造影;鞏膜;血供;兔

鞏膜花瓣狀成形羥基磷灰石義眼臺(以下簡稱義眼臺)植入術(shù)的手術(shù)方式很多，術(shù)中保留鞏膜瓣的大小一直沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外學(xué)者通過掃描血管造影顯微鏡、掃描電子顯微鏡、X線增強成像三維重建等研究方法對眼動脈鞏膜淺層的血供進行了研究[1-2]，但是鮮見對眼動脈肌支鞏膜深層血供范圍進行觀察的報道。筆者通過兔眼熒光造影，了解兔眼動脈肌支對深層鞏膜的直接血供范圍，為鞏膜花瓣狀成形義眼臺植入術(shù)中保留鞏膜瓣的大小提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 裂隙燈照相及圖像處理系統(tǒng) 重慶康華科技有限公司生產(chǎn)，SLM-3型，自帶圖像分析軟件。

1.1.2 熒光素鈉注射液 廣東白云山明興制藥集團股份有限公司生產(chǎn)，濃度20%，3 ml/支。

1.1.3 實驗動物 健康新西蘭大白兔10只，體質(zhì)量2～2.5 kg，雄性。

1.2 方法

1.2.1 動物模型制作 使用戊巴比妥鈉(30 mg/kg)耳緣靜脈注射，全麻后沿角膜緣環(huán)形剪開球結(jié)膜及球筋膜，暴露4條直肌止端，剪除下斜肌，左眼用斜視鉤勾起直肌，測量4條直肌止端前緣距離角鞏緣的距離及肌肉的寬度。右眼保持眼外肌原位，于角鞏緣環(huán)形剪除角膜，去除眼球內(nèi)容物并徹底清理色素膜，根據(jù)眼外肌寬度，于直肌間向后放射狀剪開鞏膜至近后極部，以4條直肌止點后界為環(huán)，環(huán)形剪開并切除后極部鞏膜殼，形成4塊帶眼外肌的游離鞏膜瓣。

1.2.2 熒光造影 耳緣靜脈推注20%熒光素鈉注射液1.0 ml，20 s后深入肌錐內(nèi)將眼外肌及鞏膜殼整體剪除，后行裂隙燈照相檢查。

1.2.3 裂隙燈照相 在鈷藍光下進行裂隙燈數(shù)碼拍照，觀察鞏膜瓣脈絡(luò)膜面熒光素著染情況，使用自帶圖像處理軟件計算鞏膜瓣熒光素著染范圍，由同一位技師進行操作，以避免人為誤差。

2 結(jié)果

2.1 兔眼外肌解剖位置、寬度及肌止端距角膜緣距離

兔眼有5條眼外肌，分別為上、下、內(nèi)、外直肌及下斜肌，其中上、下直肌及下斜肌肌止端距離角鞏膜緣較近且肌肉較粗，而內(nèi)外直肌距離角鞏膜緣較遠且肌肉較細，下斜肌位于下直肌顳側(cè)1.5～2 mm，斜向鼻下方，剪斷外斜肌并分離其與球壁的粘連過程中發(fā)現(xiàn)肌肉與球壁粘連緊密，鞏膜面滲血明顯，說明有很多微小血管從肌腹深入鞏膜中，肌肉附著處鞏膜壁薄，呈半透明狀，見圖1。其余4條直肌肌腹亦與球壁緊密粘連。兔眼外肌寬度及肌止端距角膜緣距離見表1及圖2。

注：A為下斜??；B為剪斷并分離的下斜肌

表1 兔眼外肌寬度、肌止端前緣距角膜緣距離(mm，x±s，n=10)

注：A為上直?。籅為下直?。籆為內(nèi)直??；D為外直肌

2.2 兔鞏膜瓣脈絡(luò)膜面瞬間熒光素著染范圍

研究顯示，兔耳緣靜脈注射熒光造影后20 s，虹膜血管即開始發(fā)生滲漏[3]，說明此刻睫狀前動脈充分充盈即肌動脈充分充盈，鞏膜肌動脈血供范圍充分充盈，因此取耳緣靜脈注射造影劑后20 s為觀察肌動脈對鞏膜深層瞬間血供的觀察時間節(jié)點。耳緣靜脈推注20%熒光素鈉注射液1.0 ml后，見鞏膜瓣深層著色逐漸變深，推注后20 s，鞏膜瓣已明顯著色，著色較明顯處為眼外肌肌腹附著處，著色范圍與眼外肌的寬度及肌腹與鞏膜接觸范圍相關(guān)。裂隙燈照相觀察兔鞏膜瓣脈絡(luò)膜面瞬間熒光素著染范圍，測量熒光素濃聚區(qū)的寬度及高度，結(jié)果見表2及圖3。

表2 兔鞏膜瓣脈絡(luò)膜面瞬間熒光素著染范圍(mm，x±s，n=10)

注：著染范圍以熒光素著染寬度及高度表示

注：A為兔眼帶直肌鞏膜瓣；B為鞏膜瓣熒光著色；C為藍光激發(fā)后的鞏膜瓣熒光著色范圍

3 討論

鞏膜由瓷白色堅韌而致密的纖維組織構(gòu)成，鞏膜組織中血管很少，幾乎全分布于鞏膜上層，鞏膜實質(zhì)層基本上不含血管，但有幾處例外，即：前部的角鞏膜緣、視乳頭周圍以及直肌附著點的鞏膜。鞏膜的血供來源于：睫狀前動脈和睫狀后短動脈分支。睫狀前動脈來源于眼動脈4條直肌的肌動脈，睫狀前動脈穿直肌后在直肌表面沿肌筋膜下前行，在結(jié)膜與鞏膜間貼鞏膜平行至角膜緣3～5 mm處穿過鞏膜入眼球。睫狀前動脈在鞏膜表面發(fā)出許多側(cè)支相互吻合成網(wǎng)，營養(yǎng)該區(qū)域鞏膜表層，在肌腱抵止處又分出較小的鞏膜上支、鞏膜內(nèi)支、穿通支等小血管。鞏膜上支，前行至角膜緣，組成角膜緣血管網(wǎng)，并發(fā)出小支至前部球結(jié)膜；鞏膜內(nèi)支，穿過鞏膜，終止在輸淋氏管周圍；穿通支垂直穿過鞏膜的脈絡(luò)膜上腔，到達睫狀體，參與組成虹膜大環(huán)。在參與形成虹膜大環(huán)之前，有少數(shù)返回支向鞏膜表層發(fā)出回歸動脈支，沿眼球、鞏膜面后行，與來自睫狀后短動脈的鞏膜表層血管吻合，以營養(yǎng)鞏膜。睫狀后短動脈是睫狀后動脈主干在眼球后部圍繞視神經(jīng)發(fā)出的15～20個分支，在穿入鞏膜前發(fā)出分支，形成上鞏膜動脈血管叢。眼球摘除術(shù)中剪斷視神經(jīng)及后極部鞏膜殼后，鞏膜深層的血供來源于睫狀前動脈的鞏膜內(nèi)支、穿通支(包含返回支)等小血管及直肌附著點處與鞏膜緊貼的眼外肌中的微小動脈分支，只有帶有深層鞏膜血供的鞏膜瓣才是真正意義上的活鞏膜瓣，即帶有全層血供的鞏膜瓣。

鞏膜花瓣狀成形羥基磷灰石義眼臺植入術(shù)是目前應(yīng)用較多的義眼臺植入的手術(shù)方式[4]，以往采用的鞏膜花瓣往往是保留整個鞏膜殼并將其放射狀剪開呈花瓣狀覆蓋在義眼臺表面，但保留過大的鞏膜殼會妨礙義眼臺纖維血管化；由于過大的鞏膜瓣缺血，愈合時間長，反而增加義眼臺外露的風(fēng)險[5]，筆者認為保留較小的血供豐富的帶直肌止端鞏膜瓣可很好解決上述問題[6]，通過將前段鞏膜切成瓣狀覆蓋在義眼臺表面以阻隔義眼臺頂部粗糙面對球結(jié)膜、球筋膜瓣的磨損，而義眼臺中部及后部與眶內(nèi)肌肉和眶內(nèi)血管組織直接接觸，同時由于睫狀前動脈以及眼外肌中的微小動脈分支隨肌肉的附著點直接供養(yǎng)附近的鞏膜，這種鞏膜瓣愈合功能強，一般術(shù)后1個月即基本愈合。義眼臺在眶內(nèi)充分地與肌錐和血管組織結(jié)合，約1個月時間即完全血管化，從而避免了外露的發(fā)生。

本研究通過熒光造影的方法觀察到兔眼肌脈對鞏膜深層的血供較豐富的范圍為眼外肌止端附近約4～7 mm，以肌腹附著處明顯，全層血供區(qū)域的寬度與眼外肌的寬度及肌腹與鞏膜接觸范圍相關(guān)。通過本研究基本提供了義眼臺植入術(shù)中保留鞏膜瓣范圍的實驗依據(jù)：即保留較小的血供豐富的帶直肌止端小鞏膜瓣既減少義眼臺外露，又促進義眼臺的血管化，同時保留眼外肌的小鞏膜殼在縫合后使眼外肌止點接近生理位置，使義眼臺活動度加大，義眼片安裝后活動更加逼真，這一點在臨床工作中已得到證實[6]。

[1] Ninomiya H, Inomata T, Kanemaki N. Microvascular architecture of the rabbit eye: a scanning electron microscopic study of vascular corrosion casts[J]. J Vet Med Sci, 2008, 70(9): 887-892. DOI:10.1292/jvms.70.887.

[2] Zhang L, Qian X, Zhang K, et al. Three-dimensional reconstruction of blood vessels in the rabbit eye by X-ray phase contrast imaging[J]. Bio Med Eng OnLine, 2013, 12(1): 30. DOI:10.1186/1475-925x-12-30.

[3] 李志清，陳有信，周小煦，等. 青紫藍兔虹膜血管的熒光素鈉、吲哚青綠聯(lián)合造影[J]. 中華眼底病雜志, 2012, 28(4):413-414.

[4] 袁軍，李燕先，張嬌，等. HA花瓣狀鞏膜殼內(nèi)植入的臨床研究[J]. 國際眼科雜志, 2012, 12(3): 520-521. DOI:10.3969/j.issn.1672-5123.2012.03.46.

[5] Chu XK, Chan CC. Sympathetic ophthalmia: to the twenty-first century and beyond[J]. Ophthal Inflamm Infect, 2013, 3(1): 49. DOI:10.1186/1869-5760-3-49.

[6] 景明，孫琰，周哲，等. 直肌及其止端處小鞏膜瓣下義眼臺植入術(shù)研究[J]. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志, 2015, 37(4): 255-260. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-1477.2015.04.004.

(本文編輯：莫琳芳)

Research on the blood supply to sclera near the extrocular rectus end area by fluorescence angiography in rabbits

SunYan,JingMing,ZhouZhe,GeRongrong,HuYing

(DepartmentofOphthalmology,No. 411HospitalofCPLA,Shanghai200081,China)

Objective To investigate the blood supply to sclera near the extrocular rectus end area by fluorescence angiography in rabbits, so as to provide evidence for the preservation of the sclera flap size in the implantation of artificial eye.Methods Ten healthy adult New Zealand white rabbits were used for the study and underwent evisceration. After excision of the optic nerve and the posterior sclera, sclerotomy was performed, but the sclera flap with four petals remained intact. Sodium fluorescin was injected into the auricular vein for the observation of staining in the deep sclera flap.Results Instantaneous staining range of scleral fluoresce by fluorescence angiography was within 4 mm to 7 mm near the extraocular rectus muscle end area.Conclusion In the hydroxyapatite orbital implantation, the small autoscleral flap with extraocular rectus muscle should be preserved to prevent the implant from exposure.

Muscular arteries; Fluorescence angiography; Sclera; Blood supply; Rabbit

解放軍第四一一醫(yī)院院內(nèi)基金(2014411YN007)

200081 上海，解放軍第四一一醫(yī)院眼科

景明，電子信箱：jingm.1956@aliyun.com

R772.3

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.01.011

2016-02-02)